2025醫(yī)學(xué)急危重癥重癥肺炎護(hù)理課件演講人目錄01.前言07.健康教育03.護(hù)理評估05.護(hù)理目標(biāo)與措施02.病例介紹04.護(hù)理診斷06.并發(fā)癥的觀察及護(hù)理08.總結(jié)01前言前言站在監(jiān)護(hù)室的玻璃窗前，看著2床的王阿姨正戴著高流量鼻導(dǎo)管吸氧，指脈氧從入院時的82%慢慢升到95%，我總想起去年冬天那個急診夜班——凌晨3點(diǎn)，120送來一位76歲的老爺爺，高熱39.8℃，呼吸頻率38次/分，嘴唇發(fā)紺得像抹了層藍(lán)紫色的染料。他女兒哭著說：“大夫，我爸就是普通感冒，怎么突然成這樣了？”后來我們才知道，老人有糖尿病史，平時總說“不就血糖高點(diǎn)兒”，藥也不按時吃。這讓我更深刻地意識到：重癥肺炎從來不是“突然”發(fā)生的，它是基礎(chǔ)疾病、免疫力下降、病原體侵襲共同作用的結(jié)果，而護(hù)理，正是這場“生命保衛(wèi)戰(zhàn)”中最前沿的“排雷兵”。2025年的今天，隨著人口老齡化加劇、耐藥菌增多、免疫抑制人群擴(kuò)大，重癥肺炎的發(fā)病率仍在攀升。根據(jù)《中國急危重癥肺炎診療共識（2024）》，其院內(nèi)死亡率高達(dá)30%-50%，而規(guī)范的護(hù)理干預(yù)能將這一數(shù)字降低15%-20%。作為重癥醫(yī)學(xué)科的護(hù)士，我們不僅要掌握氣道管理、感染控制等“硬技能”，更要讀懂患者的每一次淺快呼吸、每一滴焦慮的汗水——因?yàn)樵谏罆r速里，細(xì)節(jié)往往決定成敗。02病例介紹病例介紹讓我們從一個真實(shí)案例切入。2024年11月，我參與護(hù)理了68歲的李叔。他因“發(fā)熱伴咳嗽5天，加重伴呼吸困難1天”入院。既往有慢性阻塞性肺疾?。–OPD）史10年，長期吸煙（40年，20支/日），近3年未規(guī)律使用吸入劑；糖尿病史8年，空腹血糖常波動在8-10mmol/L。入院時情況：體溫39.2℃，脈搏128次/分，呼吸36次/分（三凹征陽性），血壓88/52mmHg（去甲腎上腺素維持中），指脈氧（未吸氧）79%?；颊叱始毙圆∪?，意識模糊，間斷煩躁，能簡單對答但語句不連貫；雙肺可聞及廣泛濕啰音及哮鳴音；口唇、甲床發(fā)紺明顯。病例介紹輔助檢查：白細(xì)胞18.6×10?/L（中性粒細(xì)胞占比92%），C反應(yīng)蛋白（CRP）215mg/L，降鈣素原（PCT）3.8ng/mL；動脈血?dú)夥治觯‵iO?40%）：pH7.32，PaO?58mmHg，PaCO?45mmHg，乳酸（Lac）2.9mmol/L；胸部CT提示雙肺多發(fā)斑片狀實(shí)變影，以中下肺為著，可見“空氣支氣管征”，符合重癥肺炎表現(xiàn)；痰培養(yǎng)結(jié)果回報肺炎克雷伯菌（對三代頭孢耐藥，對碳青霉烯類敏感）。入院診斷：重癥肺炎（社區(qū)獲得性）、膿毒癥、感染性休克、COPD急性加重期、2型糖尿病。這個病例幾乎涵蓋了重癥肺炎的典型特征：基礎(chǔ)疾病復(fù)雜、起病急驟、病情進(jìn)展快、多器官功能受累。而護(hù)理的核心，正是圍繞這些特征展開的“精準(zhǔn)干預(yù)”。03護(hù)理評估護(hù)理評估面對李叔這樣的患者，我們的評估必須像“剝洋蔥”一樣，從外到內(nèi)、從生理到心理，逐層梳理風(fēng)險點(diǎn)。健康史評估首先追溯“疾病軌跡”：患者5天前受涼后出現(xiàn)發(fā)熱（38.5℃）、咳嗽（咳少量白痰），自服“感冒藥”（具體不詳）未緩解；2天前咳嗽加重，痰變黏稠呈黃綠色，夜間不能平臥；1天前出現(xiàn)呼吸費(fèi)力，說話只能說3-5字，家人發(fā)現(xiàn)其“嘴唇發(fā)紫”才急診送醫(yī)。這提示我們：患者早期未規(guī)范治療，導(dǎo)致感染未控制，最終進(jìn)展為重癥。身體狀況評估呼吸功能：呼吸頻率＞30次/分（重癥肺炎診斷標(biāo)準(zhǔn)之一），三凹征陽性提示吸氣性呼吸困難；雙肺濕啰音提示肺泡滲出，哮鳴音與COPD基礎(chǔ)上的支氣管痙攣有關(guān)；指脈氧＜90%（未吸氧）提示嚴(yán)重低氧血癥。循環(huán)功能：血壓低（需血管活性藥物維持）、乳酸升高（＞2mmol/L），均提示組織灌注不足，存在感染性休克。意識狀態(tài)：意識模糊、煩躁，可能與缺氧、膿毒癥腦病有關(guān)，需警惕病情進(jìn)一步惡化?；A(chǔ)疾病管理：COPD未規(guī)律用藥（肺功能儲備差）、糖尿病控制不佳（高血糖抑制免疫），都是感染難以控制的“幫兇”。輔助檢查解讀白細(xì)胞、CRP、PCT顯著升高，提示細(xì)菌感染且炎癥反應(yīng)劇烈；血?dú)夥治鲲@示Ⅰ型呼吸衰竭（PaO?＜60mmHg），乳酸升高提示無氧代謝增加；胸部CT的實(shí)變影范圍（超過50%肺葉）是判斷重癥的重要依據(jù)。心理社會評估李叔老伴早年去世，唯一的兒子在外地工作，由兒媳陪同入院。兒媳全程攥著住院清單，反復(fù)問：“這個藥貴不貴？能不能用醫(yī)保？”李叔清醒時則總說：“別治了，我拖累你們?！边@反映出患者及家屬存在嚴(yán)重的經(jīng)濟(jì)壓力和心理負(fù)擔(dān)，焦慮、抑郁情緒可能影響治療依從性。04護(hù)理診斷護(hù)理診斷1基于系統(tǒng)評估，我們梳理出以下核心護(hù)理診斷（按優(yōu)先級排序）：在右側(cè)編輯區(qū)輸入內(nèi)容21.氣體交換受損與肺泡炎癥、滲出導(dǎo)致通氣/血流比例失調(diào)有關(guān)依據(jù)：PaO?58mmHg（＜60mmHg），指脈氧79%（未吸氧），呼吸頻率36次/分。清理呼吸道無效與痰液黏稠、咳嗽無力、氣道高反應(yīng)性有關(guān)第二步第一步023.潛在并發(fā)癥：感染性休克（已存在）、急性呼吸窘迫綜合征（ARDS）、多器官功能障礙（MODS）依據(jù)：血壓低（需血管活性藥物）、乳酸升高、意識改變。01依據(jù)：咳黃綠色黏痰，雙肺濕啰音，患者意識模糊時咳嗽反射減弱。在右側(cè)編輯區(qū)輸入內(nèi)容體溫過高與肺部感染導(dǎo)致炎癥反應(yīng)有關(guān)1依據(jù)：體溫39.2℃，白細(xì)胞及炎癥因子升高。在右側(cè)編輯區(qū)輸入內(nèi)容25.營養(yǎng)失調(diào)（低于機(jī)體需要量）與高熱、食欲下降、感染消耗增加有關(guān)依據(jù)：患者近5天進(jìn)食少（每日僅喝半碗粥），體重較平時下降2kg（1周內(nèi)）。焦慮/恐懼與病情危重、環(huán)境陌生、經(jīng)濟(jì)壓力有關(guān)依據(jù)：患者煩躁、拒絕治療，家屬反復(fù)詢問費(fèi)用。05護(hù)理目標(biāo)與措施護(hù)理目標(biāo)與措施護(hù)理目標(biāo)需“可衡量、可操作”，措施則要“精準(zhǔn)到分鐘”。以李叔為例，我們制定了以下方案：目標(biāo)1：48小時內(nèi)PaO?≥60mmHg，指脈氧維持92%-95%（FiO?≤50%）氧療管理：入院時予高流量鼻導(dǎo)管吸氧（HFNC），初始參數(shù)：流量60L/min，F(xiàn)iO?60%，根據(jù)血?dú)庹{(diào)整（每2小時監(jiān)測指脈氧，4小時復(fù)查血?dú)猓?6小時后患者氧合改善，改為無創(chuàng)正壓通氣（NIV），設(shè)置IPAP16cmH?O，EPAP6cmH?O。體位干預(yù)：采取半臥位（床頭抬高30-45），每2小時協(xié)助翻身拍背（避開引流管、管路），利用重力促進(jìn)肺底痰液排出，同時減少腹腔壓力對膈肌的壓迫。護(hù)理目標(biāo)與措施呼吸訓(xùn)練：患者意識轉(zhuǎn)清后，指導(dǎo)其進(jìn)行腹式呼吸（手放腹部，吸氣時鼓起，呼氣時收縮），每日3次，每次10分鐘，增強(qiáng)呼吸肌力量。目標(biāo)2：24小時內(nèi)痰液變稀，可有效咳出（或經(jīng)吸痰管引出），雙肺濕啰音減少氣道濕化：使用加熱濕化器（溫度37℃，濕度100%），避免氣道干燥；霧化吸入乙酰半胱氨酸（每日3次），稀釋痰液。機(jī)械輔助排痰：意識模糊時，每2小時評估痰液情況（聽診、觀察呼吸機(jī)波形），按需經(jīng)口氣管插管吸痰（嚴(yán)格無菌操作，吸痰前予純氧2分鐘，每次吸痰時間＜15秒）；意識清醒后，指導(dǎo)“哈氣咳嗽法”（深吸氣后短暫屏氣，用力咳嗽2-3次）。病因控制：遵醫(yī)囑及時使用抗生素（美羅培南0.5gq8h），觀察用藥后24-48小時體溫、PCT變化（李叔用藥48小時后體溫降至37.8℃，PCT1.2ng/mL）。護(hù)理目標(biāo)與措施目標(biāo)3：72小時內(nèi)乳酸≤2mmol/L，平均動脈壓（MAP）≥65mmHg（無需血管活性藥物）容量管理：嚴(yán)格記錄24小時出入量（目標(biāo)：入量=前一日尿量+500mL），監(jiān)測中心靜脈壓（CVP）維持8-12cmH?O。李叔入院前6小時予晶體液1000mL（林格液），血壓升至95/60mmHg，乳酸降至2.1mmol/L。血管活性藥物護(hù)理：去甲腎上腺素從0.05μg/kg/min起始，微泵輸注（單獨(dú)通路），每15分鐘監(jiān)測血壓，根據(jù)MAP調(diào)整劑量（李叔用藥3小時后血壓穩(wěn)定，6小時后開始減量，24小時后停用）。組織灌注監(jiān)測：每2小時觀察肢端溫度（從涼轉(zhuǎn)溫）、尿量（維持＞0.5mL/kg/h，李叔體重70kg，尿量維持＞35mL/h）。護(hù)理目標(biāo)與措施目標(biāo)4：24小時內(nèi)體溫降至38.5℃以下，48小時內(nèi)正常物理降溫：溫水擦?。ū荛_心前區(qū)、腹部），冰袋置于腋下、腹股溝（每30分鐘更換位置，避免凍傷）；高熱時（＞39℃）使用降溫毯（設(shè)置36-37℃）。藥物降溫：布洛芬混懸液10mL口服（意識清醒后），或?qū)σ阴０被铀?.5g納肛（意識模糊時），避免使用激素（可能掩蓋感染）。病因治療：關(guān)鍵仍是控制感染（如前所述），體溫下降是感染控制的“晴雨表”。目標(biāo)5：7天內(nèi)每日攝入能量達(dá)1500-1800kcal，體重穩(wěn)定腸內(nèi)營養(yǎng)優(yōu)先：患者意識轉(zhuǎn)清且無消化道出血后，予鼻飼瑞代（糖尿病專用型），從50mL/h起始，24小時內(nèi)逐漸增至100mL/h（總熱量1440kcal/日）；輸注時抬高床頭30，每4小時回抽胃殘余量（＜150mL可繼續(xù)）。護(hù)理目標(biāo)與措施腸外營養(yǎng)補(bǔ)充：前3天因食欲差，予靜脈輸注葡萄糖（10%GS500mL）+復(fù)方氨基酸（250mL），補(bǔ)充基礎(chǔ)能量。飲食指導(dǎo)：患者能經(jīng)口進(jìn)食后，鼓勵高蛋白（雞蛋、魚肉）、高維生素（新鮮果蔬泥）飲食，避免高糖（如甜粥）加重血糖波動。目標(biāo)6：3天內(nèi)患者及家屬焦慮評分（HAMA）≤14分（正?！?4）信息透明化：每日晨交班后，主動向家屬匯報病情（如“李叔今天氧合好多了，能和我們說兩句話了”），用通俗語言解釋治療措施（如“高流量吸氧是為了讓他更省力地呼吸”）。情感支持：發(fā)現(xiàn)李叔總看手機(jī)相冊（里面是兒子的結(jié)婚照），我們便說：“等您好了，還能幫孫子輔導(dǎo)作業(yè)呢！”；家屬擔(dān)心費(fèi)用時，聯(lián)系醫(yī)?？茙兔κ崂韴箐N政策（李叔的碳青霉烯類藥物在醫(yī)保目錄內(nèi)）。護(hù)理目標(biāo)與措施環(huán)境適應(yīng)：減少監(jiān)護(hù)儀報警聲（調(diào)整至“靜音模式”），夜間關(guān)閉大燈（留壁燈），讓患者有“晝夜感”；允許家屬每日10分鐘視頻探視（李叔兒媳說：“他看見孫子笑，呼吸都慢了些”）。06并發(fā)癥的觀察及護(hù)理并發(fā)癥的觀察及護(hù)理重癥肺炎的并發(fā)癥像“連環(huán)雷”，一個處理不好可能引發(fā)連鎖反應(yīng)。我們重點(diǎn)監(jiān)測以下幾點(diǎn)：感染性休克進(jìn)展觀察要點(diǎn)：血壓驟降（收縮壓＜90mmHg或較基礎(chǔ)值下降＞40mmHg）、尿量＜0.5mL/kg/h持續(xù)2小時、乳酸持續(xù)升高（＞4mmol/L）、意識進(jìn)一步模糊。護(hù)理措施：立即通知醫(yī)生，加快補(bǔ)液速度（必要時中心靜脈置管），調(diào)整血管活性藥物劑量；保暖（避免低溫加重凝血障礙）；每15分鐘記錄生命體征。ARDS觀察要點(diǎn)：氧合指數(shù)（PaO?/FiO?）＜300mmHg（李叔入院時為58/0.6=96.7，符合ARDS診斷），呼吸頻率＞35次/分，胸部CT出現(xiàn)“白肺”（肺實(shí)變＞75%）。護(hù)理措施：若無創(chuàng)通氣無法維持氧合（氧合指數(shù)＜150），及時準(zhǔn)備氣管插管；采用肺保護(hù)性通氣（潮氣量6-8mL/kg，平臺壓＜30cmH?O）；俯臥位通氣（每日12-16小時，李叔進(jìn)行了3天，氧合指數(shù)升至180）。MODS觀察要點(diǎn)：除呼吸、循環(huán)外，監(jiān)測腎功能（血肌酐＞176.8μmol/L）、肝功能（ALT＞2倍正常值）、凝血功能（D-二聚體升高、血小板＜100×10?/L）。護(hù)理措施：早期識別（如尿量減少時查肌酐），配合醫(yī)生進(jìn)行連續(xù)性腎臟替代治療（CRRT）；避免使用腎毒性藥物（如氨基糖苷類）；監(jiān)測凝血指標(biāo)（李叔治療第5天血小板降至85×10?/L，予輸注血小板后回升）。07健康教育健康教育李叔出院前，我們做了一場“家庭版”健康教育，重點(diǎn)圍繞“防復(fù)發(fā)、早識別、會護(hù)理”：疾病知識普及告訴李叔：“您的肺炎和COPD沒控制好、血糖高密切相關(guān)，以后可不能覺得‘老毛病’無所謂了?！苯忉尅爸匕Y肺炎”的預(yù)警信號：發(fā)熱＞3天不退、咳嗽時胸痛、呼吸費(fèi)力（說話說不全一句）、嘴唇發(fā)紫，出現(xiàn)這些要立即就診。用藥指導(dǎo)降糖藥：“空腹血糖要控制在7mmol/L以下，餐后2小時＜10mmol/L，每天監(jiān)測并記錄，下次復(fù)診帶來?！?3抗生素使用：“這次用了10天美羅培南，必須用完療程，不能自己停藥，否則容易耐藥?！?2COPD用藥：教會李叔正確使用沙美特羅替卡松粉吸入劑（“先呼氣，再深吸，屏氣10秒”），強(qiáng)調(diào)“即使沒癥狀也要每天用”。01呼吸功能鍛煉教李叔和兒媳“縮唇呼吸”：用鼻子吸氣（2秒），pursedlips呼氣（4秒），像“吹蠟燭”一樣，每日3次，每次10分鐘。推薦“八段錦”（動作柔和，適合肺功能差的老人），每天15分鐘，增強(qiáng)體質(zhì)。生活方式調(diào)整戒煙：“您抽了40年煙，現(xiàn)在必須戒！家里人也要幫忙，別在他面前抽?！?1營養(yǎng)：“多吃雞蛋、魚肉，每天喝1袋牛奶；水果選低糖的（如蘋果、梨），別喝果汁（升糖快）?！?2疫苗：“每年9-10月打流感疫苗，每5年打一次肺炎球菌疫苗，能減少感染風(fēng)險?！?3隨訪計劃1建立微信隨訪群（責(zé)任護(hù)士、醫(yī)生、家屬），有問題24小時內(nèi)回復(fù)。32每月監(jiān)測肺功能（FEV1）、糖化血紅蛋白（HbA1c）；出院后第1周、第2周門診復(fù)查（查血常規(guī)、CRP、胸部CT）；08總結(jié)總結(jié)寫這份課件時，我又去看了李叔的出院記錄：住院14天，體溫正常7天，胸部CT實(shí)變影吸