2025醫(yī)學(xué)急危重癥重癥登革熱護(hù)理課件演講人目錄01.前言07.健康教育03.護(hù)理評(píng)估05.護(hù)理目標(biāo)與措施02.病例介紹04.護(hù)理診斷06.并發(fā)癥的觀察及護(hù)理08.總結(jié)01前言前言站在ICU的護(hù)理站前，望著監(jiān)護(hù)儀上跳動(dòng)的生命體征曲線，我總想起去年雨季那批重癥登革熱患者。他們蒼白的面容、家屬泛紅的眼眶，還有我們團(tuán)隊(duì)連續(xù)72小時(shí)輪班搶救的緊張場(chǎng)景，像刻進(jìn)記憶里的膠片。登革熱，這個(gè)由伊蚊傳播的急性傳染病，近年來(lái)隨著全球氣候變暖、人口流動(dòng)加劇，在熱帶及亞熱帶地區(qū)的流行態(tài)勢(shì)愈發(fā)嚴(yán)峻。世界衛(wèi)生組織（WHO）2024年數(shù)據(jù)顯示，全球每年登革熱病例已突破5000萬(wàn)，其中重癥病例占比約5%，死亡率高達(dá)20%——這組數(shù)字背后，是無(wú)數(shù)個(gè)家庭的悲歡。重癥登革熱之所以“重”，不僅在于其起病急、進(jìn)展快，更在于它會(huì)引發(fā)一系列危及生命的病理改變：從毛細(xì)血管滲漏導(dǎo)致的休克，到多器官功能衰竭，再到嚴(yán)重出血傾向……每一步都像走在懸崖邊。而護(hù)理，作為連接患者、醫(yī)生與康復(fù)的“橋梁”，在這場(chǎng)與時(shí)間的賽跑中扮演著關(guān)鍵角色。今天，我想用一個(gè)真實(shí)的病例，和大家聊聊重癥登革熱護(hù)理的“里子”——那些藏在監(jiān)護(hù)儀數(shù)據(jù)背后的觀察細(xì)節(jié)、藏在藥物治療之外的人文關(guān)懷，以及如何用專業(yè)與溫度為患者撐起“生命傘”。02病例介紹病例介紹2024年9月，我們科收治了一位28歲的男性患者，暫且叫他小陳。他是在發(fā)熱第5天被送進(jìn)ICU的。家屬說(shuō)，小陳是工地施工員，半個(gè)月前被蚊子咬了好幾口，起初只是低熱（38.2℃）、頭痛，自認(rèn)為“中暑”，吃了退燒藥和藿香正氣水，沒(méi)當(dāng)回事。但到了第3天，體溫突然飆升至40℃，全身起紅色皮疹，還吐了兩次；第4天，他說(shuō)“胸口發(fā)悶、喘不上氣”，下肢出現(xiàn)瘀斑；第5天清晨，家屬發(fā)現(xiàn)他意識(shí)模糊、手腳冰涼，這才緊急送醫(yī)。入院時(shí)，小陳的血壓只有85/50mmHg（正常120/80mmHg），心率135次/分（正常60-100次/分），呼吸28次/分（正常12-20次/分），血氧飽和度92%（正?！?5%）。查體可見(jiàn)全身散在出血點(diǎn)，右下肢有10cm×8cm的瘀斑，腹部輕壓痛，肝肋下2cm可觸及。病例介紹實(shí)驗(yàn)室檢查更讓人揪心：血小板25×10?/L（正常100-300×10?/L），紅細(xì)胞壓積（HCT）從入院時(shí)的42%升至48%（提示血液濃縮，毛細(xì)血管滲漏），D-二聚體3.2μg/mL（正?！?.5μg/mL，提示高凝狀態(tài)），谷丙轉(zhuǎn)氨酶（ALT）189U/L（正常0-40U/L），肌酐（Cr）135μmol/L（正常53-106μmol/L）。結(jié)合登革熱IgM抗體陽(yáng)性、NS1抗原檢測(cè)陽(yáng)性，確診為“重癥登革熱（登革出血熱伴休克）”。當(dāng)時(shí)我們的護(hù)理團(tuán)隊(duì)立刻啟動(dòng)了重癥監(jiān)護(hù)流程：開(kāi)放兩條靜脈通路、持續(xù)心電監(jiān)護(hù)、吸氧、建立出入量記錄……但最讓我印象深刻的是小陳母親攥著我衣角說(shuō)的那句話：“護(hù)士，他才28歲，還沒(méi)結(jié)婚……你們一定要救他?！蹦蔷湓捪裰劐N，敲得我更清醒——我們面對(duì)的不僅是疾病，更是一個(gè)鮮活的生命、一個(gè)家庭的希望。03護(hù)理評(píng)估護(hù)理評(píng)估對(duì)重癥登革熱患者的護(hù)理評(píng)估，必須“細(xì)如發(fā)絲”。小陳的案例中，我們從四個(gè)維度展開(kāi)：病史與流行病學(xué)接觸史小陳長(zhǎng)期在戶外工作，所在工地位于城郊濕地附近，伊蚊密度高；發(fā)病前2周有明確蚊蟲叮咬史；病程進(jìn)展符合登革熱“發(fā)熱期-極期-恢復(fù)期”的三階段特征——發(fā)熱期（1-4天）以高熱、全身痛為主，極期（4-7天）則因毛細(xì)血管滲漏進(jìn)入危險(xiǎn)期，小陳正是在第5天（極期）出現(xiàn)休克，這與文獻(xiàn)報(bào)道的“極期易發(fā)生重癥”高度吻合。身體狀況評(píng)估生命體征：血壓低、心率快、呼吸急促，提示休克早期；器官功能：肝酶升高（肝損傷）、肌酐升高（腎損傷）、血氧下降（肺損傷），提示多器官受累；出血傾向：皮膚瘀斑、散在出血點(diǎn)，需警惕內(nèi)臟出血（如消化道、顱內(nèi)）；容量狀態(tài)：HCT升高（血液濃縮）、尿量減少（入院前6小時(shí)僅80mL），提示有效循環(huán)血容量不足。實(shí)驗(yàn)室與輔助檢查除了上述指標(biāo)，我們還動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)了：乳酸（每2小時(shí)1次）：最高達(dá)4.2mmol/L（正?！?mmol/L），提示組織灌注不足；血小板計(jì)數(shù)（每4小時(shí)1次）：從25×10?/L最低降至18×10?/L；凝血功能（PT、APTT）：PT延長(zhǎng)至18秒（正常11-14秒）；超聲：腹腔少量積液（毛細(xì)血管滲漏的直接證據(jù)）。0102030405心理與社會(huì)因素小陳意識(shí)清醒時(shí)反復(fù)說(shuō)“我是不是快死了”，家屬因經(jīng)濟(jì)壓力（工地未交醫(yī)保）多次偷偷抹淚——焦慮、恐懼、無(wú)助，這些心理負(fù)擔(dān)會(huì)進(jìn)一步加重應(yīng)激反應(yīng)，影響康復(fù)。通過(guò)這張“評(píng)估網(wǎng)”，我們不僅明確了病情的危重程度，更找到了護(hù)理干預(yù)的“靶點(diǎn)”：保容量、防出血、護(hù)器官、穩(wěn)心理。04護(hù)理診斷護(hù)理診斷基于評(píng)估結(jié)果，結(jié)合NANDA護(hù)理診斷標(biāo)準(zhǔn)，我們?yōu)樾￡愔贫艘韵潞诵淖o(hù)理問(wèn)題：01體溫過(guò)高與登革病毒血癥及炎癥反應(yīng)有關(guān)：體溫持續(xù)＞39℃，伴寒戰(zhàn)、皮膚灼熱；03焦慮/恐懼與病情危重、缺乏疾病認(rèn)知、經(jīng)濟(jì)壓力有關(guān)：表現(xiàn)為患者反復(fù)詢問(wèn)預(yù)后，家屬情緒激動(dòng)；05體液不足與毛細(xì)血管滲漏、出血、高熱導(dǎo)致的體液丟失有關(guān)：依據(jù)是血壓下降、HCT升高、尿量減少（＜0.5mL/kgh）；02潛在并發(fā)癥：登革休克綜合征（DSS）、嚴(yán)重出血（顱內(nèi)/消化道）、急性腎損傷（AKI）與毛細(xì)血管通透性增加、血小板減少、凝血功能障礙有關(guān)；04有皮膚完整性受損的危險(xiǎn)與血小板減少、長(zhǎng)期臥床有關(guān)：皮膚已有瘀斑，局部受壓部位（骶尾部）發(fā)紅。06護(hù)理診斷這些診斷不是孤立的，而是環(huán)環(huán)相扣——體液不足可能加重休克，休克又會(huì)導(dǎo)致器官灌注不足，器官損傷反過(guò)來(lái)影響凝血功能，而焦慮則可能加劇應(yīng)激性出血……護(hù)理的關(guān)鍵，就是阻斷這根“危險(xiǎn)鏈條”。05護(hù)理目標(biāo)與措施護(hù)理目標(biāo)與措施針對(duì)上述診斷，我們制定了“精準(zhǔn)干預(yù)+動(dòng)態(tài)調(diào)整”的護(hù)理方案，目標(biāo)是：48小時(shí)內(nèi)穩(wěn)定生命體征（血壓≥90/60mmHg，尿量≥0.5mL/kgh），72小時(shí)內(nèi)體溫降至38.5℃以下，住院期間無(wú)嚴(yán)重出血及壓瘡發(fā)生，患者及家屬焦慮程度評(píng)分（SAS）≤50分。體液管理：“量出為入，精準(zhǔn)補(bǔ)漏”重癥登革熱的補(bǔ)液是門“技術(shù)活”——補(bǔ)少了，休克糾正不了；補(bǔ)多了，可能加重滲漏（導(dǎo)致肺水腫、胸腔積液）。我們嚴(yán)格遵循2023年《登革熱診療指南》推薦的“動(dòng)態(tài)容量評(píng)估”：監(jiān)測(cè)指標(biāo)：每小時(shí)記錄尿量、血壓、心率，每2小時(shí)測(cè)HCT（HCT每升高2%，提示丟失約500mL血漿）；補(bǔ)液策略：早期以晶體液（乳酸林格液）為主，初始30分鐘快速輸注500mL，之后根據(jù)血壓、尿量調(diào)整速度（小陳前4小時(shí)共補(bǔ)1500mL，血壓升至95/60mmHg，尿量增至30mL/h）；警惕滲漏：當(dāng)患者出現(xiàn)呼吸增快、肺部濕啰音時(shí)，立即減慢補(bǔ)液速度，并報(bào)告醫(yī)生（小陳在補(bǔ)液6小時(shí)后出現(xiàn)輕微咳嗽，聽(tīng)診雙肺底濕啰音，我們及時(shí)調(diào)整，未發(fā)展為肺水腫）。體溫控制：“物理為主，藥物為輔”登革熱患者禁用阿司匹林、布洛芬（可能加重出血），所以物理降溫是首選：冰袋置于頸部、腋窩、腹股溝（避開(kāi)腹部，防腸痙攣）；溫水擦?。?2-34℃），每次10-15分鐘；體溫＞39.5℃時(shí)，使用降溫毯（設(shè)置36-37℃）；密切觀察降溫反應(yīng)：小陳在擦浴后出現(xiàn)寒戰(zhàn)，我們立即停止并加蓋薄被，改用電風(fēng)扇（距離1米）輔助散熱。0304050102出血預(yù)防與觀察：“眼觀六路，防微杜漸”血小板＜20×10?/L時(shí)，出血風(fēng)險(xiǎn)極高。我們做了這些：皮膚護(hù)理：避免穿刺、注射（盡量使用靜脈留置針），按壓止血時(shí)間延長(zhǎng)至10分鐘（小陳的手背靜脈穿刺后按壓了15分鐘，未出現(xiàn)瘀斑）；黏膜保護(hù)：用生理鹽水棉簽清潔口腔（禁用牙刷），鼻腔涂石蠟油防干燥出血；警惕內(nèi)出血：每4小時(shí)觀察嘔吐物、大便顏色（小陳的大便潛血試驗(yàn)陽(yáng)性，我們立即報(bào)告醫(yī)生，加用奧美拉唑護(hù)胃）；顱內(nèi)出血預(yù)警：監(jiān)測(cè)意識(shí)、瞳孔（小陳曾出現(xiàn)短暫煩躁，我們立即查頭顱CT，排除了出血）。心理支持：“共情溝通，建立信任”面對(duì)小陳的恐懼，我們每天固定時(shí)間陪他聊天：“昨天你能喝200mL粥了，這是大進(jìn)步！”“你媽媽剛才給你削了蘋果，等你好了就能吃?！睂?duì)家屬，我們制作了“病情進(jìn)展表”，用紅黃綠三色標(biāo)注每日指標(biāo)（如血壓綠、血小板黃），讓他們“看得見(jiàn)希望”。小陳母親后來(lái)哭著說(shuō)：“你們比我們還上心，我們信你們?！逼鞴俟δ鼙Ｗo(hù)：“多管齊下，重點(diǎn)監(jiān)護(hù)”1腎臟：維持尿量＞0.5mL/kgh，監(jiān)測(cè)肌酐、尿素氮（小陳的肌酐在第3天降至110μmol/L）；2肝臟：觀察皮膚、鞏膜黃染，協(xié)助醫(yī)生使用護(hù)肝藥（谷胱甘肽）；3肺臟：定期聽(tīng)診呼吸音，指導(dǎo)深呼吸（小陳每天做3次腹式呼吸訓(xùn)練）。06并發(fā)癥的觀察及護(hù)理并發(fā)癥的觀察及護(hù)理重癥登革熱的并發(fā)癥就像“不定時(shí)炸彈”，早發(fā)現(xiàn)1分鐘，可能就多10%的生存機(jī)會(huì)。在小陳的治療中，我們重點(diǎn)防范了以下三種：登革休克綜合征（DSS）表現(xiàn)為血壓進(jìn)行性下降、皮膚濕冷、意識(shí)模糊。我們每15分鐘測(cè)一次血壓（使用自動(dòng)血壓計(jì)，減少袖帶壓迫），當(dāng)小陳的血壓從95/60mmHg降至80/45mmHg時(shí)，立即通知醫(yī)生，加用多巴胺（2μg/kgmin），并加快補(bǔ)液，30分鐘后血壓回升至90/55mmHg。嚴(yán)重出血（消化道/顱內(nèi)）小陳的血小板最低至18×10?/L時(shí)，我們每2小時(shí)查看一次大便（用便盆接取，避免用力排便），發(fā)現(xiàn)大便顏色變深后，立即留取標(biāo)本送檢（潛血陽(yáng)性），遵醫(yī)囑輸注血小板（1個(gè)治療量），并禁食24小時(shí)（后改溫涼流質(zhì)）。急性腎損傷（AKI）尿量是腎臟的“晴雨表”。我們?yōu)樾￡愂褂昧司苣虼ň_到10mL），當(dāng)尿量連續(xù)2小時(shí)＜20mL時(shí)，立即檢查尿管是否通暢（排除堵塞），并報(bào)告醫(yī)生調(diào)整補(bǔ)液。這些并發(fā)癥的護(hù)理，核心是“早”——早識(shí)別、早干預(yù)。就像我們護(hù)士長(zhǎng)常說(shuō)的：“在監(jiān)護(hù)儀報(bào)警前，你的眼睛就是最早的警報(bào)器。”07健康教育健康教育小陳康復(fù)出院時(shí)，我們做了一份“登革熱家庭護(hù)理手冊(cè)”，內(nèi)容不僅包括“如何防蚊”，更側(cè)重“何時(shí)該回醫(yī)院”。健康教育要“接地氣”，說(shuō)患者能聽(tīng)懂的話：疾病知識(shí)普及“登革熱是蚊子咬出來(lái)的病，伊蚊（花斑蚊）喜歡在清水里產(chǎn)卵，家里的花盆底、水桶、廢舊輪胎都要及時(shí)清理?！弊晕冶O(jiān)測(cè)指導(dǎo)“出院后2周內(nèi)如果出現(xiàn)以下情況，立刻來(lái)醫(yī)院：01發(fā)熱（體溫＞38℃）；02皮膚出現(xiàn)新的出血點(diǎn)或瘀斑；03嘔血、黑便（像柏油一樣的大便）；04頭痛劇烈、嘔吐（尤其是噴射性嘔吐）?！?5生活方式建議“血小板恢復(fù)需要時(shí)間（通常2-4周），這段時(shí)間別做劇烈運(yùn)動(dòng)（比如跑步、搬重物），刷牙用軟毛牙刷，避免磕碰?！毙睦碚{(diào)適支持“生病不是你的錯(cuò)，很多患者都像你一樣康復(fù)了。如果晚上睡不好，可以試試聽(tīng)輕音樂(lè)，或者和家人聊聊天?！毙￡惓鲈?個(gè)月后回院復(fù)查，血小板已恢復(fù)至150×10?/L，他笑著說(shuō)：“現(xiàn)在我成了工地的‘防蚊宣傳員’，大家都把水桶蓋得嚴(yán)嚴(yán)的?！蹦且豢蹋矣X(jué)得所有的辛苦都值了。08總結(jié)總結(jié)從接到小陳的那一刻，到看他笑著走出病房，42天的護(hù)理歷程讓我深刻體會(huì)到：重癥登革