一、前言演講人前言壹病例介紹貳護(hù)理評(píng)估叁護(hù)理診斷肆護(hù)理目標(biāo)與措施伍并發(fā)癥的觀察及護(hù)理陸目錄健康教育：從“醫(yī)院”到“家庭”的延續(xù)柒總結(jié)捌2025醫(yī)學(xué)急危重癥重癥肺動(dòng)脈高壓護(hù)理課件01前言前言站在監(jiān)護(hù)室的玻璃窗前，看著王大姐因缺氧而發(fā)紫的唇周，聽著她每一次呼吸都像拉風(fēng)箱般費(fèi)力，我總在想：肺動(dòng)脈高壓（PAH）這個(gè)被稱為“心血管系統(tǒng)癌癥”的疾病，究竟有多“重”？數(shù)據(jù)不會(huì)說謊——據(jù)2023年《中國肺高血壓診斷和治療指南》統(tǒng)計(jì)，我國特發(fā)性肺動(dòng)脈高壓（IPAH）患者5年生存率僅約62%，而合并右心衰竭的重癥患者，1年死亡率高達(dá)30%。作為急危重癥護(hù)理團(tuán)隊(duì)的一員，我深刻體會(huì)到：重癥肺動(dòng)脈高壓的救治，是一場(chǎng)與時(shí)間、與生命的“拉鋸戰(zhàn)”。這里的“重”，不僅是血流動(dòng)力學(xué)的“高壓”（平均肺動(dòng)脈壓≥25mmHg，甚至高達(dá)70-80mmHg），更是多器官功能受累的“復(fù)雜”——從右心衰竭到肝淤血，從低氧血癥到電解質(zhì)紊亂，每一個(gè)環(huán)節(jié)都可能成為壓垮患者的“最后一根稻草”。而護(hù)理，正是串聯(lián)起這些環(huán)節(jié)的“生命線”：我們既要精準(zhǔn)監(jiān)測(cè)每1mmHg的血壓波動(dòng)，又要感知患者每一次焦慮的嘆息；既要掌握靶向藥物的細(xì)微劑量調(diào)整，更要教會(huì)患者在出院后如何“與病共存”。前言今天，我將以近期參與護(hù)理的一例重癥PAH患者為例，和大家分享急危重癥環(huán)境下，重癥肺動(dòng)脈高壓的全流程護(hù)理經(jīng)驗(yàn)。02病例介紹病例介紹記得那是個(gè)暴雨夜，120的鳴笛聲劃破了監(jiān)護(hù)室的寧靜。推床被快速推進(jìn)來的是45歲的張女士，主訴“活動(dòng)后氣促加重伴雙下肢水腫1月，夜間不能平臥3天”。家屬說她2年前確診“特發(fā)性肺動(dòng)脈高壓”，一直口服波生坦治療，但近1個(gè)月自行減量，“覺得藥貴，想省著點(diǎn)用”。查體時(shí)，她半臥位，呼吸頻率32次/分，指脈氧85%（未吸氧），口唇發(fā)紺明顯；頸靜脈怒張，肝頸靜脈回流征陽性；雙肺底可聞及細(xì)濕啰音，心界向左擴(kuò)大，P2亢進(jìn)伴分裂；雙下肢凹陷性水腫至膝關(guān)節(jié)，皮膚發(fā)亮。急查BNP（腦鈉肽）3200pg/ml（正常＜100），血?dú)夥治觯簆H7.35，PaO?58mmHg，PaCO?38mmHg；心臟超聲提示右房右室擴(kuò)大，估測(cè)肺動(dòng)脈收縮壓（sPAP）78mmHg；右心導(dǎo)管檢查確診：平均肺動(dòng)脈壓（mPAP）42mmHg，肺血管阻力（PVR）12Wood單位（正常＜3），符合“重癥肺動(dòng)脈高壓（WHO功能分級(jí)Ⅳ級(jí)）”診斷。病例介紹入院后，我們立即予高流量鼻導(dǎo)管吸氧（15L/min，F(xiàn)iO?60%），予序貫使用西地那非（PDE-5抑制劑）聯(lián)合馬昔騰坦（內(nèi)皮素受體拮抗劑）靶向治療，同時(shí)予呋塞米20mg靜脈注射利尿、螺內(nèi)酯20mg口服保鉀，并監(jiān)測(cè)中心靜脈壓（CVP）指導(dǎo)補(bǔ)液。72小時(shí)后，她的指脈氧穩(wěn)定在92%，尿量從入院時(shí)的800ml/日增至1500ml/日，雙下肢水腫消退至踝關(guān)節(jié)，但仍需持續(xù)吸氧，且輕微活動(dòng)（如坐起）即感氣促。這個(gè)病例，幾乎濃縮了重癥PAH患者的典型特征：治療依從性差導(dǎo)致病情進(jìn)展、右心衰竭失代償、多器官受累（肺、心、腎）、心理與生理的雙重煎熬。而這，也正是我們護(hù)理的核心挑戰(zhàn)。03護(hù)理評(píng)估護(hù)理評(píng)估面對(duì)張女士這樣的重癥患者，護(hù)理評(píng)估必須“多維度、動(dòng)態(tài)化”。我習(xí)慣用“4+1”框架：即生理、心理、社會(huì)、治療依從性，加上“潛在風(fēng)險(xiǎn)預(yù)警”。生理評(píng)估：從“點(diǎn)”到“面”的精細(xì)捕捉呼吸功能：重點(diǎn)關(guān)注氧合狀態(tài)（指脈氧、血?dú)夥治觯?、呼吸頻率與節(jié)律（張女士入院時(shí)32次/分，淺快呼吸提示呼吸肌疲勞）、肺部聽診（濕啰音提示肺淤血）。循環(huán)功能：右心衰竭的“金指標(biāo)”是CVP（張女士入院時(shí)CVP16cmH?O，提示容量超負(fù)荷），結(jié)合頸靜脈怒張、肝大、下肢水腫程度，動(dòng)態(tài)評(píng)估容量狀態(tài)；同時(shí)監(jiān)測(cè)心率（她入院時(shí)心率110次/分，提示代償性心動(dòng)過速）、血壓（收縮壓95mmHg，脈壓差小，提示心輸出量降低）。器官灌注：尿量（＜0.5ml/kg/h提示腎灌注不足，張女士入院首日尿量僅800ml，體重較前增加3kg）、意識(shí)狀態(tài)（她曾因低氧出現(xiàn)短暫煩躁，提示腦灌注不足）、皮膚溫度（四肢濕冷，提示外周循環(huán)差）。心理與社會(huì)評(píng)估：被忽視的“隱形負(fù)擔(dān)”張女士是家庭主婦，丈夫打零工，兒子在讀大學(xué)，經(jīng)濟(jì)壓力大是她自行減藥的主因。入院后，她反復(fù)說“治不起”“拖累家人”，夜間常失眠，甚至拒絕護(hù)士夜間查房（怕“浪費(fèi)資源”）。焦慮自評(píng)量表（GAD-7）評(píng)分12分（中度焦慮），抑郁量表（PHQ-9）評(píng)分9分（輕度抑郁）。治療依從性評(píng)估：過去行為的“鏡子”通過與家屬溝通、查閱既往就診記錄，發(fā)現(xiàn)她近半年僅復(fù)查過1次心臟超聲，未規(guī)律監(jiān)測(cè)BNP；對(duì)靶向藥物的作用（“只知道降血壓”）、副作用（“吃了臉發(fā)紅，以為是正常的”）認(rèn)知模糊；對(duì)“限鹽限水”的要求僅“偶爾控制”。潛在風(fēng)險(xiǎn)預(yù)警：未雨綢繆的關(guān)鍵重癥PAH患者的“定時(shí)炸彈”包括：急性右心衰竭（CVP持續(xù)＞12cmH?O、尿量＜500ml/日）、肺血栓栓塞（突然胸痛、咯血、氧合驟降）、心律失常（尤其是室性早搏，右心室擴(kuò)大易致電重構(gòu)）、藥物副作用（如波生坦的肝毒性、西地那非的頭痛）。04護(hù)理診斷護(hù)理診斷基于評(píng)估，我們?yōu)閺埮恐贫?項(xiàng)核心護(hù)理診斷，每項(xiàng)都緊扣“急危重癥”與“PAH特異性”：01活動(dòng)無耐力與心輸出量減少、組織缺氧有關(guān)（依據(jù)：輕微活動(dòng)即氣促，日常生活需協(xié)助）03潛在并發(fā)癥：急性右心衰竭、肺血栓栓塞、心律失常與肺動(dòng)脈高壓進(jìn)展、血流動(dòng)力學(xué)紊亂有關(guān)05氣體交換受損與肺血管重構(gòu)、右心衰竭致肺淤血有關(guān)（依據(jù)：PaO?58mmHg，指脈氧85%，活動(dòng)后氣促加重）02體液過多與右心衰竭致體循環(huán)淤血、鈉水潴留有關(guān)（依據(jù)：雙下肢水腫至膝關(guān)節(jié)，CVP16cmH?O，尿量減少）04焦慮/抑郁與疾病反復(fù)、經(jīng)濟(jì)壓力、預(yù)后不確定有關(guān)（依據(jù)：GAD-7評(píng)分12分，反復(fù)提及“治不起”）0605護(hù)理目標(biāo)與措施護(hù)理目標(biāo)與措施護(hù)理目標(biāo)的制定必須“可量化、有時(shí)限”。以張女士為例，我們?cè)O(shè)定了“72小時(shí)短期目標(biāo)”與“7天長期目標(biāo)”，并圍繞診斷展開精準(zhǔn)干預(yù)。氣體交換受損：從“氧療”到“呼吸管理”的全程干預(yù)目標(biāo)：72小時(shí)內(nèi)PaO?≥60mmHg，指脈氧≥90%（靜息），呼吸頻率≤24次/分。措施：氧療管理：初始予高流量鼻導(dǎo)管（HFNC），參數(shù)設(shè)置：流量40L/min，F(xiàn)iO?60%（根據(jù)指脈氧調(diào)整），監(jiān)測(cè)氧療后30分鐘血?dú)猓?4小時(shí)后，若氧合穩(wěn)定（PaO?＞60mmHg），過渡至普通鼻導(dǎo)管（2-4L/min），避免高濃度氧抑制呼吸驅(qū)動(dòng)。體位干預(yù)：保持半臥位（床頭抬高30-45），利用重力減少回心血量，減輕肺淤血；指導(dǎo)腹式呼吸訓(xùn)練（吸氣時(shí)鼓腹，呼氣時(shí)縮唇，6-8次/分），每日3次，每次10分鐘，改善呼吸效率。氣體交換受損：從“氧療”到“呼吸管理”的全程干預(yù)肺部物理治療：每2小時(shí)翻身拍背，鼓勵(lì)有效咳嗽（深吸氣后屏氣3秒，用力咳出）；痰液黏稠者予霧化吸入（生理鹽水2ml+乙酰半胱氨酸300mg），每日2次?；顒?dòng)無耐力：“漸進(jìn)式”康復(fù)的科學(xué)設(shè)計(jì)目標(biāo)：7天內(nèi)可獨(dú)立完成床邊坐起（5分鐘/次，2次/日），無氣促加重（指脈氧≥90%）。措施：活動(dòng)分級(jí)：-Ⅰ級(jí)（0-3天）：床上被動(dòng)運(yùn)動(dòng)（護(hù)士協(xié)助雙下肢屈伸，5分鐘/次，3次/日），預(yù)防深靜脈血栓；-Ⅱ級(jí)（4-5天）：床上主動(dòng)運(yùn)動(dòng)（自行踝泵運(yùn)動(dòng)，10次/組，3組/日），搖高床頭至30，每日2次，每次10分鐘；-Ⅲ級(jí)（6-7天）：床邊坐起（家屬協(xié)助），從2分鐘/次逐漸增加至5分鐘/次，監(jiān)測(cè)心率（不超過靜息心率20次/分）、指脈氧（不低于90%）?；顒?dòng)無耐力：“漸進(jìn)式”康復(fù)的科學(xué)設(shè)計(jì)能量管理：指導(dǎo)“三短一慢”原則——短時(shí)間活動(dòng)（5-10分鐘）、短距離移動(dòng)（從床旁到衛(wèi)生間）、短時(shí)間說話（避免連續(xù)交談），動(dòng)作緩慢（起床時(shí)遵循“三部曲”：平躺→坐起→站立，每步停留30秒）。體液過多：“出入量-體重-體征”的三角監(jiān)測(cè)目標(biāo)：72小時(shí)內(nèi)尿量≥1500ml/日，體重下降1-2kg，雙下肢水腫消退至小腿中段，CVP≤12cmH?O。措施：嚴(yán)格記錄24小時(shí)出入量：使用量杯精確測(cè)量尿量（每小時(shí)記錄），注意隱性失水（呼吸、出汗約800ml/日）；入量控制在“前一日尿量+500ml”（張女士入院首日尿量800ml，次日入量限1300ml）。限鹽限水：每日鈉鹽＜2g（避免醬油、腌制品），水分＜1500ml（包括湯、粥、水果）；用帶刻度的水杯提醒，家屬參與監(jiān)督。利尿劑護(hù)理：呋塞米靜脈注射后30分鐘監(jiān)測(cè)尿量，注意低鉀（張女士用藥第2天血鉀3.2mmol/L，予口服氯化鉀緩釋片1gtid）；螺內(nèi)酯與呋塞米聯(lián)用（比例1:1），避免電解質(zhì)紊亂。體液過多：“出入量-體重-體征”的三角監(jiān)測(cè)體位與皮膚護(hù)理：雙下肢抬高30（高于心臟水平），每日測(cè)量腿圍（髕骨下10cm處），記錄水腫程度；使用減壓床墊，避免皮膚壓瘡（張女士小腿皮膚發(fā)亮，予賽膚潤涂抹預(yù)防）。潛在并發(fā)癥：“早識(shí)別-快干預(yù)”的預(yù)警體系急性右心衰竭：重點(diǎn)觀察CVP（＞12cmH?O）、尿量（＜0.5ml/kg/h）、頸靜脈怒張程度（坐位時(shí)頸靜脈充盈超過鎖骨上緣2cm）。若出現(xiàn)煩躁、心率＞130次/分、血壓下降（收縮壓＜90mmHg），立即通知醫(yī)生，予去甲腎上腺素維持血壓，限制補(bǔ)液速度（＜50ml/h）。肺血栓栓塞：監(jiān)測(cè)D-二聚體（張女士入院時(shí)D-二聚體1.2μg/ml，動(dòng)態(tài)升高提示血栓風(fēng)險(xiǎn)），觀察胸痛（突發(fā)銳痛）、咯血（痰中帶血）、氧合驟降（指脈氧＜85%）。一旦懷疑，立即制動(dòng)，予低分子肝素抗凝。心律失常：持續(xù)心電監(jiān)護(hù)，重點(diǎn)關(guān)注室性早搏（＞5次/分）、房顫（心律絕對(duì)不齊）。張女士曾出現(xiàn)偶發(fā)室早（2次/分），予美托洛爾25mgbid（從小劑量開始，監(jiān)測(cè)心率≥60次/分）。焦慮/抑郁：“共情+賦能”的心理支持目標(biāo)：7天內(nèi)GAD-7評(píng)分≤7分，主動(dòng)參與治療決策（如同意規(guī)律復(fù)查）。措施：共情溝通：利用“3分鐘傾聽法”——每天晨間護(hù)理時(shí)，留出3分鐘聽她傾訴（“我知道您擔(dān)心費(fèi)用，也怕拖累家人”），不急于反駁或說教；用“開放式提問”引導(dǎo)表達(dá)（“您覺得最近最難受的是什么？”）。信息賦能：制作“PAH小手冊(cè)”，用圖文結(jié)合解釋靶向藥物的作用（“波生坦就像給肺血管‘松綁’，讓血流更順暢”）、復(fù)查的重要性（“超聲就像給心臟‘拍照’，能早發(fā)現(xiàn)問題”）；邀請(qǐng)康復(fù)患者視頻分享（“李阿姨堅(jiān)持用藥3年，現(xiàn)在能自己買菜了”）。家庭支持：組織家屬教育會(huì)（每周1次），教會(huì)丈夫計(jì)算出入量、觀察水腫變化，鼓勵(lì)兒子周末陪伴（張女士兒子來院時(shí)，她明顯話多了，夜間睡眠也改善了）。06并發(fā)癥的觀察及護(hù)理并發(fā)癥的觀察及護(hù)理在張女士的護(hù)理中，我們遇到了2次“險(xiǎn)情”，也驗(yàn)證了并發(fā)癥護(hù)理的關(guān)鍵——“細(xì)節(jié)決定生死”。案例1：急性右心衰竭先兆入院第3天凌晨2點(diǎn)，張女士訴“胸口發(fā)悶，像壓了塊石頭”，我發(fā)現(xiàn)她呼吸頻率升至28次/分，心率125次/分，CVP從12cmH?O升至15cmH?O，尿量僅30ml/h（前2小時(shí)）。立即通知醫(yī)生，予毛花苷丙0.2mg緩慢靜推（增強(qiáng)心肌收縮力），呋塞米40mg靜注（加強(qiáng)利尿），同時(shí)將床頭抬高至45，限制補(bǔ)液速度（從80ml/h調(diào)至50ml/h）。30分鐘后，她的尿量增至60ml/h，CVP降至13cmH?O，癥狀緩解。關(guān)鍵護(hù)理點(diǎn)：夜間是右心衰竭的“高發(fā)期”（平臥位回心血量增加），需加強(qiáng)22:00-6:00的巡視，重點(diǎn)監(jiān)測(cè)CVP、尿量、呼吸頻率的“夜間三指標(biāo)”。案例2：藥物副作用應(yīng)對(duì)入院第5天，張女士說“頭痛得像要裂開”，測(cè)血壓100/60mmHg（基礎(chǔ)血壓95/60mmHg），考慮為西地那非的擴(kuò)血管副作用。我們予冰敷前額（每次15分鐘），指導(dǎo)緩慢改變體位（避免突然站起），同時(shí)聯(lián)系醫(yī)生調(diào)整劑量（從50mgtid減至25mgtid）。2小時(shí)后，頭痛緩解，未再復(fù)發(fā)。關(guān)鍵護(hù)理點(diǎn)：靶向藥物需“個(gè)體化調(diào)整”，護(hù)士要熟悉常見副作用（如內(nèi)皮素受體拮抗劑的肝酶升高、PDE-5抑制劑的頭痛），并教會(huì)患者識(shí)別（“如果眼白變黃、尿色變深，要馬上說”）。07健康教育：從“醫(yī)院”到“家庭”的延續(xù)健康教育：從“醫(yī)院”到“家庭”的延續(xù)出院前1天，張女士拉著我的手說：“以前總覺得這病治不好，現(xiàn)在才知道，好好護(hù)理能活得有質(zhì)量。”這讓我更堅(jiān)信：健康教育不是“填鴨式”說教，而是“手把手”教會(huì)患者“自我管理”。疾病知識(shí)：破除誤區(qū)強(qiáng)調(diào)“PAH是慢性病，不是絕癥”：用數(shù)據(jù)說明規(guī)范治療可使5年生存率提升至70%以上；解釋“為什么不能自行減藥”：靶向藥物需長期維持，突然停藥會(huì)導(dǎo)致肺血管阻力反跳性升高，甚至危及生命；教會(huì)“自我監(jiān)測(cè)三要素”：每日晨起空腹體重（體重增加＞1kg/日提示水鈉潴留）、靜息心率（＞90次/分提示心衰加重）、指脈氧（靜息＜90%需及時(shí)就診）。用藥指導(dǎo)：“五要五不要”要：按時(shí)服藥（設(shè)手機(jī)鬧鐘提醒）、定期復(fù)查肝腎功能（波生坦需每月查ALT）、記錄藥物反應(yīng)（如頭痛、面部潮紅）；不要：自行調(diào)整劑量、服用西地那非期間飲酒（加重低血壓風(fēng)險(xiǎn)）、合用葡萄柚汁（影響藥物代謝）。生活方式：“低強(qiáng)度，高規(guī)律”運(yùn)動(dòng)：推薦散步（每日2次，每次10分鐘，以不感氣促為度）、太極拳（緩慢動(dòng)作），避免劇烈運(yùn)動(dòng)（如跑步、爬樓梯）；01飲食：