2025醫(yī)學(xué)急危重癥血糖管理護理課件演講人目錄01.前言07.健康教育03.護理評估05.護理目標(biāo)與措施02.病例介紹04.護理診斷06.并發(fā)癥的觀察及護理08.總結(jié)01前言前言站在護士站的窗前，看著監(jiān)護儀上跳動的血糖數(shù)值，我總會想起三年前那個冬夜——一位急性心梗合并糖尿病的患者被推進ICU時，指尖血糖高達28.6mmol/L，酮體陽性。當(dāng)時我們手忙腳亂調(diào)整胰島素泵參數(shù)，卻因?qū)δ繕?biāo)范圍把握不準(zhǔn)，4小時后患者又出現(xiàn)了2.9mmol/L的低血糖。那一夜的波折讓我深刻意識到：急危重癥患者的血糖管理絕不是簡單的“降血糖”，而是一場需要精準(zhǔn)評估、動態(tài)調(diào)整、多維度干預(yù)的“生命平衡術(shù)”。隨著2023年《中國急危重癥患者血糖管理專家共識》的更新，2025年的臨床實踐更強調(diào)“個體化目標(biāo)、動態(tài)監(jiān)測、多學(xué)科協(xié)作”的核心理念。數(shù)據(jù)顯示，急危重癥患者中約40%-60%存在高血糖（無論是否有糖尿病史），而血糖波動＞5.6mmol/L的患者死亡率較穩(wěn)定組升高2.3倍。作為臨床一線護理人員，我們既是血糖變化的“第一觀察哨”，也是方案落地的“最后執(zhí)行關(guān)”。今天，我想結(jié)合去年參與的一例典型病例，和大家聊聊急危重癥血糖管理的全流程護理。02病例介紹病例介紹記得去年6月，急診科推送來一位58歲男性患者張師傅。他因“突發(fā)意識模糊2小時”入院，既往有2型糖尿病史12年（平素口服二甲雙胍0.5gtid，空腹血糖控制在7-8mmol/L），3天前因急性胰腺炎住院，今晨護士發(fā)藥時發(fā)現(xiàn)他反應(yīng)遲鈍，呼之能應(yīng)但答非所問。入科時查體：T37.8℃，P112次/分，R22次/分，BP145/88mmHg；意識模糊，皮膚干燥，雙側(cè)瞳孔等大等圓（3mm），對光反射存在；實驗室檢查：隨機血糖34.2mmol/L，血酮3.1mmol/L（正常＜0.6），血鈉152mmol/L，血氣分析pH7.28（正常7.35-7.45），乳酸2.8mmol/L（正常＜2.0）；診斷為“高滲高血糖綜合征（HHS）合并糖尿病酮癥酸中毒（DKA）”。病例介紹當(dāng)時我作為責(zé)任護士，第一時間為他建立了兩路靜脈通道（一路胰島素泵入，一路補液糾正高滲），并連接了持續(xù)葡萄糖監(jiān)測（CGM）設(shè)備。監(jiān)護儀上，他的血糖曲線像過山車般從34.2mmol/L開始緩慢下降，但2小時后補液速度調(diào)整時，曲線又出現(xiàn)了小幅回升——這樣的動態(tài)變化，讓我更深刻體會到急危重癥血糖管理“分秒必爭”的特殊性。03護理評估護理評估面對張師傅這樣的患者，護理評估必須“全面+動態(tài)”。我將其分為三個層面：基礎(chǔ)狀態(tài)評估首先是病史溯源：患者糖尿病病程長（12年），但平素僅口服二甲雙胍，未規(guī)律監(jiān)測餐后血糖（家屬說“他總覺得自己能吃能喝，沒必要總扎手指”）；此次急性胰腺炎誘發(fā)應(yīng)激性高血糖，加上嘔吐導(dǎo)致脫水（入院時尿量僅20ml/h），是HHS的主要誘因。即時指標(biāo)評估0504020301急危重癥患者的血糖管理需“眼觀六路”：除了CGM實時數(shù)值（每5分鐘更新），還要關(guān)注：血流動力學(xué)：張師傅入院時心率快、皮膚干燥，提示血容量不足（影響胰島素敏感性）；電解質(zhì)：高鈉（152mmol/L）提示高滲狀態(tài)，低鉀風(fēng)險（后續(xù)復(fù)查血鉀3.2mmol/L）需警惕胰島素治療后血鉀進一步下降；器官功能：血肌酐135μmol/L（正常＜110），提示腎灌注不足，需注意胰島素代謝可能受影響；意識狀態(tài)：從模糊到逐漸清晰（2小時后能正確回答姓名），是評估血糖干預(yù)效果的重要臨床指標(biāo)。潛在風(fēng)險評估急危重癥患者的血糖波動如同“多米諾骨牌”：高血糖會加重炎癥反應(yīng)（張師傅C反應(yīng)蛋白180mg/L），而胰島素過量或補液過快可能誘發(fā)低血糖（目標(biāo)范圍內(nèi)低血糖風(fēng)險增加30%）或腦水腫（HHS患者補液過快易發(fā)生）。因此，我們需要預(yù)判：張師傅可能出現(xiàn)的風(fēng)險包括低血糖（尤其是夜間）、電解質(zhì)紊亂（低鉀、低磷）、液體超負(fù)荷（后續(xù)補液量需根據(jù)中心靜脈壓調(diào)整）。通過這三個層面的評估，我們?yōu)楹罄m(xù)護理診斷和措施提供了“數(shù)據(jù)地圖”。04護理診斷護理診斷基于評估結(jié)果，我為張師傅制定了以下護理診斷（按優(yōu)先級排序）：血糖水平過高與應(yīng)激狀態(tài)、胰島素抵抗、脫水有關(guān)依據(jù)：入院血糖34.2mmol/L，血酮升高，存在HHS+DKA雙重病理狀態(tài)。有低血糖的風(fēng)險與胰島素泵入劑量調(diào)整、進食不足有關(guān)依據(jù)：患者意識模糊時無法自主進食，胰島素劑量需根據(jù)血糖動態(tài)調(diào)整，存在劑量過沖風(fēng)險。體液不足與高滲性利尿、嘔吐有關(guān)在右側(cè)編輯區(qū)輸入內(nèi)容依據(jù)：入院時尿量少（20ml/h），皮膚彈性差，血鈉升高。依據(jù)：家屬自述“沒想到胰腺炎會影響血糖”“平時只關(guān)注空腹血糖”。4.知識缺乏（特定疾?。┡c患者及家屬對急危重癥期血糖管理認(rèn)知不足有關(guān)依據(jù)：HHS患者腦細(xì)胞處于高滲狀態(tài)，快速補液可能導(dǎo)致細(xì)胞水腫；胰島素促進鉀離子向細(xì)胞內(nèi)轉(zhuǎn)移，易發(fā)生低鉀。這些診斷環(huán)環(huán)相扣——高血糖是核心問題，但低血糖和體液不足是干預(yù)過程中必須警惕的“雙刃劍”，知識缺乏則影響后續(xù)康復(fù)期的管理效果。5.潛在并發(fā)癥：腦水腫、電解質(zhì)紊亂與快速補液、胰島素治療有關(guān)05護理目標(biāo)與措施護理目標(biāo)與措施針對診斷，我們制定了“控糖、防低、補液、宣教”四位一體的目標(biāo)，并細(xì)化為可操作的護理措施。目標(biāo)1：24小時內(nèi)將血糖控制在8-10mmol/L（急危重癥目標(biāo)范圍），48小時內(nèi)穩(wěn)定在7-9mmol/L措施：胰島素泵精準(zhǔn)調(diào)控：初始劑量0.1U/(kgh)（患者65kg，即6.5U/h），每1小時監(jiān)測指尖血糖（CGM作為參考，關(guān)鍵節(jié)點以指尖血為準(zhǔn)）；當(dāng)血糖降至16.7mmol/L時，將胰島素泵速減半（3.25U/h），并加入5%葡萄糖（張師傅2小時后血糖降至15.8mmol/L，及時調(diào)整）；護理目標(biāo)與措施多參數(shù)聯(lián)動調(diào)整：每2小時復(fù)查血氣、電解質(zhì)（尤其血鉀），當(dāng)血鉀＜3.5mmol/L時，經(jīng)中心靜脈補鉀（張師傅4小時后血鉀3.1mmol/L，予10%氯化鉀15ml加入500ml生理鹽水中靜滴）；團隊協(xié)作：每4小時與主管醫(yī)生核對血糖趨勢（我們繪制了“血糖-時間-胰島素劑量”三維圖），調(diào)整補液類型（張師傅6小時后血鈉降至145mmol/L，將0.9%氯化鈉改為0.45%氯化鈉）。目標(biāo)2：住院期間不發(fā)生低血糖（血糖＜3.9mmol/L），若發(fā)生及時糾正措施：高風(fēng)險時段重點監(jiān)測：夜間（22:00-6:00）是低血糖高發(fā)期（張師傅既往有“黎明現(xiàn)象”，但此次因應(yīng)激可能出現(xiàn)“反調(diào)節(jié)激素抑制”），我們將夜間監(jiān)測頻率從2小時1次改為1小時1次；護理目標(biāo)與措施預(yù)防性干預(yù)：當(dāng)血糖降至7.0mmol/L時，提前給予50%葡萄糖10ml靜推（張師傅12小時后血糖6.8mmol/L，及時推注，后續(xù)穩(wěn)定在8.2mmol/L）；標(biāo)識警示：在床頭卡標(biāo)注“低血糖高?！?，與夜班護士交班時重點強調(diào)（這是我們科室的“紅色預(yù)警”制度，避免交接班遺漏）。目標(biāo)3：24小時內(nèi)糾正體液不足，尿量維持在0.5-1ml/(kgh)（即32-65ml/h）措施：分級補液：前2小時快速輸注0.9%氯化鈉1000ml（張師傅血壓145/88mmHg，無心力衰竭，可耐受快速補液），隨后4小時輸注1000ml（速度125ml/h），之后根據(jù)中心靜脈壓（CVP）調(diào)整（張師傅6小時后CVP從4cmH?O升至8cmH?O，提示血容量改善）；護理目標(biāo)與措施監(jiān)測尿量：每小時記錄尿量（使用精密尿袋），當(dāng)尿量＞50ml/h時，提示腎灌注恢復(fù)（張師傅8小時后尿量穩(wěn)定在60ml/h）；評估脫水體征：每4小時檢查皮膚彈性（捏起手背皮膚，2秒內(nèi)平復(fù)為正常）、黏膜濕潤度（張師傅12小時后口唇不再干裂）。目標(biāo)4：患者及家屬能復(fù)述急危重癥期血糖管理的關(guān)鍵點（如“血糖不是越低越好”“出現(xiàn)心慌要及時說”）措施：分層宣教：患者意識轉(zhuǎn)清后（8小時后能正確回答問題），用“提問-解釋”法：“張師傅，您知道現(xiàn)在為什么不能吃甜的嗎？”“因為血糖太高會更糊涂，對嗎？”——通過引導(dǎo)加深記憶；護理目標(biāo)與措施家屬同步教育：單獨與家屬溝通（避免患者焦慮）：“阿姨，他現(xiàn)在用胰島素泵，您看到他出冷汗或說頭暈，一定要按呼叫鈴，我們馬上來測血糖”；可視化工具：用血糖曲線圖解釋“為什么昨天調(diào)慢了胰島素”“今天加葡萄糖是為了防低血糖”，家屬后來反饋“看了圖就明白不是亂用藥”。這些措施不是孤立的——比如補液速度會影響血糖下降速率，胰島素劑量調(diào)整要參考血鉀變化，宣教效果會影響患者配合度。我們像“演奏交響樂”一樣，讓每個措施都與其他環(huán)節(jié)協(xié)調(diào)共振。06并發(fā)癥的觀察及護理并發(fā)癥的觀察及護理急危重癥血糖管理中，并發(fā)癥就像“暗礁”，需要“眼尖、手快、腦靈”。結(jié)合張師傅的情況，我們重點關(guān)注了以下三類：低血糖（最常見且最危險）觀察要點：除了血糖數(shù)值，還要注意非典型癥狀（尤其老年患者或意識障礙者）——張師傅意識模糊時，低血糖可能表現(xiàn)為“更安靜”“呼吸變淺”（而非典型的心慌、手抖）；意識轉(zhuǎn)清后，主訴“有點乏力”“肚子餓”也可能是前兆。護理對策：一旦發(fā)現(xiàn)血糖＜3.9mmol/L，立即靜推50%葡萄糖20ml，15分鐘后復(fù)查（張師傅住院期間未發(fā)生低血糖，但我們模擬過3次“假警報”演練，確保護士反應(yīng)時間＜2分鐘）。腦水腫（HHS患者的“隱形殺手”）觀察要點：張師傅入院時血鈉高（152mmol/L），腦細(xì)胞處于高滲狀態(tài)，若補液過快（尤其是低滲液），細(xì)胞外液快速進入細(xì)胞內(nèi)，可能導(dǎo)致腦水腫。表現(xiàn)為：意識狀態(tài)惡化（從清醒轉(zhuǎn)為嗜睡）、頭痛（張師傅意識轉(zhuǎn)清后主訴“頭有點脹”）、嘔吐（非噴射性但頻繁）。護理對策：控制補液速度（前4小時補液量不超過總丟失量的1/3），監(jiān)測血鈉下降速率（每小時＜2mmol/L），張師傅血鈉從152mmol/L降至145mmol/L用了6小時（每小時1.17mmol/L），在安全范圍內(nèi)。電解質(zhì)紊亂（低鉀最常見）觀察要點：胰島素治療會促進鉀離子進入細(xì)胞內(nèi)，張師傅入院時血鉀3.2mmol/L（正常3.5-5.0），補鉀后需警惕高鉀（當(dāng)尿量＜30ml/h時，暫停補鉀）。我們每2小時聽心音（低鉀時第一心音減弱），每4小時復(fù)查心電圖（低鉀可見U波，高鉀可見T波高尖）。護理對策：通過中心靜脈補鉀（外周靜脈補鉀濃度不超過0.3%，中心靜脈可放寬至0.6%），張師傅6小時后血鉀升至3.8mmol/L，12小時后穩(wěn)定在4.2mmol/L。這些并發(fā)癥的觀察，需要護士“把每個指標(biāo)當(dāng)故事讀”——比如尿量突然減少可能是補液不足，也可能是腦水腫早期；心率增快可能是低血糖，也可能是低鉀。只有結(jié)合整體病情，才能做出準(zhǔn)確判斷。07健康教育健康教育張師傅轉(zhuǎn)出ICU前，我坐在他床頭做出院指導(dǎo)，他拉著我的手說：“小周，我以前總覺得糖尿病就是不吃甜的，現(xiàn)在才知道，生場大病血糖能亂成這樣?！边@句話讓我更明白：健康教育不是“發(fā)手冊”，而是“種意識”。急性期（住院期間）目標(biāo)：讓患者及家屬“知其然更知其所以然”。比如解釋“為什么現(xiàn)在用胰島素泵而不是打針”（泵能更精準(zhǔn)控制劑量，減少波動）；“為什么要吃醫(yī)院配的營養(yǎng)餐”（固定碳水化合物量，方便調(diào)整胰島素）。過渡期（轉(zhuǎn)出ICU至出院）重點：培養(yǎng)“自我監(jiān)測”習(xí)慣。教張師傅使用便攜式血糖儀（他視力不好，選了語音播報款），強調(diào)“不僅測空腹，還要測餐后2小時”（他之前只測早晨）；教會家屬識別低血糖癥狀（“他要是突然脾氣大、出冷汗，趕緊測血糖”）。出院后（長期管理）核心：建立“動態(tài)調(diào)整”思維。告訴他“以后感冒、發(fā)燒這些小病，也要增加測血糖次數(shù)”（應(yīng)激會升高血糖）；“不要自己隨便停二甲雙胍”（需醫(yī)生評估腎功能后調(diào)整）；推薦加入醫(yī)院的“糖友俱樂部”（定期有護士隨訪）。出院時，張師傅的糖化血紅蛋白從入院時的9.2%（提示近3個月血糖控制差）降至7.8%（目標(biāo)＜7.5%，考慮到他有急危重癥史，可放寬至8.0%）。更讓我欣慰的是，他老伴兒舉著血糖儀說：“現(xiàn)在我比他還會看數(shù)值！”08總結(jié)總結(jié)回想起張師傅從意識模糊到笑著出院的32天，我在護理記錄最后寫了一句話：“急危重癥血糖管理，是用數(shù)據(jù)說話的科學(xué)，也是用溫度傳遞的人文?！睆?025年的視角回望，我們的護理理念已從“控制數(shù)值”轉(zhuǎn)向“平衡風(fēng)險”——既要避免高血糖加重器官損傷，也要防止低血糖誘發(fā)心腦事件；從“經(jīng)驗主導(dǎo)