一、前言演講人目錄01.前言07.健康教育03.護(hù)理評估05.護(hù)理目標(biāo)與措施02.病例介紹04.護(hù)理診斷06.并發(fā)癥的觀察及護(hù)理08.總結(jié)2025醫(yī)學(xué)急危重癥中暑急救護(hù)理課件01前言前言站在2025年的急診觀察室里，我看著窗外持續(xù)38℃的高溫天氣預(yù)報(bào)，電子屏上滾動著“橙色高溫預(yù)警”的提示。這已是今夏第12例因中暑送醫(yī)的急危重癥患者——3年前，我剛?cè)肼毤痹\科時，這樣的病例一個夏天不過三五例。全球氣候變暖疊加城市化進(jìn)程加快，中暑，這個曾被視為“普通高溫不適”的病癥，正以更兇險(xiǎn)的姿態(tài)沖擊著我們的急救體系。世界衛(wèi)生組織2024年數(shù)據(jù)顯示，我國高溫相關(guān)疾病年發(fā)病率較10年前上升47%，其中重癥中暑（即熱射病）的死亡率仍高達(dá)20%-50%。作為急危重癥護(hù)理的一線工作者，我們深刻意識到：中暑不是“扛一扛就能過去”的小問題，從院前急救到院內(nèi)護(hù)理的每一個環(huán)節(jié)，都可能成為患者生死的轉(zhuǎn)折點(diǎn)。今天，我將結(jié)合近3年參與搶救的28例重癥中暑病例，以一個急診護(hù)士的視角，和大家分享這套“從識別到救治，從護(hù)理到預(yù)防”的全流程經(jīng)驗(yàn)。02病例介紹病例介紹記得今年7月15日那個下午，急診大廳的自動門剛打開，一股混合著汗水與焦糊味的熱浪便涌了進(jìn)來?！搬t(yī)生！我爸暈倒在工地了！”患者兒子背著62歲的王師傅沖進(jìn)來時，老人的工裝褲已被汗水浸透，面色灰白，意識模糊。我們迅速將王師傅轉(zhuǎn)移到搶救室：體溫41.8℃（耳溫槍三次測量均超41℃），心率142次/分，呼吸32次/分，血壓85/50mmHg，皮膚干燥無汗，雙側(cè)瞳孔等大等圓，對光反射遲鈍。工友補(bǔ)充：老人從清晨6點(diǎn)開始搬運(yùn)鋼筋，中午只喝了半瓶礦泉水，下午3點(diǎn)突然說“頭疼得要炸開”，隨后癱倒在地，呼之不應(yīng)。這是典型的“勞力性熱射病”——高溫環(huán)境下高強(qiáng)度體力勞動導(dǎo)致的重癥中暑。我們立即啟動急危重癥中暑救治流程：冰鹽水灌胃、大動脈冰敷、靜脈輸注低溫林格液……40分鐘后，老人的體溫降至39.2℃，但出現(xiàn)了血便；2小時后，凝血功能報(bào)告顯示D-二聚體12.3μg/mL（正常＜0.5），血小板58×10?/L（正常125-350）——他的身體正滑向多器官功能障礙的深淵。病例介紹這個病例像一面鏡子，照見了重癥中暑的“三重危機(jī)”：超高熱對細(xì)胞的直接損傷、全身炎癥反應(yīng)的爆發(fā)，以及多器官功能的連鎖衰竭。而我們的護(hù)理工作，正是要在這“三重危機(jī)”中為患者筑起一道“生命防線”。03護(hù)理評估護(hù)理評估面對中暑患者，護(hù)理評估必須“快、準(zhǔn)、全”。以王師傅為例，我們的評估分為三個層面：病史與環(huán)境暴露評估這是判斷中暑類型（勞力性/非勞力性）的關(guān)鍵。我們會追問：患者發(fā)病前24小時的活動（如戶外作業(yè)、運(yùn)動、密閉空間停留）、飲水量、是否有防暑措施（如遮陽帽、清涼油）、既往病史（尤其是心臟病、糖尿病、精神疾病，這些患者對高溫更敏感）。王師傅的情況很明確：連續(xù)4小時戶外重體力勞動+脫水，屬于典型勞力性熱射病高危人群。身體狀態(tài)的動態(tài)評估生命體征：核心體溫（肛溫或耳溫，需反復(fù)測量）、心率（＞130次/分提示病情危重）、呼吸（急促可能是早期ARDS的信號）、血壓（低血壓提示循環(huán)衰竭）。王師傅入院時體溫41.8℃，已達(dá)“超高熱”閾值（＞40℃）。意識狀態(tài)：用GCS評分（王師傅入院時GCS8分，屬于中度昏迷），觀察是否有抽搐、瞳孔異常。皮膚與汗液：重癥中暑患者早期可能大汗，但進(jìn)入熱射病階段后，因汗腺衰竭會出現(xiàn)“無汗”（王師傅皮膚干燥，符合這一特征）。尿量：留置導(dǎo)尿監(jiān)測每小時尿量（＜0.5mL/kg/h提示腎損傷），王師傅入院前2小時僅排尿30mL，提示急性腎損傷風(fēng)險(xiǎn)。輔助檢查的快速解讀0504020301血常規(guī)：白細(xì)胞、血小板（王師傅血小板下降提示DIC可能）；血生化：肌酸激酶（CK＞5000U/L提示橫紋肌溶解）、肝酶（ALT/AST升高提示肝損傷）、電解質(zhì)（高鉀/低鉀均可能誘發(fā)心律失常）；凝血功能：D-二聚體、PT/APTT（王師傅的D-二聚體顯著升高，是DIC的預(yù)警）；動脈血?dú)猓喝樗幔ǎ?mmol/L提示組織缺氧）、pH值（酸中毒會加重器官損傷）。這些評估不是一次性的，而是貫穿整個救治過程。比如王師傅在降溫后2小時出現(xiàn)血便，我們立即復(fù)查了便潛血和凝血功能，才得以早期發(fā)現(xiàn)DIC跡象。04護(hù)理診斷護(hù)理診斷基于評估結(jié)果，我們?yōu)橹匕Y中暑患者總結(jié)了5大核心護(hù)理診斷，王師傅的案例中幾乎全部涉及：1.體溫過高（與體溫調(diào)節(jié)中樞功能障礙、產(chǎn)熱增加有關(guān)）核心體溫＞40℃是熱射病的診斷標(biāo)準(zhǔn)，持續(xù)高熱會導(dǎo)致蛋白質(zhì)變性、細(xì)胞凋亡，42℃以上持續(xù)2小時即可造成不可逆腦損傷。2.體液不足（與大量出汗、攝入不足、血管擴(kuò)張導(dǎo)致的有效循環(huán)血量減少有關(guān)）中暑患者平均失水量可達(dá)體重的5%-10%，王師傅入院時體重65kg，估算失液量約3-6L，表現(xiàn)為低血壓、尿少、皮膚彈性差。3.潛在并發(fā)癥：多器官功能障礙（MODS）（與全身炎癥反應(yīng)、微循環(huán)障礙有關(guān)）包括急性腎損傷（AKI）、急性呼吸窘迫綜合征（ARDS）、彌散性血管內(nèi)凝血（DIC）、肝衰竭等，王師傅后續(xù)出現(xiàn)的凝血異常正是DIC的早期表現(xiàn)。意識障礙（與腦缺氧、腦水腫有關(guān)）GCS評分降低不僅影響患者自我保護(hù)能力，還可能導(dǎo)致誤吸、墜床等風(fēng)險(xiǎn)。焦慮/恐懼（與病情危重、環(huán)境陌生有關(guān)）患者家屬在搶救室門口的顫抖、反復(fù)詢問“能不能救過來”，都是需要關(guān)注的心理問題。05護(hù)理目標(biāo)與措施護(hù)理目標(biāo)與措施針對上述診斷，我們的護(hù)理目標(biāo)很明確：2小時內(nèi)將核心體溫降至39℃以下，6小時內(nèi)糾正脫水，72小時內(nèi)預(yù)防MODS發(fā)生，同時緩解患者及家屬的焦慮。具體措施需分階段實(shí)施：階段一：快速降溫（0-2小時）——“與時間賽跑”降溫速度直接決定預(yù)后！美國急診醫(yī)師協(xié)會指南強(qiáng)調(diào)：“熱射病患者每延遲降溫30分鐘，死亡率增加10%?！蔽覀兊牟僮靼ǎ何锢斫禍兀罕胖糜陬i部、腋窩、腹股溝（大動脈走行處），每10分鐘更換位置防凍傷；冰鹽水（4℃）灌胃/直腸灌注（王師傅用了500mL冰鹽水灌腸，15分鐘后肛溫下降1.2℃）；如果條件允許，使用降溫毯或血管內(nèi)降溫導(dǎo)管（2025年新型設(shè)備，通過中心靜脈輸注4℃液體，降溫速度更快）。藥物降溫：物理降溫為主，藥物為輔。可靜脈注射丙泊酚（抑制產(chǎn)熱）或肌注氯丙嗪（擴(kuò)張血管、降低代謝），但需監(jiān)測血壓（王師傅用了5mg氯丙嗪，血壓從85/50升至95/60mmHg）。階段一：快速降溫（0-2小時）——“與時間賽跑”監(jiān)測體溫：每5分鐘測量肛溫一次，目標(biāo)是每15分鐘降1℃，避免降溫過快導(dǎo)致低體溫（＜35℃）。階段二：容量復(fù)蘇（0-6小時）——“精準(zhǔn)補(bǔ)液”脫水不是簡單的“多喝水”，需根據(jù)血壓、CVP（中心靜脈壓）、尿量調(diào)整。王師傅入院時CVP4cmH?O（正常8-12），尿量＜0.5mL/kg/h，我們選擇了乳酸林格液（更接近細(xì)胞外液成分），前1小時輸注1000mL，之后根據(jù)血壓調(diào)整速度（目標(biāo)CVP8-12，尿量＞0.5mL/kg/h）。需注意：心衰或腎衰患者需限制補(bǔ)液速度，避免肺水腫。階段三：器官保護(hù)（2-72小時）——“未病先防”階段一：快速降溫（0-2小時）——“與時間賽跑”腦保護(hù)：頭部冰帽（維持腦溫32-34℃），抬高床頭15-30，觀察瞳孔、意識變化（王師傅GCS評分從8分逐漸升至12分，提示腦功能恢復(fù)）；腎保護(hù)：維持尿量＞0.5mL/kg/h，必要時使用小劑量多巴胺（2-5μg/kg/min）擴(kuò)張腎血管；凝血功能監(jiān)測：每4小時查D-二聚體、血小板，王師傅在出現(xiàn)血便后立即輸注冷沉淀和血小板，避免了消化道大出血；呼吸支持：低氧血癥（SpO?＜90%）時盡早氣管插管，使用PEEP（呼氣末正壓）預(yù)防ARDS。階段四：心理護(hù)理——“給家屬一顆‘定心丸’”階段一：快速降溫（0-2小時）——“與時間賽跑”搶救室的儀器聲、醫(yī)護(hù)的快步走動，都會加劇家屬的恐慌。我們會每15分鐘告知一次進(jìn)展：“王師傅的體溫降了1℃”“血壓穩(wěn)定了”，并解釋“現(xiàn)在用冰袋是為了保護(hù)大腦”。王師傅的兒子后來告訴我：“你們每次出來說句話，我就覺得還有希望。”06并發(fā)癥的觀察及護(hù)理并發(fā)癥的觀察及護(hù)理重癥中暑的并發(fā)癥就像“多米諾骨牌”，一個器官衰竭可能引發(fā)連鎖反應(yīng)。我們總結(jié)了最常見的4類并發(fā)癥及護(hù)理要點(diǎn)：彌散性血管內(nèi)凝血（DIC）觀察：皮膚瘀斑、注射部位滲血、血便/黑便、血尿；護(hù)理：避免反復(fù)穿刺（用留置針），監(jiān)測凝血功能（PT/APTT、纖維蛋白原），遵醫(yī)囑輸注血漿、血小板；王師傅因早期發(fā)現(xiàn)DIC跡象，及時干預(yù)后未出現(xiàn)顱內(nèi)出血等嚴(yán)重后果。急性腎損傷（AKI）觀察：尿量＜0.5mL/kg/h，血肌酐＞基線值1.5倍；護(hù)理：記錄24小時出入量，限制高鉀食物（如香蕉、橘子），必要時行CRRT（連續(xù)性腎臟替代治療）。急性呼吸窘迫綜合征（ARDS）觀察：呼吸頻率＞30次/分，SpO?＜90%（吸氧后），胸片示“白肺”；護(hù)理：保持氣道通暢（及時吸痰），使用肺保護(hù)性通氣（潮氣量6-8mL/kg），抬高床頭30防誤吸。腦水腫與顱內(nèi)高壓觀察：頭痛加重、嘔吐（噴射性）、瞳孔不等大、GCS評分下降；01護(hù)理：頭部制動，使用20%甘露醇（0.5-1g/kg）脫水，維持PaCO?30-35mmHg（過度通氣可降低顱內(nèi)壓）。02這些并發(fā)癥的觀察需要“眼觀六路”：比如給王師傅擦身時，我發(fā)現(xiàn)他的背部出現(xiàn)了片狀瘀斑，立即報(bào)告醫(yī)生，才得以早期處理DIC。0307健康教育健康教育在右側(cè)編輯區(qū)輸入內(nèi)容中暑的“主戰(zhàn)場”在院前，健康教育是最有效的“預(yù)防疫苗”。我們針對不同人群制定了分層宣教：11.高溫作業(yè)者（建筑工人、交警、快遞員等）“三個20分鐘”：每工作20分鐘休息20分鐘，喝200mL淡鹽水（0.9%鹽水或運(yùn)動飲料）；“裝備檢查”：必須佩戴遮陽帽、穿淺色透氣衣物，隨身攜帶清涼油、十滴水；“信號識別”：頭暈、惡心、乏力是中暑前兆，立即停止工作，到陰涼處休息，不可“硬撐”。2易感人群（老年人、兒童、慢性病患者）“同伴監(jiān)護(hù)”：獨(dú)居老人需每日由家屬或社區(qū)工作人員聯(lián)系，觀察精神狀態(tài)。03“飲水計(jì)劃”：即使不渴也要每小時喝100mL水，避免飲用含酒精或咖啡因的飲料（會加速脫水）；02“室溫管理”：室內(nèi)溫度保持在26-28℃，避免空調(diào)直吹，每日通風(fēng)2次（上午10點(diǎn)前、下午4點(diǎn)后）；01普通市民“時間規(guī)避”：上午10點(diǎn)-下午4點(diǎn)避免戶外活動，如需外出，隨身攜帶便攜小風(fēng)扇、濕毛巾；“飲食調(diào)整”：多吃西瓜、黃瓜等含水分高的食物，避免高脂、辛辣飲食（增加代謝產(chǎn)熱）；“急救技能”：發(fā)現(xiàn)他人中暑，立即轉(zhuǎn)移至陰涼處，解開衣領(lǐng)，用濕毛巾擦拭全身，撥打120時強(qiáng)調(diào)“可能是熱射病”（讓急救人員提前準(zhǔn)備冰袋）。今年夏天，我們科室聯(lián)合社區(qū)開展了12場“中暑預(yù)防”講座，覆蓋3000余人次。上周在社區(qū)隨訪時，一位曾參與講座的阿姨自豪地說：“我老伴兒上周說頭暈，我馬上給他擦身子、喝鹽水，沒等送醫(yī)院就緩過來了！”這讓我更堅(jiān)信：健康教育是比搶救更有溫度的“護(hù)理”。08總結(jié)總結(jié)從王師傅的搶救到今天的分享，我深刻體會到：重癥中暑的護(hù)理，是一場“與高溫的戰(zhàn)爭”，更是一次“對生命的敬畏”