運動系統(tǒng)骨折概論運動系統(tǒng)最主要和最基本的檢查方法是物理學，確診靠X線

不穩(wěn)定骨折包括：斜行骨折、螺旋骨折、粉碎骨折。

骨折的全身表現(xiàn)：①出血性休克：多見于骨盆骨折，股骨骨折，多發(fā)骨折②發(fā)熱＜38°血腫吸收引起；＞38°感染

骨折的局部表現(xiàn)：①一般表現(xiàn)：疼痛，水腫，功能障礙

②特有體征：畸形，異?；顒?，骨擦音或骨擦感

骨折的并發(fā)癥：早期5個：重要臟器損傷；血管神經(jīng)損傷；休克；脂肪栓塞；骨筋膜室綜合癥

晚期10個：關節(jié)僵硬（最常見）

5個炎癥——感染；墜積性肺炎；創(chuàng)傷性關節(jié)炎；損傷性骨化（又稱骨化性肌炎）；壓瘡

4個缺血——下肢深靜脈血栓形成；急性骨萎縮；缺血性骨壞死；缺血性肌痙攣骨折急救四部曲：原則是抗休克→包扎→固定→轉運

注意：①有明顯畸形，并可能損傷周圍血管神經(jīng)→適當牽引再固定；②骨折端戳出傷口，并有污染→不復位：若四肢有出血行止血帶止血，最長不能連續(xù)超過1小時

③不必脫去患肢的衣物，若有明顯腫脹→剪刀將患肢衣物剪開

骨折治療三部曲：復位→固定→康復治療手法復位：大多數(shù)骨折手法復位即可達到滿意效果。切開復位：指證：①手法復位未達功能復位；②多處骨折；③關節(jié)內骨折④大血管神經(jīng)損傷；⑤有肌嵌入解剖復位：對位和對線良好。功能復位：①旋轉、分離：必需完全糾正，前臂雙骨折：要求對位、對線均好。

復位標準②成角移位：與關節(jié)活動方向一致，不必完全復位。③短縮移位：成人不超過1cm，兒童不超過2cm。④長骨干橫行骨折，骨折端對位至少1／3；骨骺端至少達3／4開放性骨折要轉成閉合性骨折清創(chuàng)要點：爭取6～8小時內進行，從淺層到深層清創(chuàng)。＞12小時，處理骨折清創(chuàng)后閉合創(chuàng)口，再行二期修復。骨膜盡量保留③小骨片游離的可去除；大骨片不能去除

康復治療：三個階段

①早期階段（2周內）：關節(jié)避免活動

②中期階段（2周以后）：應開始上下關節(jié)活動，以防肌萎縮和關節(jié)僵硬

③晚期階段（骨折已達愈合標準）：康復治療的關鍵時期

骨折的愈合：3個階段。

（一）血腫炎癥機化期（需要2周）：清除血凝塊壞死組織，相當于蓋房子前把舊房子拆除

（二）原始骨痂形成期（需4～8周）：骨外膜增生→骨內膜增生→軟骨內成骨（骨折斷端間），毛坯房。相當于二期愈合。

二期愈合標準

①局部無壓痛及縱向叩擊痛

②局部無異常活動

③X線連續(xù)性骨痂，骨折線模糊

④拆除外固定1kg（1分鐘）；2星期（不變形）；3分鐘（30步）

（三）骨板形成塑形期（需8～12周）：應力線上成骨細胞活躍，應力線外破骨細胞活躍，最終多余的骨痂吸收清除，骨折處恢復正常結構，組織學上和放射學上不留痕跡上肢、下肢骨骨折鎖骨骨折：典型臨表：健側手托患側肘，頭偏向患側。

治療：（一）成人無移位或兒童青枝骨骨折→三角巾懸吊。（二）有移位→手法復位，8字繃帶固定（三）切開復位內固定指證：①開放性骨折②鎖骨外1／3骨折③合并神經(jīng)血管損傷④復位后再移位⑤陳舊性骨折不愈合⑥不能耐受8字繃帶固定

注意：鋼板盡量放在鎖骨上方，盡量不放前方。

肱骨外科頸骨折：肱骨大小結節(jié)移行為股骨干的交界處，好發(fā)中老年。有臂叢神經(jīng)和腋血管由此經(jīng)過

（1）無移位：三角巾懸吊3～4周開始功能鍛煉

（2）外展型：X線骨折端位于股骨頭內側

（3）內收型：于股骨頭外側。外展或內收型→手法復位，外固定

（4）粉碎型：三角巾懸吊自然愈合

肱骨干骨折：最易引起橈神經(jīng)損傷，表現(xiàn)為垂腕

治療：手法復位外固定（兩型）；切開復位內固定（橈神經(jīng)損傷需修復）

若骨折位于三角肌止點以上，胸大肌止點以上：處于外展位→內收位牽引

若骨折位于三角肌止點以下：處于內收位→外展位牽引

若復位有2cm縮短，30°，20°，15°成角→功能復位即可，不強求解剖復位。

肱骨髁上骨折：好發(fā)于10歲以下兒童，※易發(fā)生神經(jīng)和血管損傷。

分型及臨床表現(xiàn)

（一）伸直型：有手著地史X線：骨折近端向前向下移位；遠端向上移位，骨折線前下斜向后上。并發(fā)癥：極易刺破或壓迫肱動脈→造成骨筋膜室綜合癥；若診治不及時→缺血性肌攣縮

（二）屈曲型：X線：骨折近端向后下移位；遠端向前移位，骨折線前上斜向后下。

并發(fā)癥：易刺破皮膚造成開放性骨折

橈骨下端骨折：距橈骨下端關節(jié)面3cm以內的骨折。治療以手法復位外固定為主。

伸直型colles骨折——銀叉、槍刺刀

屈曲型smith骨折——垂腕股骨頸骨折：老年人好發(fā)。表現(xiàn)為外旋短縮畸形。Byant三角→底邊縮短；Nelaton線→大轉子不在線上

血供：主要由旋股內、外側動脈供應。其中4／5的血供來自旋股內側動脈的分支，骺外側動脈按骨折線部位分類

1股骨頭下骨折：僅有小凹動脈供血，股骨頭嚴重缺血→最不易愈合。

2經(jīng)股骨頸骨折：介于上下兩者之間→血供少，不易愈合。3

股骨頸基底骨折：供血最豐富→最易愈合按X線分類：不怕外展怕內收（即Pauwells角越大越麻煩）

①內收型——Pauwells角＞50°，骨折面接觸少，屬不穩(wěn)定骨折。

②外展型——Pauwells角＜30°，骨折面接觸多，穩(wěn)定。

治療：非手術治療適應癥：無明顯移位、外展型（為穩(wěn)定型骨折）、嵌入型。

方法：穿防旋鞋，勿內收，持續(xù)皮牽引6～8周。手術適應癥：內收型、有移位、青少年股骨頸骨折。

股骨頭置換術：＞65歲的股骨頭下骨折、股骨頭壞死。

股骨干骨折：易損傷腘動靜脈，脛腓神經(jīng)。3歲以下兒童采用垂直懸吊皮膚牽引法

脛骨平臺骨折：易損傷關節(jié)面。手術：①外髁劈裂合并平臺塌陷

②脛骨內外髁骨折

③合并脛骨干骨折

脛骨干骨折：特點：①中下1／3好發(fā)骨折，為三棱形與四邊形異行部②易穿破皮膚→開放性骨折

并發(fā)癥（極其重要）

①創(chuàng)傷性關節(jié)炎

②上1／3骨折→下肢缺血壞死

③中1／3骨折→骨筋膜室高壓，甚至缺血性肌攣縮，嚴重影響下肢功能

④下1／3骨折→延遲愈合

脊柱和骨盆骨折

脊柱骨折：胸腰段（T10～L2）脊柱骨折最常見。中柱是判斷預后和診治的關鍵。

穩(wěn)定型：①單純楔形壓縮骨折：椎體壓縮＞1／5者，兩桌法過仰復位；＜1／5，不需特殊處理②穩(wěn)定爆破型：雙踝懸吊法復位

不穩(wěn)定：不穩(wěn)定爆破型。以下都需做經(jīng)前后路復位，內固定chance型；③屈曲—牽拉型損傷；④脊柱骨折—脫位：

頸椎骨折：包括屈曲、垂直、過伸型

影像學檢查：①X線首選

②有神經(jīng)癥狀或中柱損傷首選CT

③最有價值選MRI

治療：①頸椎半脫位的隱匿型頸椎損傷→石膏頸圍固定3個月

②爆破型、有神經(jīng)癥狀→手術復位，內固定。

脊髓損傷：是脊柱骨折的嚴重并發(fā)癥。胸腰段下肢感覺運動障礙，為截癱。頸椎高位截癱

脊髓震蕩：是最輕微的脊髓損傷。立即發(fā)生癱瘓，數(shù)分鐘或數(shù)小時后緩解

骨盆骨折：①車禍史、高空墜落史②骨盆分離實驗與骨盆擠壓實驗陽性③肢體長度不對稱

并發(fā)癥：①腹膜后血腫→大血管斷裂，可迅速死亡②腹內臟器損傷③膀胱后尿道直腸損傷④坐骨神經(jīng)損傷，無脊髓損傷

治療：重點是抗休克。關節(jié)脫位特殊表現(xiàn)治療肩關節(jié)脫位①健側手托患側前臂，頭偏向患側

②Dugas征：患側肘貼胸壁，手搭不到健側肩Hippocrates（足蹬法）復位肘關節(jié)脫位1肘后突畸形

2肘后空虛，可扣到凹陷3肘后三角關系改變4前臂半屈位，彈性固定橈骨頭半脫位①5歲以內兒童好發(fā)，原因是發(fā)育尚不完全②診斷：有手、腕向上牽拉史；肘部疼痛活動受限；肘部外側壓痛；X線常無發(fā)現(xiàn)髖關節(jié)脫位1強大暴力才會導致

如跳樓、車禍2后脫位最常見患肢縮短，屈曲，內收，內旋畸形，3

前脫位：屈曲，外展，外旋4中心脫位最兇險。休克，內臟損傷，肢體縮短， 注：Biglew法操作不當會發(fā)生股骨頸骨折Ⅰ型單純后脫位的手法復位：Allis提拉法，必需麻醉，24小時內復位最好2～5型切開復位，內固定斷肢再植

手外傷：手外傷急救處理：原則是止血→包扎→固定。

檢查：1.皮膚活力差2.肌腱檢查：伸指肌腱斷裂——該手指屈曲，而不能伸直3.血管檢查Allen實驗

止血：正確止血：①最簡單有效——局部包扎固定②大血管損傷——止血帶止血

錯誤止血：①腕部壓迫或橡皮帶捆扎

②上臂橡皮帶捆扎易導致橈神經(jīng)損傷治療：①清創(chuàng)6～8小時內，術后抬高患肢防止腫脹

②腕關節(jié)功能位、掌指關節(jié)屈曲位固定時間：血管吻合2周，關節(jié)脫位3周，肌腱斷裂3～4周

骨折及神經(jīng)修復4～6周，術后10～14天拆線

斷肢指再植：肢再植時限6～8小時，指12～24小時離醫(yī)院近包好送醫(yī)院，勿做任何處理，離醫(yī)院遠干燥冷藏，勿用任何液體浸泡到醫(yī)院后置入4°冰箱，勿冷藏。周圍神經(jīng)損傷正中神經(jīng)損傷：魚際肌萎縮→“猿手”1.腕部損傷：拇指對掌功能障礙+3根半感覺障礙（拇、食、中）2.肘上損傷：拇指對掌功能障礙+3根半感覺障礙+3根半屈曲功能障礙尺神經(jīng)損傷：“爪形手”，“Froment征”1.腕部損傷：環(huán)指及小指爪形畸形，F(xiàn)roment征，感覺功能障礙2.肘上損傷：上述+小指和環(huán)指屈曲功能障礙橈神經(jīng)損傷：垂腕（伸指、伸腕障礙）坐骨神經(jīng)損傷：足下垂、跨越步態(tài)膝關節(jié)不能屈曲，小腿外側及足部感覺喪失脛神經(jīng)損傷：鉤狀足足趾屈、內收、內翻障礙腓神經(jīng)損傷：馬蹄內翻、足下垂運動系統(tǒng)慢性疾病肩周炎：①不能梳頭、洗臉、扣要帶；以外旋、外展。內旋和后伸最重（即梳頭動作）治療：1～2年可自愈，痛點局部糖皮質激素封閉。多活動，不可以制動。肱骨外上髁炎：網(wǎng)球運動員職業(yè)病“網(wǎng)球肘”，伸肌腱牽拉試驗Mills實驗（+）：握拳、伸肘、屈腕、前臂旋前疼痛治療：限制用力握拳、伸腕動作最重要，首選治療封閉狹窄性腱鞘炎：①彈響伴疼痛；②橈骨莖突狹窄性腱鞘炎——Finkelstein實驗（+）握拳,腕關節(jié)偏向尺側，橈骨莖突即出現(xiàn)疼痛治療：封閉。但小兒需手術股骨頭軟骨?。河置鸏egg—Calve—Perthes只有3～10歲兒童發(fā)病，18歲以后不會出現(xiàn)此病病因：4～9歲只有一條外骺動脈供應骨骺，此年齡血供最差。病理分期：缺血期、血供重建期、愈合期、畸形殘存期診斷：①髖部疼痛，托馬斯Thomas征（+）：患髖外展、后伸、內旋受限。②X線：股骨頭密度增高，骨骺碎裂、變扁，股骨頸增粗，髖關節(jié)部分脫位。③放射性核素骨顯像：患側與健側放射量相比小于60%可確診治療：固定最重要（支架固定或石膏固定）；手術治療脛骨結節(jié)軟骨病：又叫Osgood—Sch。12～14歲發(fā)病，18歲癥狀消失。治療：不需服藥和封閉頸椎病：神經(jīng)根型（最多見，占50～60%）；神經(jīng)根型：①頸肩痛，向上肢放射②上肢牽拉試驗Eaton（+）；壓頭實驗Spurling（+）椎動脈型：眩暈、頭痛、視覺障礙、猝倒脊髓型：四肢乏力、麻，持物、行走不穩(wěn)，病理反射（+）交感神經(jīng)型：①興奮癥狀——心率快、血壓高，頭痛、惡心，②抑制癥狀——心率慢、血壓低，頭昏、流淚治療：①頜枕帶牽引、推拿按摩：除了脊髓型②頸托和圍領：起到固定，撐開牽張作用③脊髓型進行性加重手術腰椎間盤突出：以腰～5、腰5～骶1發(fā)病率最高，占90～96%確診首選CT①腰痛②坐骨神經(jīng)痛：臀、腿和足外側痛③馬尾神經(jīng)受壓：大小便障礙，鞍區(qū)感覺異常④直腿抬高實驗（+）：60～70°鑒別：椎管狹窄——間歇性跛行梨狀肌綜合征——臀部和下肢痛明顯治療：①絕對臥床休息②持續(xù)牽引③激素硬膜外注射④若出現(xiàn)尿便障礙，影響生后→手術結締組織病骨關節(jié)炎：負重較大的關節(jié)為主，膝、髖、脊柱和遠端指關節(jié)最常受累。特征：關節(jié)軟骨退行性變+繼發(fā)性骨質增生臨表：①大關節(jié)休息痛：睡眠時可疼醒（類風濕性關節(jié)炎為小關節(jié)）②晨僵和黏著感：＜30分鐘（類風濕性關節(jié)炎＞1小時）③關節(jié)腫脹、壓痛，關節(jié)活動彈響（骨摩擦音）④Heberden結節(jié)⑤X線關節(jié)間隙變窄，關節(jié)邊緣有骨贅生成治療：緩解癥狀——中藥活血化瘀、非甾體抗炎藥；出現(xiàn)畸形——手術治療類風濕性關節(jié)炎RA：全身慢性、多發(fā)性、對稱性小關節(jié)炎。病理：以滑膜炎為基本改變。臨表：對稱性關節(jié)痛和腫脹反復進行性發(fā)展，至少≥6周，最終導致關節(jié)破壞，強直和畸形1.晨僵：＞1小時。晨僵時間長短與病情程度成正比2.小關節(jié)疼痛腫脹及壓痛：腕、掌指關節(jié)、近端指關節(jié)。呈對稱性、持續(xù)性腫痛。關節(jié)隆起與受壓部位有無痛性結節(jié)3.晚期患者出現(xiàn)關節(jié)畸形：“天鵝頸樣（swanneck）”，“紐扣花樣（boutonniere）”、手關節(jié)尺側偏移、杵狀指。4.關節(jié)外表現(xiàn)：①類風濕結節(jié)（提示本病活動期）：幾乎所有臟器均可累計，如心、肺、眼②肺受累——肺間質病變、肺內結節(jié)樣改變、Caplan綜合癥③心臟受累——心包炎④貧血——Fehy費爾蒂綜合癥：RA伴脾大，中性粒升高⑤干燥綜合癥輔助檢查1.類風濕因子RF：70～80%陽性。RF陽性不一定是RA；RA也不一定都有RF陽性2.X線：骨質疏松；關節(jié)間隙變窄；關節(jié)面蟲蝕樣改變；關節(jié)半脫位和關節(jié)破壞后骨性強直診斷標準：①晨僵至少1小時≥6周②多個、小、對稱性關節(jié)腫脹≥6周③皮下結節(jié)④X線手腕有明確的骨質疏松或骨侵蝕⑤RF＞1：32治療：一線：非甾體抗炎藥。二線：抗瘧藥。三線：激素原則是病情輕給一線或加用二線；病情重全都用上強直性脊柱炎：從骶髂關節(jié)向上蔓延至脊柱，導致纖維性或骨性強直。血清RF（陰性）特點：①16～30歲的男性好發(fā)，有遺傳傾向②RF陰性；HLA—B27（+）；X線：蟲蝕樣、竹節(jié)樣外觀治療：無法治愈，只能改善癥狀，柳氮磺吡啶、阿司匹林、激素等，骨與關節(jié)感染：診斷要點需要注意急性血源性骨髓炎：兒童多見，溶血性金葡菌感染。膝關節(jié)上下最常見。①起病急、高熱；長骨干骺端劇烈疼痛、壓痛。②早期診斷最有價值的是局部膿腫分層穿刺，靠MRI。發(fā)病半個月后X線才會有改變。一個月后變慢性會很麻煩治療：足量抗生素。X線出現(xiàn)改變的前后，全身及局部癥狀消失→繼續(xù)抗生素；局部癥狀不減退或加劇→手術引流慢性骨髓炎：確診：X線片見死骨；有死骨經(jīng)瘺管排出急性化膿性關節(jié)炎：突然高熱，關節(jié)腫脹，活動受限。確診靠關節(jié)液穿刺檢查，浮髕實驗（+），治療：切開引流，抗生素。不用紗條引流→因為用紗條易形成瘺管。鑒別診斷：化膿性關節(jié)炎和急性血源性骨髓炎相比，前者有腫脹，后者沒有。骨結核：脊柱結核最常見→腰椎結核最常見。腰部僵直，疼痛是最先出現(xiàn)的癥狀，少數(shù)患者寒性膿腫最早而就醫(yī)。腰椎結核：兒童多見，單側多見。患者像孕婦一樣活動，雙手托住腰部，重心后移，病人拾物時不能彎腰→拾物實驗+X線：椎旁膿腫，腰大肌陰影增寬、椎體邊緣破壞