2025醫(yī)學(xué)急危重癥毒蟲蜇傷護(hù)理課件演講人目錄01.前言07.健康教育03.護(hù)理評估05.護(hù)理目標(biāo)與措施02.病例介紹04.護(hù)理診斷06.并發(fā)癥的觀察及護(hù)理08.總結(jié)01前言前言站在急診監(jiān)護(hù)室的走廊里，望著墻上“時間就是生命”的標(biāo)語，我總想起去年夏天那個暴雨后的夜晚——120送來了一位被馬蜂群蜇傷的農(nóng)民，全身50余處蜇痕，入院時已出現(xiàn)意識模糊、血壓驟降。當(dāng)時我們?nèi)漆t(yī)護(hù)連軸轉(zhuǎn)了72小時，才把他從多器官衰竭的邊緣拉回來。這個案例讓我深刻意識到：在我國，尤其是農(nóng)村、山區(qū)及戶外作業(yè)人群密集區(qū)，毒蟲蜇傷已成為不可忽視的急危重癥。隨著全球氣候變暖與生態(tài)環(huán)境變化，毒蜂（胡蜂、馬蜂）、蝎子、蜈蚣、毒蜘蛛等毒蟲的活動范圍逐年擴(kuò)大，蜇傷事件呈上升趨勢。2023年《中國急診醫(yī)學(xué)年鑒》數(shù)據(jù)顯示，我國每年因毒蟲蜇傷就診的患者超50萬例，其中15%發(fā)展為急危重癥，涉及過敏性休克、溶血、急性腎損傷、多器官功能障礙（MODS）等，死亡率高達(dá)3%-5%。前言作為急危重癥護(hù)理的一線工作者，我們不僅要掌握毒蟲毒素的病理機(jī)制、快速評估患者病情，更要通過精準(zhǔn)的護(hù)理干預(yù)阻斷病情惡化鏈。今天，我將結(jié)合近年參與救治的典型病例，與大家系統(tǒng)梳理急危重癥毒蟲蜇傷的護(hù)理要點(diǎn)。02病例介紹病例介紹2024年7月15日18:30，急診大廳的平車推進(jìn)來一位45歲男性患者，家屬哭著喊：“他在果園摘桃子，捅了馬蜂窩！”我快速掃了眼患者：意識模糊，全身可見30余處紅色蜇痕，以頭面部、頸部、上肢為主，部分傷口有滲血；呼吸急促（32次/分），口唇發(fā)紺；血壓85/50mmHg，心率135次/分，指尖血氧飽和度88%（未吸氧）。追問病史：患者既往體健，無食物藥物過敏史，被蜇后自行用手?jǐn)D壓傷口，15分鐘后出現(xiàn)頭暈、惡心，30分鐘后意識漸模糊，家屬立即送醫(yī)。急診查血常規(guī)：白細(xì)胞18×10?/L，中性粒細(xì)胞89%；肌鈣蛋白I0.12ng/mL（正常＜0.04）；D-二聚體2.5μg/mL（正常＜0.5）；血肌酐180μmol/L（正常53-106）；血?dú)夥治鎏崾敬x性酸中毒（pH7.28）。初步診斷：馬蜂蜇傷（重度）、過敏性休克、急性腎損傷（AKI）、心肌損傷。病例介紹這例患者的特殊性在于：蜇傷部位集中在頭頸部（血管豐富區(qū)），毒素吸收快；自行擠壓傷口加重了毒素擴(kuò)散；就診時已出現(xiàn)多器官功能受累，護(hù)理難度極大。03護(hù)理評估護(hù)理評估面對這樣的急危重癥患者，護(hù)理評估必須分秒必爭，同時兼顧全面性。我將其總結(jié)為“三維評估法”——病史與致傷因素評估首先要明確“是什么毒蟲？什么時候蜇的？怎么處理的？”這三個關(guān)鍵問題。本例患者被馬蜂蜇傷，馬蜂毒素含蜂毒肽（溶血）、透明質(zhì)酸酶（擴(kuò)散毒素）、組胺（過敏）等，毒性強(qiáng)于蜜蜂；蜇傷時間為17:40，至就診間隔50分鐘，屬于“黃金救治窗口”（通常認(rèn)為2小時內(nèi)）；但患者自行擠壓傷口，反而加速了毒素入血，這是后續(xù)護(hù)理需要重點(diǎn)糾正的認(rèn)知誤區(qū)。軀體癥狀動態(tài)評估急危重癥患者的病情變化以分鐘計，我們采用“局部+全身”雙軌評估：局部評估：觀察蜇傷處是否有殘留毒刺（馬蜂無倒刺，蜜蜂有）、紅腫范圍（本例頭頸部腫脹已波及下頜，皮溫升高）、是否出現(xiàn)水皰或壞死（本例部分傷口周圍有瘀斑，提示溶血）。全身評估：每15分鐘監(jiān)測生命體征，重點(diǎn)關(guān)注呼吸（是否有喉鳴、三凹征，警惕喉頭水腫）、循環(huán)（血壓、尿量，本例入院2小時尿量僅30mL，提示腎灌注不足）、神經(jīng)（意識狀態(tài)，本例入院1小時后意識轉(zhuǎn)清，但仍煩躁）。實(shí)驗(yàn)室與輔助檢查評估通過檢驗(yàn)結(jié)果能更精準(zhǔn)判斷毒素對器官的損傷程度：過敏反應(yīng)指標(biāo)：血清IgE、組胺水平（本例IgE較正常值升高3倍）；器官損傷指標(biāo)：肌鈣蛋白（心肌）、血肌酐（腎）、膽紅素（肝）、凝血功能（D-二聚體、纖維蛋白原，本例纖維蛋白原1.8g/L，提示DIC風(fēng)險）；炎癥指標(biāo)：降鈣素原（PCT）、C反應(yīng)蛋白（CRP），用于鑒別感染與毒素引發(fā)的炎癥風(fēng)暴（本例PCT0.3ng/mL，排除細(xì)菌感染）。這例患者的評估讓我深刻體會到：護(hù)理評估不是“一次性工作”，而是貫穿整個救治過程的動態(tài)監(jiān)測。比如入院4小時后，患者尿量突然增至150mL/小時，我們及時調(diào)整了補(bǔ)液速度，避免了容量過負(fù)荷。04護(hù)理診斷護(hù)理診斷基于評估結(jié)果，結(jié)合NANDA護(hù)理診斷標(biāo)準(zhǔn)，本例患者的核心問題可歸納為以下5項(xiàng)：氣體交換受損與喉頭水腫、支氣管痙攣有關(guān)血肌酐升高、尿量減少、肌鈣蛋白陽性，均支持這一診斷。（二）組織灌注無效（腎、心）與過敏性休克、毒素導(dǎo)致的血管內(nèi)皮損傷有關(guān)02在右側(cè)編輯區(qū)輸入內(nèi)容患者入院時血氧飽和度低，雙肺可聞及散在哮鳴音，提示過敏反應(yīng)已累及呼吸系統(tǒng)。01急性疼痛與毒素刺激局部神經(jīng)末梢有關(guān)患者清醒后頻繁呻吟，NRS疼痛評分7分（0-10分）。皮膚完整性受損與毒蟲蜇傷導(dǎo)致的組織損傷有關(guān)全身30余處蜇痕，部分伴滲血、瘀斑。焦慮與病情危重、缺乏疾病認(rèn)知有關(guān)患者清醒后反復(fù)詢問“會不會死”，家屬情緒激動，多次要求轉(zhuǎn)院。這些診斷環(huán)環(huán)相扣：過敏反應(yīng)引發(fā)休克，休克導(dǎo)致器官灌注不足；疼痛和皮膚損傷加重焦慮，而焦慮又可能通過神經(jīng)內(nèi)分泌系統(tǒng)加劇病情。護(hù)理時必須“抓主要矛盾”，同時兼顧次要問題。05護(hù)理目標(biāo)與措施護(hù)理目標(biāo)與措施針對上述診斷，我們制定了“急救-穩(wěn)定-康復(fù)”三階段護(hù)理目標(biāo)，并細(xì)化為可操作的措施。急救階段（0-2小時）：挽救生命，阻斷惡化目標(biāo)：30分鐘內(nèi)糾正低氧血癥，1小時內(nèi)提升血壓至90/60mmHg以上。措施：氣道管理：立即高流量吸氧（6L/min），備好氣管插管包；發(fā)現(xiàn)患者口咽腫脹加重、出現(xiàn)喉鳴時，配合醫(yī)生行環(huán)甲膜穿刺（本例未進(jìn)展至此）?？惯^敏與抗休克：遵醫(yī)囑靜推地塞米松10mg、肌注腎上腺素0.5mg（大腿中外側(cè)），快速輸注林格液1000mL（30分鐘內(nèi)）。我全程守護(hù)在床旁，觀察藥液外滲（腎上腺素外滲可致組織壞死），并記錄每10分鐘的血壓變化（本例1小時后血壓升至105/65mmHg）。傷口處理：用弱堿性溶液（5%碳酸氫鈉）沖洗蜇傷處（馬蜂毒素為酸性），避免擠壓；對瘀斑明顯處標(biāo)記范圍，每2小時觀察是否擴(kuò)大（提示溶血或DIC）。穩(wěn)定階段（2-72小時）：保護(hù)器官，控制炎癥目標(biāo)：48小時內(nèi)血肌酐降至130μmol/L以下，72小時內(nèi)尿量維持＞0.5mL/kg/h。措施：腎臟保護(hù)：監(jiān)測每小時尿量，準(zhǔn)確記錄出入量；本例入院8小時尿量僅200mL，遵醫(yī)囑予呋塞米20mg靜推，30分鐘后尿量增至50mL/小時。心肌保護(hù)：持續(xù)心電監(jiān)護(hù)，觀察ST段變化；控制輸液速度（＜100mL/h），避免加重心臟負(fù)荷；本例肌鈣蛋白峰值出現(xiàn)在24小時（0.25ng/mL），48小時后開始下降。疼痛管理：采用“數(shù)字評分+行為觀察”評估疼痛，予洛芬待因口服（避免使用對腎有損傷的非甾體類藥物），配合分散注意力（播放輕音樂），48小時后疼痛評分降至3分。康復(fù)階段（72小時后）：促進(jìn)修復(fù)，預(yù)防并發(fā)癥目標(biāo)：1周內(nèi)皮膚損傷愈合，患者及家屬掌握毒蟲蜇傷預(yù)防知識。措施：皮膚護(hù)理：用無菌生理鹽水清潔傷口，滲血處予無菌敷料覆蓋；瘀斑處用50%硫酸鎂濕敷（本例3天后瘀斑開始消退）。心理支持：每天與患者及家屬溝通15分鐘，解釋病情轉(zhuǎn)歸（如“您現(xiàn)在尿量正常，說明腎臟在恢復(fù)”）；鼓勵家屬陪伴，本例患者家屬后來主動參與擦浴，患者情緒明顯好轉(zhuǎn)。這些措施的實(shí)施讓我更堅信：急危重癥護(hù)理不僅是“技術(shù)活”，更是“心細(xì)活”。比如在補(bǔ)液時，我們不僅要算總量，還要看患者的心肺反應(yīng)——有次給另一位患者補(bǔ)液過快，導(dǎo)致雙肺濕啰音，及時調(diào)整后才避免了急性肺水腫。06并發(fā)癥的觀察及護(hù)理并發(fā)癥的觀察及護(hù)理毒蟲蜇傷的并發(fā)癥往往“潛伏”在病情看似穩(wěn)定時，需要護(hù)士有“顯微鏡式”的觀察力。結(jié)合本例及既往經(jīng)驗(yàn)，常見并發(fā)癥的觀察要點(diǎn)如下：過敏性休克（最危急）觀察：血壓＜90/60mmHg、心率＞120次/分、皮膚濕冷、意識改變。護(hù)理：立即取平臥位，抬高下肢20；遵醫(yī)囑重復(fù)使用腎上腺素（間隔5-15分鐘）；建立2條靜脈通路（一條用于升壓藥，一條用于擴(kuò)容）。急性腎損傷（最常見）觀察：尿量＜0.5mL/kg/h持續(xù)6小時，血肌酐48小時內(nèi)升高≥26.5μmol/L。護(hù)理：限制鉀攝入（避免香蕉、橙子）；監(jiān)測血電解質(zhì)（本例曾出現(xiàn)高鉀血癥，予葡萄糖酸鈣靜推糾正）；必要時準(zhǔn)備連續(xù)性腎臟替代治療（CRRT）。彌散性血管內(nèi)凝血（DIC，最兇險）觀察：傷口滲血不止、牙齦出血、注射部位瘀斑，血小板＜100×10?/L，D-二聚體進(jìn)行性升高。護(hù)理：操作時避免反復(fù)穿刺（本例改為深靜脈置管）；輸注血小板時嚴(yán)格執(zhí)行“快輸”原則（20分鐘內(nèi)輸完）；避免按摩受壓部位（防止皮下出血）。記得有位被蝎子蜇傷的患者，入院時僅局部紅腫，我們按“輕癥”處理，結(jié)果12小時后突然出現(xiàn)血尿、意識障礙——后來確診為DIC。這讓我明白：并發(fā)癥的觀察不能僅依賴“經(jīng)驗(yàn)”，必須依靠持續(xù)的指標(biāo)監(jiān)測。07健康教育健康教育“預(yù)防遠(yuǎn)勝于治療”，在患者康復(fù)期，我們通過“一對一+圖文手冊”的方式開展健康教育，重點(diǎn)內(nèi)容包括：預(yù)防措施（針對高風(fēng)險人群）01戶外作業(yè)穿長袖衣褲、戴寬檐帽（避免頭頸部暴露）；02避免噴灑香水、使用亮片飾品（吸引蜂類）；03遇到蜂群時“靜立不動”，勿揮打（蜂類受刺激會群攻）?，F(xiàn)場急救（關(guān)鍵中的關(guān)鍵）記錄蜇傷時間，立即送醫(yī)（尤其是頭面、頸部蜇傷，需爭分奪秒）。勿擠壓傷口（會加速毒素擴(kuò)散）；勿用嘴吸毒（可能導(dǎo)致施救者中毒）；立即脫離現(xiàn)場，用清水沖洗傷口（蜜蜂蜇傷用弱酸性溶液如醋，馬蜂用弱堿性溶液如肥皂水）；CBA出院后注意事項(xiàng)1周內(nèi)避免劇烈運(yùn)動（減少毒素代謝負(fù)擔(dān)）；觀察尿液顏色（如出現(xiàn)醬油色尿，提示溶血，立即就診）；過敏體質(zhì)者備“急救包”（含腎上腺素筆、抗組胺藥），并告知家屬使用方法。本例患者出院時，我把自制的“毒蟲防范卡”（正反面印著常見毒蟲圖片、急救步驟）塞給他：“大哥，下次進(jìn)果園記得放口袋里，安全第一！”他紅著眼眶說：“護(hù)士，我一定記著，你們救了我一命?！蹦且豢?，我深切體會到健康教育的溫度——它不僅是知識傳遞，更是對生命的尊重。08總結(jié)總結(jié)從那個暴雨夜的緊急搶救，到患者康復(fù)出院時的笑臉，這段經(jīng)歷讓我對急危重癥毒蟲蜇傷護(hù)理有了更深刻的認(rèn)知：它是一場與時間的賽跑，