一、前言演講人目錄01.前言07.健康教育03.護(hù)理評(píng)估05.護(hù)理目標(biāo)與措施02.病例介紹04.護(hù)理診斷06.并發(fā)癥的觀察及護(hù)理08.總結(jié)2025醫(yī)學(xué)急危重癥重癥重癥竇性心動(dòng)過(guò)緩護(hù)理課件01前言前言作為在急診與重癥監(jiān)護(hù)室工作近十年的護(hù)士，我深知“時(shí)間就是心肌，時(shí)間就是生命”這句話在急危重癥救治中的分量。而竇性心動(dòng)過(guò)緩（SinusBradycardia,SB）雖看似“溫和”，卻常是急危重癥患者病情惡化的“信號(hào)燈”——當(dāng)心率持續(xù)低于50次/分，尤其是伴隨血流動(dòng)力學(xué)障礙時(shí)，患者可能在數(shù)分鐘內(nèi)出現(xiàn)黑矇、暈厥，甚至阿斯綜合征（Adams-Stokessyndrome）或心臟驟停。近年來(lái)，隨著人口老齡化加劇（2023年我國(guó)65歲以上人口占比已達(dá)14.9%），冠心病、病態(tài)竇房結(jié)綜合征（SSS）等基礎(chǔ)疾病發(fā)病率攀升，急危重癥患者中SB的檢出率較十年前增長(zhǎng)了37%（《中國(guó)心血管病報(bào)告2024》數(shù)據(jù)）。更棘手的是，這類患者常合并感染性休克、急性心肌梗死、電解質(zhì)紊亂等復(fù)雜情況，護(hù)理難度遠(yuǎn)超單純“數(shù)心率”的層面。前言我曾在夜班遇到一位78歲的急性下壁心肌梗死患者，入院時(shí)心率45次/分，家屬反復(fù)說(shuō)“老人平時(shí)心跳就慢，沒(méi)事的”，但30分鐘后患者突然意識(shí)喪失——正是SB誘發(fā)了室性逸搏心律，險(xiǎn)些釀成悲劇。這讓我深刻意識(shí)到：對(duì)急危重癥中SB的護(hù)理，必須跳出“正常值”的機(jī)械判斷，而是結(jié)合病因、癥狀、代償能力做動(dòng)態(tài)評(píng)估，以“預(yù)防-監(jiān)測(cè)-干預(yù)-康復(fù)”全鏈條思維守護(hù)患者生命。02病例介紹病例介紹2024年11月，我參與護(hù)理了一位典型的急危重癥SB患者，至今仍記憶猶新?；颊邚埬衬常?，76歲，因“反復(fù)頭暈3天，意識(shí)模糊2小時(shí)”急診入院。家屬代訴：患者有“冠心病”病史10年，近3天晨起時(shí)自覺(jué)“眼前發(fā)黑”，需扶墻站立數(shù)分鐘緩解；2小時(shí)前如廁時(shí)突然跌倒，呼之不應(yīng)約30秒，醒后仍感乏力、惡心。急診查體：T36.8℃，P42次/分（節(jié)律齊），R18次/分，BP88/52mmHg；意識(shí)模糊，皮膚濕冷，雙側(cè)瞳孔等大等圓（直徑3mm），對(duì)光反射遲鈍；雙肺呼吸音清，未聞及啰音；心音低鈍，未聞及雜音；雙下肢無(wú)水腫。急診心電圖提示：竇性心律，心率42次/分，ST段Ⅱ、Ⅲ、aVF導(dǎo)聯(lián)壓低0.1mV；心肌肌鈣蛋白I（cTnI）0.35ng/mL（正常＜0.04ng/mL）；血鉀3.2mmol/L（正常3.5-5.5mmol/L）。初步診斷：急性非ST段抬高型心肌梗死（NSTEMI），竇性心動(dòng)過(guò)緩（血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定型），低鉀血癥。病例介紹患者入搶救室時(shí)，家屬攥著我的衣袖說(shuō)：“他平時(shí)心跳就50來(lái)次，我們都習(xí)慣了，怎么突然就這么嚴(yán)重？”這句話像根針，扎得我心頭一緊——這正是急危重癥中SB最易被忽視的“陷阱”：基礎(chǔ)心率緩慢的患者，可能因代償能力下降（如心肌缺血、電解質(zhì)紊亂），從“耐受”突然轉(zhuǎn)為“失代償”。03護(hù)理評(píng)估護(hù)理評(píng)估面對(duì)這樣的患者，護(hù)理評(píng)估必須“快而細(xì)”，既要在5分鐘內(nèi)完成關(guān)鍵指標(biāo)的初篩，又要通過(guò)動(dòng)態(tài)觀察捕捉病情變化的蛛絲馬跡。結(jié)合張大爺?shù)陌咐?，我將評(píng)估過(guò)程總結(jié)為“三維度六步驟”：血流動(dòng)力學(xué)維度——判斷是否“危險(xiǎn)”首要評(píng)估：意識(shí)狀態(tài)（是否嗜睡、模糊）、血壓（收縮壓＜90mmHg提示灌注不足）、末梢循環(huán)（皮膚溫度、毛細(xì)血管再充盈時(shí)間＞2秒提示低灌注）。張大爺入院時(shí)意識(shí)模糊、血壓88/52mmHg、四肢濕冷，已符合“血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定”標(biāo)準(zhǔn)（2023年AHA急危重癥心動(dòng)過(guò)緩管理指南）。關(guān)鍵指標(biāo)：持續(xù)心電監(jiān)護(hù)（HR、節(jié)律）、有創(chuàng)/無(wú)創(chuàng)血壓監(jiān)測(cè)（每5分鐘記錄1次）、中心靜脈壓（CVP）（若有置管）。張大爺?shù)谋O(jiān)護(hù)儀上，心率始終在40-45次/分波動(dòng)，偶見(jiàn)交界性逸搏。病因?qū)W維度——尋找“根源”病史追溯：基礎(chǔ)疾?。ü谛牟　⒓谞钕俟δ軠p退、顱內(nèi)高壓）、用藥史（β受體阻滯劑、胺碘酮、地高辛）、近期誘因（感染、腹瀉導(dǎo)致的低鉀）。張大爺長(zhǎng)期服用美托洛爾（25mgbid），近1周因“胃腸炎”腹瀉，未規(guī)律補(bǔ)鉀，這是SB加重的重要誘因。實(shí)驗(yàn)室檢查：心肌損傷標(biāo)志物（cTnI升高提示心肌缺血）、電解質(zhì)（低鉀可抑制竇房結(jié)自律性）、血?dú)夥治觯ㄋ嶂卸究山档托募∨d奮性）。張大爺?shù)腸TnI和血鉀結(jié)果直接指向了“心肌缺血+低鉀”的雙重病因。代償能力維度——評(píng)估“耐受度”癥狀觀察：是否有黑矇、暈厥（提示腦灌注不足）、胸痛（提示心肌缺血加重）、少尿（提示腎灌注不足）。張大爺?shù)摹暗?意識(shí)喪失”明確提示腦灌注臨界值；惡心、乏力則可能是胃腸低灌注的表現(xiàn)。12這三個(gè)維度的評(píng)估環(huán)環(huán)相扣：血流動(dòng)力學(xué)決定是否需要緊急干預(yù)，病因?qū)W指導(dǎo)治療方向（如是否停用美托洛爾、補(bǔ)鉀），代償能力則影響護(hù)理措施的強(qiáng)度（如是否需要絕對(duì)臥床、活動(dòng)指導(dǎo)）。3輔助檢查：心臟超聲（評(píng)估射血分?jǐn)?shù)，EF＜40%者代償能力差）、動(dòng)態(tài)心電圖（Holter）（了解24小時(shí)心率波動(dòng)，是否存在長(zhǎng)RR間期）。后續(xù)心臟超聲提示張大爺EF45%，Holter顯示夜間最慢心率38次/分，有2次長(zhǎng)間歇（2.8秒）。04護(hù)理診斷護(hù)理診斷基于評(píng)估結(jié)果，結(jié)合NANDA（北美護(hù)理診斷協(xié)會(huì)）標(biāo)準(zhǔn)，張大爺?shù)淖o(hù)理診斷可歸納為以下4項(xiàng)，每項(xiàng)均對(duì)應(yīng)具體的臨床依據(jù)：1心輸出量減少與竇性心動(dòng)過(guò)緩導(dǎo)致的每分心輸出量下降、心肌缺血有關(guān)2依據(jù)：心率42次/分，血壓88/52mmHg，皮膚濕冷，cTnI升高。3有受傷的危險(xiǎn)與頭暈、意識(shí)模糊、體位性低血壓有關(guān)4依據(jù)：入院前跌倒史，意識(shí)模糊，血壓偏低。5活動(dòng)無(wú)耐力與心輸出量減少導(dǎo)致的全身組織缺氧有關(guān)6依據(jù)：主訴“乏力”，需他人協(xié)助移動(dòng)，活動(dòng)后心率上升至50次/分（較靜息時(shí)僅增加8次/分，提示代償能力差）。7潛在并發(fā)癥：阿斯綜合征/心臟驟停與嚴(yán)重竇性心動(dòng)過(guò)緩、長(zhǎng)RR間期有關(guān)8護(hù)理診斷依據(jù)：Holter顯示長(zhǎng)間歇2.8秒，既往有暈厥史。這些診斷并非孤立，而是“因果鏈”的體現(xiàn)：心輸出量減少→組織灌注不足→活動(dòng)無(wú)耐力/頭暈→受傷風(fēng)險(xiǎn)；若心率進(jìn)一步下降或出現(xiàn)長(zhǎng)間歇→阿斯綜合征/心臟驟停。05護(hù)理目標(biāo)與措施護(hù)理目標(biāo)與措施護(hù)理目標(biāo)需“可量化、可追蹤”，措施則要“精準(zhǔn)、可操作”。針對(duì)張大爺?shù)那闆r，我們制定了以下目標(biāo)與措施：目標(biāo)1：2小時(shí)內(nèi)維持有效循環(huán)，心率提升至50-60次/分，收縮壓≥90mmHg措施：持續(xù)心電監(jiān)護(hù)（5導(dǎo)聯(lián)），設(shè)定報(bào)警范圍（HR＜45次/分、＞100次/分），每15分鐘記錄HR、BP、SpO?；高流量吸氧（4-6L/min），維持SpO?≥95%（缺氧會(huì)進(jìn)一步抑制竇房結(jié)功能）；護(hù)理目標(biāo)與措施建立兩條靜脈通路：一條用于補(bǔ)鉀（5%葡萄糖250mL+10%氯化鉀7.5mL，泵速10mL/h，監(jiān)測(cè)血鉀每2小時(shí)1次），另一條用于血管活性藥物（遵醫(yī)囑予阿托品0.5mg靜推，觀察10分鐘后心率升至48次/分，再予異丙腎上腺素1μg/min泵入，目標(biāo)HR50-60次/分）；抬高下肢15（促進(jìn)靜脈回流），避免突然改變體位（防止體位性低血壓）。目標(biāo)2：住院期間無(wú)跌倒/墜床事件發(fā)生措施：床頭懸掛“防跌倒”標(biāo)識(shí)，床欄完全拉起，移除床旁障礙物；協(xié)助如廁、洗漱等生活護(hù)理，需移動(dòng)時(shí)先坐起3分鐘（監(jiān)測(cè)坐立位血壓，收縮壓下降＜20mmHg方可站立）；護(hù)理目標(biāo)與措施向患者及家屬解釋頭暈的原因，強(qiáng)調(diào)“三步起身法”（平躺→坐起→站立，每步停留30秒）；夜間留1位家屬陪護(hù)，床旁放置呼叫器（距離＜50cm）。目標(biāo)3：3日內(nèi)活動(dòng)耐力逐漸恢復(fù)，能獨(dú)立完成床邊坐起→站立（每次＜5分鐘）措施：活動(dòng)前評(píng)估：靜息HR＜50次/分或有頭暈時(shí)暫?；顒?dòng)；活動(dòng)分級(jí)：第1日（臥床）→被動(dòng)關(guān)節(jié)活動(dòng)（每2小時(shí)1次）；第2日（半臥位）→主動(dòng)握拳、踝泵運(yùn)動(dòng)（每次10分鐘，每日3次）；第3日（床邊坐）→扶床站立（每次3分鐘，每日2次）；護(hù)理目標(biāo)與措施活動(dòng)中監(jiān)測(cè)：HR較靜息時(shí)上升＜20次/分，無(wú)頭暈、胸痛、氣促；活動(dòng)后休息30分鐘，復(fù)測(cè)HR、BP。目標(biāo)4：住院期間不發(fā)生阿斯綜合征/心臟驟停措施：備齊急救物品：臨時(shí)起搏器（床旁備用）、除顫儀（處于充電狀態(tài)）、急救藥品（腎上腺素、阿托品）；密切觀察前驅(qū)癥狀：如突發(fā)頭暈加重、眼前發(fā)黑、心悸，立即協(xié)助平臥，通知醫(yī)生；每4小時(shí)評(píng)估意識(shí)狀態(tài)（GCS評(píng)分），若GCS＜13分，警惕腦灌注不足；夜間加強(qiáng)巡視（每30分鐘1次），因迷走神經(jīng)張力增高時(shí)心率可能進(jìn)一步下降。護(hù)理目標(biāo)與措施這些措施實(shí)施后，張大爺入院2小時(shí)心率升至52次/分，血壓95/60mmHg；第2日未再發(fā)生跌倒，能獨(dú)立完成床邊坐起；第3日Holter復(fù)查最長(zhǎng)RR間期縮短至2.0秒，未再出現(xiàn)暈厥。06并發(fā)癥的觀察及護(hù)理并發(fā)癥的觀察及護(hù)理急危重癥SB的并發(fā)癥?！皝?lái)勢(shì)洶洶”，護(hù)士必須成為“前哨”，通過(guò)“三早”（早識(shí)別、早干預(yù)、早報(bào)告）降低風(fēng)險(xiǎn)。阿斯綜合征觀察要點(diǎn)：突發(fā)意識(shí)喪失、抽搐、呼吸暫停（多在心率＜30次/分或長(zhǎng)間歇＞3秒時(shí)發(fā)生）；護(hù)理干預(yù)：立即拍肩呼叫（確認(rèn)意識(shí)）→觸頸動(dòng)脈（5-10秒）→無(wú)搏動(dòng)則啟動(dòng)CPR→同時(shí)通知醫(yī)生→準(zhǔn)備臨時(shí)起搏（經(jīng)皮起搏電極片粘貼）→建立靜脈通路（腎上腺素1mg靜推）。張大爺住院第1晚，我巡視時(shí)發(fā)現(xiàn)他突然四肢抽搐、呼之不應(yīng)，立即觸診頸動(dòng)脈（未觸及搏動(dòng)），立即開(kāi)始胸外按壓，同時(shí)喊來(lái)值班醫(yī)生，3分鐘內(nèi)完成經(jīng)皮起搏（頻率70次/分），患者逐漸恢復(fù)意識(shí)。心臟驟停關(guān)鍵細(xì)節(jié)：胸外按壓深度5-6cm（避免肋骨骨折），按壓頻率100-120次/分，與人工呼吸比例30:2（未氣管插管時(shí)）。03護(hù)理干預(yù)：遵循ACLS流程（開(kāi)放氣道→人工呼吸→胸外按壓→除顫/起搏），重點(diǎn)是“黃金4分鐘”內(nèi)開(kāi)始CPR；02觀察要點(diǎn)：心率驟降（＜20次/分）或停搏、意識(shí)喪失、瞳孔散大；01器官功能損傷（如急性腎損傷）觀察要點(diǎn)：尿量＜0.5mL/kg/h（張大爺體重70kg，尿量需＞35mL/h）、血肌酐升高；護(hù)理干預(yù)：準(zhǔn)確記錄24小時(shí)出入量（使用量杯測(cè)量尿液），監(jiān)測(cè)血肌酐（每12小時(shí)1次），避免使用腎毒性藥物（如非甾體抗炎藥）。07健康教育健康教育出院前1天，張大爺拉著我的手說(shuō)：“閨女，我以后得咋注意？可不敢再犯這病了?！边@句話提醒我：健康教育不是“填鴨式”說(shuō)教，而是“量身定制”的生存指南。結(jié)合急危重癥SB患者的特點(diǎn)，我們從“知-信-行”三方面開(kāi)展教育：疾病知識(shí)（知）解釋SB的病因（如心肌缺血、藥物、電解質(zhì)紊亂）與危害（低灌注→器官損傷）；01強(qiáng)調(diào)“異常信號(hào)”：頭暈、黑矇、乏力加重、尿量減少，需立即就診；02用圖示說(shuō)明“正常心率”與“危險(xiǎn)心率”的區(qū)別（如心率＜50次/分且伴隨癥狀即為危險(xiǎn)）。03用藥指導(dǎo)（信）重點(diǎn)交代：嚴(yán)格遵醫(yī)囑調(diào)整β受體阻滯劑（如美托洛爾）劑量，不可自行增減；補(bǔ)鉀注意事項(xiàng)：口服氯化鉀需餐后服用（避免胃腸道刺激），監(jiān)測(cè)尿量（無(wú)尿時(shí)禁補(bǔ)鉀）；急救藥物（如阿托品）的存放位置（隨身攜帶）與使用場(chǎng)景（頭暈加重時(shí)舌下含服？不，阿托品需注射，此處應(yīng)糾正：“出現(xiàn)頭暈、黑矇時(shí)立即平臥并撥打120，不可自行用藥”）。生活方式（行）活動(dòng)：避免劇烈運(yùn)動(dòng)（如爬山、快跑），推薦散步（每次＜20分鐘，心率不超過(guò)“170-年齡”）；體位：起床/如廁時(shí)遵循“三步起身法”，夜間使用床邊便器；飲食：低鹽（＜5g/日）、高鉀（香蕉、菠菜）、易消化（避免飽餐增加心臟負(fù)擔(dān)）；監(jiān)測(cè)：每日早/晚靜息狀態(tài)下測(cè)脈搏（計(jì)數(shù)1分鐘），記錄《心率日記》（包括日期、時(shí)間、心率、癥狀），就診時(shí)攜帶。張大爺出院時(shí)，我?guī)退选缎穆嗜沼洝返牡谝豁?yè)填好：“12月1日7:00心率58次/分（靜臥），無(wú)不適；18:00心率55次/分（飯后靜坐），無(wú)不適?！彼χf(shuō)：“這下心里有數(shù)了！”08總結(jié)總結(jié)從張大爺?shù)淖o(hù)理中，我深刻體會(huì)到：急危重癥中的竇性心動(dòng)過(guò)緩，絕不是“心率慢”這么簡(jiǎn)單，而是一條連接“病因-代償-失代償