2025醫(yī)學(xué)急危重癥重癥重癥SBAR溝通護(hù)理課件演講人目錄01.前言07.健康教育03.護(hù)理評(píng)估05.護(hù)理目標(biāo)與措施02.病例介紹04.護(hù)理診斷06.并發(fā)癥的觀察及護(hù)理08.總結(jié)01前言前言站在監(jiān)護(hù)室的走廊里，看著墻上電子屏跳動(dòng)的生命體征數(shù)據(jù)，我總想起三年前那個(gè)手忙腳亂的夜班——一位急性左心衰患者被推進(jìn)來，我拿著病歷本追著醫(yī)生匯報(bào)，卻因?yàn)榫o張漏掉了患者2小時(shí)前剛用過呋塞米的關(guān)鍵信息，差點(diǎn)延誤了利尿劑的調(diào)整時(shí)機(jī)。從那以后，我深刻意識(shí)到：在急危重癥護(hù)理中，有效的信息傳遞不是簡單的"說"與"聽"，而是一場(chǎng)與時(shí)間的精準(zhǔn)對(duì)接。隨著醫(yī)學(xué)模式向"以患者為中心"轉(zhuǎn)型，急危重癥護(hù)理對(duì)多學(xué)科協(xié)作的要求愈發(fā)苛刻。患者病情變化快、干預(yù)措施密集、風(fēng)險(xiǎn)點(diǎn)集中，任何信息偏差都可能引發(fā)連鎖反應(yīng)。這時(shí)候，SBAR溝通模式（Situation現(xiàn)狀、Background背景、Assessment評(píng)估、Recommendation建議）就像一把"信息手術(shù)刀"，能快速剝離冗余、聚焦核心，讓醫(yī)護(hù)團(tuán)隊(duì)在最短時(shí)間內(nèi)達(dá)成共識(shí)。前言今天，我將結(jié)合去年監(jiān)護(hù)室一例急性ST段抬高型心肌梗死（STEMI）患者的全程護(hù)理，和大家分享SBAR在急危重癥中的實(shí)戰(zhàn)應(yīng)用。這不是照本宣科的理論課，而是一位臨床護(hù)士在監(jiān)護(hù)儀旁、在搶救車邊、在與家屬溝通時(shí)的真實(shí)經(jīng)驗(yàn)總結(jié)。02病例介紹病例介紹記得那是2024年11月的一個(gè)清晨，急救車的鳴笛聲打破了早交班的平靜。"患者男性，58歲，主訴'持續(xù)性胸骨后壓榨痛4小時(shí)'，伴惡心、大汗，120途中心電圖提示V1-V4導(dǎo)聯(lián)ST段弓背抬高0.3-0.5mV，肌鈣蛋白I2.1ng/ml（正常<0.04）。"隨車護(hù)士一邊推平車一邊快速匯報(bào)。我迎上去時(shí)，患者蜷縮著身體，面色蒼白如紙，額頭上的汗珠順著鬢角滴在床單上。他抓著我的手，聲音發(fā)顫："護(hù)士，我是不是快不行了？"我觸到他的手——涼的，像塊冰。測(cè)血壓88/52mmHg，心率112次/分，呼吸26次/分，氧飽和度92%（未吸氧）。病例介紹這是典型的STEMI表現(xiàn)，且已出現(xiàn)低灌注體征。我們立即開通兩條靜脈通路（一路硝酸甘油微泵，一路留作急診PCI用藥），鼻導(dǎo)管吸氧4L/min，連接心電監(jiān)護(hù)，同時(shí)啟動(dòng)導(dǎo)管室預(yù)警。10分鐘后，患者被推進(jìn)導(dǎo)管室，術(shù)中證實(shí)前降支近段100%閉塞，植入一枚支架。術(shù)后返回CCU時(shí)，他意識(shí)清楚，但仍訴胸悶，血壓105/68mmHg，心率89次/分，氧飽和度97%（鼻導(dǎo)管2L/min），術(shù)肢（右橈動(dòng)脈）加壓包扎無滲血。這個(gè)病例之所以典型，是因?yàn)樗灤┝思蔽Ｖ匕Y護(hù)理的"全鏈條"：從院前急救到急診處置，從PCI手術(shù)到術(shù)后監(jiān)護(hù)，每個(gè)環(huán)節(jié)都需要高效的信息傳遞。而SBAR，正是串聯(lián)起這些環(huán)節(jié)的"隱形紐帶"。03護(hù)理評(píng)估護(hù)理評(píng)估面對(duì)剛從導(dǎo)管室回來的患者，我的第一反應(yīng)不是急著執(zhí)行醫(yī)囑，而是系統(tǒng)評(píng)估——這是SBAR中"Assessment（評(píng)估）"的核心，也是后續(xù)所有護(hù)理決策的基礎(chǔ)。生理評(píng)估循環(huán)系統(tǒng)：心率89次/分，律齊，未聞及病理性雜音；血壓105/68mmHg（較術(shù)前升高，需警惕硝酸甘油減量后的反跳）；右橈動(dòng)脈穿刺點(diǎn)敷料干燥，觸診足背動(dòng)脈搏動(dòng)對(duì)稱（排除外周循環(huán)障礙）；雙下肢無水腫（排除右心功能不全）。呼吸系統(tǒng)：呼吸18次/分，節(jié)律規(guī)整，雙肺底可聞及少許細(xì)濕啰音（提示輕度肺淤血）；氧飽和度97%（鼻導(dǎo)管2L/min），需動(dòng)態(tài)觀察是否進(jìn)展為急性肺水腫。神經(jīng)系統(tǒng)：意識(shí)清楚，定向力正常；對(duì)答切題，但主訴"胸口還是發(fā)悶"（需區(qū)分是術(shù)后正常反應(yīng)還是再灌注損傷）。實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)：術(shù)后即刻肌鈣蛋白I5.8ng/ml（峰值未到，需4-6小時(shí)復(fù)查）；BNP890pg/ml（提示心功能不全）；血鉀3.9mmol/L（正常低限，需警惕利尿劑導(dǎo)致的低鉀）。心理與社會(huì)評(píng)估患者是建筑公司項(xiàng)目經(jīng)理，平時(shí)自詡"身體硬朗"，此次發(fā)病前3天曾連續(xù)熬夜加班。他反復(fù)問："我還能回去上班嗎？"妻子在一旁抹眼淚，小聲說："他總說忙，體檢報(bào)告放抽屜里半年都沒看......"這讓我意識(shí)到：急危重癥患者的心理創(chuàng)傷往往比生理損傷更隱蔽。他的焦慮不僅來自疾病本身，更源于對(duì)社會(huì)角色喪失的恐懼；家屬的自責(zé)，則可能影響后續(xù)照護(hù)依從性。動(dòng)態(tài)評(píng)估的重要性術(shù)后2小時(shí)，患者突然煩躁，主訴"胸口像壓了塊石頭"。我立即觸診橈動(dòng)脈穿刺點(diǎn)（無滲血、無血腫），聽診雙肺（濕啰音范圍擴(kuò)大至中下肺），測(cè)血壓92/55mmHg，心率108次/分，氧飽和度93%（鼻導(dǎo)管2L/min）。這些變化提示：可能出現(xiàn)了再灌注性心肌損傷或心功能惡化——此時(shí)，快速準(zhǔn)確的評(píng)估是啟動(dòng)SBAR溝通的前提。04護(hù)理診斷護(hù)理診斷基于評(píng)估結(jié)果，我梳理出以下核心護(hù)理診斷（按優(yōu)先級(jí)排序）：1.急性疼痛：與心肌缺血再灌注損傷有關(guān)（主訴"胸骨后悶痛"，NRS評(píng)分4分）2.心輸出量減少：與心肌收縮力下降、有效循環(huán)血容量不足有關(guān)（血壓92/55mmHg，心率增快）3.潛在并發(fā)癥：出血（與抗血小板治療、橈動(dòng)脈穿刺有關(guān)）4.焦慮：與疾病突發(fā)、健康角色轉(zhuǎn)變有關(guān)（反復(fù)詢問預(yù)后，家屬情緒低落）在右側(cè)編輯區(qū)輸入內(nèi)容依據(jù)：患者術(shù)后持續(xù)胸悶，疼痛評(píng)分≥4分（中重度疼痛）；心肌損傷標(biāo)記物持續(xù)升高。依據(jù)：術(shù)后2小時(shí)血壓下降，心率代償性增快；BNP升高提示心功能不全。依據(jù)：術(shù)后需雙聯(lián)抗血小板（阿司匹林+替格瑞洛），穿刺點(diǎn)存在滲血風(fēng)險(xiǎn)；患者血鉀偏低（3.9mmol/L），若使用利尿劑可能加重出血傾向。依據(jù)：患者頻繁詢問"能否恢復(fù)工作"，家屬回避眼神交流，說話聲音顫抖。護(hù)理診斷5.知識(shí)缺乏：缺乏冠心病二級(jí)預(yù)防知識(shí)（發(fā)病前未規(guī)律體檢，不了解胸痛預(yù)警信號(hào)）依據(jù)：患者自述"從來沒想過自己會(huì)得心臟病"，家屬對(duì)術(shù)后用藥、活動(dòng)限制一無所知。這些診斷不是孤立的，而是相互關(guān)聯(lián)的：疼痛會(huì)加重焦慮，焦慮會(huì)增加心肌耗氧，進(jìn)而影響心輸出量；知識(shí)缺乏可能導(dǎo)致出院后依從性差，誘發(fā)再發(fā)心梗。而SBAR溝通的價(jià)值，就在于讓團(tuán)隊(duì)快速理解這些關(guān)聯(lián)，形成"診斷-干預(yù)-評(píng)價(jià)"的閉環(huán)。05護(hù)理目標(biāo)與措施護(hù)理目標(biāo)與措施針對(duì)上述診斷，我們制定了"短期-中期-長期"分層目標(biāo)，并將SBAR貫穿于每個(gè)干預(yù)環(huán)節(jié)。急性疼痛管理（短期目標(biāo)：2小時(shí)內(nèi)疼痛評(píng)分≤3分）R（建議）：①靜脈注射嗎啡2mg（鎮(zhèn)痛+擴(kuò)血管）；②硝酸甘油增至8μg/min（需監(jiān)測(cè)血壓）；③15分鐘后復(fù)查疼痛評(píng)分及生命體征。S（現(xiàn)狀）：患者術(shù)后2小時(shí)主訴胸骨后悶痛，NRS評(píng)分4分，伴煩躁、心率增快（108次/分）。A（評(píng)估）：疼痛可能由心肌缺血再灌注或心包炎引起，需排除支架內(nèi)血栓（心電圖無新發(fā)電變化）。B（背景）：STEMI病史，PCI術(shù)后2小時(shí)，心肌處于再灌注損傷期；已使用硝酸甘油5μg/min微泵（術(shù)中維持劑量）。執(zhí)行后：10分鐘患者疼痛評(píng)分降至2分，心率92次/分，血壓100/65mmHg（達(dá)標(biāo)）。急性疼痛管理（短期目標(biāo)：2小時(shí)內(nèi)疼痛評(píng)分≤3分）R（建議）：①暫停硝酸甘油（已用6小時(shí)，避免耐藥）；②監(jiān)測(cè)中心靜脈壓（CVP）指導(dǎo)補(bǔ)液（目標(biāo)CVP6-12cmH?O）；③復(fù)查BNP（評(píng)估心功能）。B（背景）：患者術(shù)前低血壓（88/52mmHg），術(shù)中補(bǔ)液500ml（晶體），術(shù)后未使用正性肌力藥物。（二）心輸出量維護(hù)（中期目標(biāo)：24小時(shí)內(nèi)血壓穩(wěn)定在110-130/65-80mmHg，心率60-90次/分）A（評(píng)估）：血壓偏低與心肌收縮力未完全恢復(fù)有關(guān)，需避免過度補(bǔ)液（可能加重肺淤血）。S（現(xiàn)狀）：術(shù)后4小時(shí)血壓波動(dòng)于90-105/55-68mmHg，尿量150ml/h（正常），四肢末梢溫。急性疼痛管理（短期目標(biāo)：2小時(shí)內(nèi)疼痛評(píng)分≤3分）在右側(cè)編輯區(qū)輸入內(nèi)容執(zhí)行后：術(shù)后8小時(shí)血壓115/70mmHg，心率78次/分，CVP8cmH?O（達(dá)標(biāo)）。S（現(xiàn)狀）：右橈動(dòng)脈穿刺點(diǎn)敷料干燥，周圍無瘀斑；大便隱血陰性（術(shù)前檢查）；牙齦無出血。B（背景）：術(shù)后需服用阿司匹林100mgqd+替格瑞洛90mgbid（強(qiáng)化抗血小板），患者既往無潰瘍病史。A（評(píng)估）：出血風(fēng)險(xiǎn)主要集中在穿刺點(diǎn)（術(shù)后24小時(shí)）及消化道（抗血小板藥物副作用）。（三）出血風(fēng)險(xiǎn)防控（全程目標(biāo)：住院期間無穿刺點(diǎn)滲血、無消化道/顱內(nèi)出血）急性疼痛管理（短期目標(biāo)：2小時(shí)內(nèi)疼痛評(píng)分≤3分）R（建議）：①每2小時(shí)檢查穿刺點(diǎn)（觀察滲血、觸診有無皮下血腫）；②指導(dǎo)軟食（避免生硬食物損傷消化道）；③監(jiān)測(cè)血紅蛋白（術(shù)后24小時(shí)復(fù)查，若下降>20g/L需警惕出血）。執(zhí)行后：住院期間未發(fā)生出血事件，穿刺點(diǎn)24小時(shí)后拆除加壓繃帶，局部無滲血。（四）心理支持與知識(shí)教育（貫穿全程目標(biāo)：患者焦慮評(píng)分≤4分（HAMA量表），家屬掌握基礎(chǔ)照護(hù)技能）S（現(xiàn)狀）：患者術(shù)后6小時(shí)仍反復(fù)詢問"會(huì)不會(huì)突然死"，家屬不敢觸碰患者術(shù)肢。B（背景）：患者為家庭經(jīng)濟(jì)支柱，發(fā)病突然；家屬無醫(yī)學(xué)背景，對(duì)"抗血小板藥物"等術(shù)語不理解。A（評(píng)估）：焦慮源于疾病不確定性，家屬恐懼源于"怕幫倒忙"。急性疼痛管理（短期目標(biāo)：2小時(shí)內(nèi)疼痛評(píng)分≤3分）R（建議）：①一對(duì)一溝通："您現(xiàn)在的情況比剛?cè)朐簳r(shí)穩(wěn)定很多，我們會(huì)24小時(shí)看著監(jiān)護(hù)儀"（用具體事實(shí)緩解焦慮）；②示范術(shù)肢護(hù)理："您看，輕輕按壓這里（非穿刺點(diǎn)）是可以的，這樣他會(huì)舒服些"（降低家屬無助感）；③發(fā)放"術(shù)后7天注意事項(xiàng)"卡片（圖文結(jié)合，重點(diǎn)標(biāo)注"胸痛≥15分鐘立即按鈴"）。執(zhí)行后：術(shù)后24小時(shí)患者HAMA評(píng)分由12分降至6分，家屬能獨(dú)立完成協(xié)助翻身、喂水等基礎(chǔ)護(hù)理。06并發(fā)癥的觀察及護(hù)理并發(fā)癥的觀察及護(hù)理急危重癥的"急"與"重"，很大程度體現(xiàn)在并發(fā)癥的"突發(fā)性"上。在這個(gè)病例中，我們重點(diǎn)關(guān)注了以下3類并發(fā)癥，每一類都通過SBAR實(shí)現(xiàn)了"早發(fā)現(xiàn)-早溝通-早處理"。心律失常（最常見并發(fā)癥）在右側(cè)編輯區(qū)輸入內(nèi)容術(shù)后12小時(shí)，監(jiān)護(hù)儀突然發(fā)出刺耳的警報(bào)——患者心率驟降至42次/分，心電圖顯示II度I型房室傳導(dǎo)阻滯。我立即：在右側(cè)編輯區(qū)輸入內(nèi)容S："王醫(yī)生，5床患者術(shù)后12小時(shí)出現(xiàn)II度I型房室傳導(dǎo)阻滯，心率42次/分，血壓90/55mmHg。"在右側(cè)編輯區(qū)輸入內(nèi)容B："患者前降支近段閉塞，PCI術(shù)后心肌再灌注，術(shù)前心電圖無傳導(dǎo)阻滯。"R："建議急查心電圖，準(zhǔn)備阿托品0.5mg靜脈注射，必要時(shí)臨時(shí)起搏。"5分鐘后，醫(yī)生到場(chǎng)，注射阿托品后心率升至65次/分，未再進(jìn)展為高度房室傳導(dǎo)阻滯。A："考慮與再灌注損傷累及房室結(jié)有關(guān)，需排除電解質(zhì)紊亂（血鉀3.8mmol/L，正常）。"急性左心衰竭（最危險(xiǎn)并發(fā)癥）在右側(cè)編輯區(qū)輸入內(nèi)容術(shù)后18小時(shí)，患者咳嗽加重，咳白色泡沫痰，雙肺濕啰音范圍擴(kuò)大至全肺，氧飽和度90%（鼻導(dǎo)管4L/min）。我快速：在右側(cè)編輯區(qū)輸入內(nèi)容S："李主任，5床患者出現(xiàn)急性左心衰征象：氧飽和度下降，雙肺濕啰音增多，咳泡沫痰。"在右側(cè)編輯區(qū)輸入內(nèi)容B："患者術(shù)前BNP890pg/ml，術(shù)后未使用利尿劑（因血壓偏低），今晨血鉀3.7mmol/L。"R："建議呋塞米20mg靜脈注射（補(bǔ)鉀后），無創(chuàng)呼吸機(jī)輔助通氣（模式S/T，壓力8/4cmH?O）。"執(zhí)行后：30分鐘后氧飽和度升至95%，咳泡沫痰減少，4小時(shí)后雙肺濕啰音明顯減輕。A："考慮與心肌收縮力不足、肺淤血加重有關(guān)，需排除輸液過量（術(shù)后總?cè)肓?200ml，尿量1500ml，未超量）。"對(duì)比劑腎?。ㄗ钜缀鲆暡l(fā)癥）在右側(cè)編輯區(qū)輸入內(nèi)容術(shù)后24小時(shí)，患者尿量突然減少至30ml/h，血肌酐由術(shù)前78μmol/L升至112μmol/L（升高43%）。我立即：在右側(cè)編輯區(qū)輸入內(nèi)容S："張醫(yī)生，5床患者術(shù)后24小時(shí)尿量減少，血肌酐升高，需警惕對(duì)比劑腎病。"在右側(cè)編輯區(qū)輸入內(nèi)容B："患者術(shù)中使用碘海醇150ml（對(duì)比劑），術(shù)前血肌酐正常（78μmol/L），無糖尿病史。"R："建議水化治療（0.9%氯化鈉1ml/kg/h×24小時(shí)），監(jiān)測(cè)尿量及血肌酐（每12小時(shí)一次）。"執(zhí)行后：術(shù)后48小時(shí)血肌酐降至98μmol/L，尿量恢復(fù)至100ml/h（達(dá)標(biāo)）。A："對(duì)比劑腎病診斷標(biāo)準(zhǔn)：術(shù)后48小時(shí)內(nèi)血肌酐升高≥25%或絕對(duì)值≥44.2μmol/L（符合），需排除血容量不足（CVP8cmH?O，正常）。"07健康教育健康教育出院前一天，患者坐在床邊整理衣物，妻子在收拾生活用品。他抬頭問我："護(hù)士，我以后能爬樓梯嗎？"這是健康教育的最佳時(shí)機(jī)——當(dāng)患者從"疾病急性期"過渡到"康復(fù)期"，他們對(duì)知識(shí)的需求從"救命"轉(zhuǎn)向"生活"。急性期（住院期間）：聚焦"保命"用藥指導(dǎo)：用"三強(qiáng)調(diào)"法：強(qiáng)調(diào)"抗血小板藥必須每天吃，漏服可能堵血管"；強(qiáng)調(diào)"他汀類藥晚上吃，降血脂還能保護(hù)血管"；強(qiáng)調(diào)"硝酸甘油放在隨身口袋，胸痛時(shí)舌下含服（最多3片，間隔5分鐘）"?；顒?dòng)限制：示范"床上3步活動(dòng)法"：術(shù)后24小時(shí)床上翻身→48小時(shí)坐起吃飯→72小時(shí)床邊站立（避免突然用力，防直立性低血壓）?；謴?fù)期（出院1-3個(gè)月）：關(guān)注"質(zhì)量"飲食指導(dǎo)：給家屬一張"紅綠燈食譜"：紅燈（動(dòng)物內(nèi)臟、油炸食品）、黃燈（瘦肉、雞蛋每日1個(gè)）、綠燈（蔬菜、水果、粗糧）。特別提醒："少放鹽，用檸檬汁、醋調(diào)味更健康。"運(yùn)動(dòng)指導(dǎo)：推薦"1357原則"：每周運(yùn)動(dòng)1次？不，是每天運(yùn)動(dòng)30分鐘，每周5天，心率不超過（170-年齡）?；颊?8歲，目標(biāo)心率≤112次/分（摸脈搏數(shù)10秒×6）。