2025醫(yī)學(xué)急危重癥重癥重癥癲癇持續(xù)狀態(tài)護(hù)理課件演講人目錄01.前言07.健康教育03.護(hù)理評(píng)估05.護(hù)理目標(biāo)與措施02.病例介紹04.護(hù)理診斷06.并發(fā)癥的觀察及護(hù)理08.總結(jié)01前言前言作為在ICU工作了12年的護(hù)士，我始終記得帶教老師說過的一句話：“癲癇持續(xù)狀態(tài)（SE）不是普通的癲癇發(fā)作，它是一場(chǎng)與時(shí)間賽跑的‘腦保衛(wèi)戰(zhàn)’?！边@句話在我無數(shù)次參與搶救的經(jīng)歷中被反復(fù)驗(yàn)證——每延遲1分鐘控制發(fā)作，神經(jīng)元的不可逆損傷風(fēng)險(xiǎn)就增加10%。根據(jù)最新流行病學(xué)數(shù)據(jù)，我國SE的年發(fā)病率約為41/10萬，其中重癥SE（持續(xù)超過30分鐘或反復(fù)發(fā)作未完全恢復(fù)）占比近30%，死亡率高達(dá)20%-30%。更讓我揪心的是，很多患者因家屬或基層醫(yī)護(hù)對(duì)SE識(shí)別不足、處理不當(dāng)，錯(cuò)失了黃金救治窗口。今天，我想結(jié)合自己參與過的20余例重癥SE患者的護(hù)理經(jīng)驗(yàn)，從“看見”到“應(yīng)對(duì)”，從“搶救”到“延續(xù)”，和大家分享這一急危重癥的護(hù)理要點(diǎn)。因?yàn)樵谶@場(chǎng)與死神的博弈中，護(hù)理的每一個(gè)細(xì)節(jié)，都可能成為改寫患者命運(yùn)的關(guān)鍵。02病例介紹病例介紹記得去年冬天的一個(gè)夜班，急診通過綠色通道推送來一位45歲男性患者。家屬哭著說：“他有癲癇病史5年，平時(shí)吃丙戊酸鈉控制得挺好，最近工作忙漏服了3天藥，今天下午突然開始抽，一開始是右手抖，后來全身抽，中間就沒完全醒過來，到現(xiàn)在快2小時(shí)了！”我迅速查看患者：意識(shí)呈淺昏迷狀態(tài)，雙側(cè)瞳孔等大等圓（直徑3mm），對(duì)光反射遲鈍；顏面發(fā)紺明顯，口腔可見大量白色泡沫分泌物；四肢肌張力增高，仍有陣發(fā)性強(qiáng)直-陣攣發(fā)作（約每2分鐘1次，每次持續(xù)30-40秒）；心電監(jiān)護(hù)顯示心率135次/分，血氧飽和度82%（未吸氧狀態(tài)），血壓165/98mmHg。急診已予地西泮10mg靜脈推注，但發(fā)作未完全控制。病例介紹這是一例典型的“漏服抗癲癇藥誘發(fā)的重癥SE”。入院后，醫(yī)生立即予咪達(dá)唑侖持續(xù)泵入（初始劑量0.2mg/kg/h），同時(shí)急查血?dú)夥治觯ㄌ崾敬x性酸中毒，pH7.28，BE-6.5mmol/L）、血常規(guī)（白細(xì)胞14.2×10?/L）、肝腎功能（丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶58U/L）、血藥濃度（丙戊酸鈉12μg/ml，低于有效濃度50-100μg/ml）。我們護(hù)理團(tuán)隊(duì)同步啟動(dòng)了“SE急救護(hù)理包”，這場(chǎng)“腦保衛(wèi)戰(zhàn)”正式打響。03護(hù)理評(píng)估護(hù)理評(píng)估面對(duì)這樣的患者，護(hù)理評(píng)估必須“快、準(zhǔn)、全”。我習(xí)慣從四個(gè)維度展開：病史與誘因評(píng)估首先追問家屬：患者既往癲癇類型（全面強(qiáng)直-陣攣發(fā)作）、用藥依從性（近3天漏服）、近期有無感染（家屬訴“上周感冒過，沒發(fā)燒”）、頭部外傷史（否認(rèn)）、是否接觸過酒精或其他藥物（否認(rèn)）。這些信息提示：漏服藥物是直接誘因，潛在感染可能是間接誘因。身體評(píng)估（動(dòng)態(tài)觀察）生命體征：心率快（應(yīng)激狀態(tài)）、血氧低（呼吸肌痙攣導(dǎo)致通氣不足）、血壓高（顱內(nèi)壓增高或應(yīng)激）；意識(shí)狀態(tài)：GCS評(píng)分8分（睜眼2分，語言2分，運(yùn)動(dòng)4分），提示中重度意識(shí)障礙；發(fā)作特征：頻率（2次/分）、持續(xù)時(shí)間（30-40秒/次）、有無先兆（家屬訴“發(fā)作前說‘頭有點(diǎn)暈’”）、有無尿便失禁（有）；其他系統(tǒng)：雙側(cè)肺部聽診可聞及散在濕啰音（誤吸風(fēng)險(xiǎn)），四肢皮膚可見多處擦傷（發(fā)作時(shí)碰撞所致）。輔助檢查解讀血?dú)夥治鎏崾敬x性酸中毒（因肌肉持續(xù)痙攣導(dǎo)致乳酸堆積）；血常規(guī)白細(xì)胞升高（可能合并感染）；血藥濃度低（直接關(guān)聯(lián)發(fā)作失控）；腦電圖（EEG）顯示廣泛棘-慢波發(fā)放（符合SE電生理特征）。心理社會(huì)評(píng)估患者妻子全程攥著病歷本，手一直在抖：“他是家里頂梁柱，孩子才上初中……我們是不是耽誤了？”這句話里的自責(zé)與恐懼，需要被看見——家屬的心理狀態(tài)直接影響后續(xù)照護(hù)依從性，必須納入評(píng)估。04護(hù)理診斷護(hù)理診斷基于評(píng)估結(jié)果，我們列出了5項(xiàng)核心護(hù)理診斷，優(yōu)先級(jí)從高到低排序：01氣體交換受損與呼吸肌痙攣、分泌物阻塞氣道有關(guān)（首要威脅生命的問題）；02有腦疝的危險(xiǎn)與持續(xù)癲癇發(fā)作導(dǎo)致顱內(nèi)壓增高有關(guān)（SE最嚴(yán)重的并發(fā)癥）；03有受傷的危險(xiǎn)與意識(shí)障礙、不自主抽搐有關(guān)（需全程防護(hù)）；04潛在并發(fā)癥：電解質(zhì)紊亂、高熱、深靜脈血栓與肌肉持續(xù)消耗、制動(dòng)有關(guān)；05焦慮（家屬）與患者病情危重、缺乏疾病認(rèn)知有關(guān)。0605護(hù)理目標(biāo)與措施護(hù)理目標(biāo)與措施針對(duì)診斷，我們制定了“分階段、多維度”的護(hù)理目標(biāo)，從“救命”到“護(hù)腦”再到“防殘”逐步推進(jìn)。階段一：緊急控制發(fā)作（0-1小時(shí)）——“保通氣、穩(wěn)生命”目標(biāo)：30分鐘內(nèi)控制發(fā)作，維持血氧飽和度≥95%，動(dòng)脈血?dú)鈖H≥7.35。措施：氣道管理：立即取側(cè)臥位，用吸痰管（12Fr）清理口腔分泌物（吸出約10ml白色泡沫），予高流量面罩吸氧（10L/min），血氧升至92%；因仍有頻繁發(fā)作，請(qǐng)示醫(yī)生后予經(jīng)口氣管插管（管徑7.5mm），連接呼吸機(jī)輔助通氣（模式SIMV，潮氣量450ml，氧濃度60%），聽診雙肺呼吸音對(duì)稱，確認(rèn)插管位置；用藥護(hù)理：咪達(dá)唑侖泵入時(shí)，嚴(yán)格按0.2mg/kg/h（患者70kg，即14mg/h）調(diào)節(jié)微泵速度，每15分鐘觀察發(fā)作頻率（1小時(shí)后發(fā)作頻率降至0次/分）；同時(shí)遵醫(yī)囑予丙戊酸鈉靜脈負(fù)荷劑量（15mg/kg，即1050mg）緩慢靜推（15分鐘推完），監(jiān)測(cè)血藥濃度（2小時(shí)后升至58μg/ml，達(dá)有效范圍）；階段一：緊急控制發(fā)作（0-1小時(shí)）——“保通氣、穩(wěn)生命”生命體征監(jiān)測(cè)：每5分鐘記錄心率、血壓、血氧，發(fā)現(xiàn)血壓持續(xù)＞180/100mmHg時(shí)（2小時(shí)后），予尼卡地平微泵降壓（0.5μg/kg/min起始），維持血壓在140/90mmHg左右（避免腦灌注不足）。階段二：控制后監(jiān)護(hù)（1-24小時(shí)）——“護(hù)腦、防并發(fā)癥”目標(biāo)：24小時(shí)內(nèi)意識(shí)狀態(tài)改善（GCS評(píng)分≥10分），顱內(nèi)壓（ICP）≤20mmHg，無新的外傷。措施：腦保護(hù)護(hù)理：抬高床頭30，避免頸部扭曲（促進(jìn)腦靜脈回流）；持續(xù)監(jiān)測(cè)EEG（每2小時(shí)查看1次，4小時(shí)后棘-慢波減少50%）；觀察瞳孔變化（每1小時(shí)評(píng)估1次，8小時(shí)后對(duì)光反射恢復(fù)靈敏）；遵醫(yī)囑予甘露醇125ml靜滴（q8h），用藥后30分鐘觀察尿量（每小時(shí)＞30ml提示脫水有效）；階段一：緊急控制發(fā)作（0-1小時(shí)）——“保通氣、穩(wěn)生命”安全防護(hù)：使用帶棉墊的床欄（防止撞傷），約束帶固定四肢（松緊以容1指為宜），口腔內(nèi)置牙墊（防止舌咬傷，注意避開插管位置）；每2小時(shí)翻身拍背（避免壓瘡），翻身時(shí)動(dòng)作輕柔（防止脫管）；基礎(chǔ)護(hù)理：口腔護(hù)理q6h（用生理鹽水棉球，避免刺激），會(huì)陰護(hù)理q12h（預(yù)防尿路感染）；記錄24小時(shí)出入量（維持入量＜出量300-500ml，控制腦水腫）；監(jiān)測(cè)血電解質(zhì)（血鉀3.2mmol/L時(shí)，遵醫(yī)囑補(bǔ)鉀1g靜滴，2小時(shí)后復(fù)查4.1mmol/L）。階段三：穩(wěn)定期護(hù)理（24小時(shí)后）——“促康復(fù)、強(qiáng)支持”目標(biāo)：72小時(shí)內(nèi)脫機(jī)成功，1周內(nèi)意識(shí)清醒，家屬掌握基本照護(hù)技能。措施：階段一：緊急控制發(fā)作（0-1小時(shí)）——“保通氣、穩(wěn)生命”呼吸功能鍛煉：逐步降低呼吸機(jī)支持（氧濃度降至40%，SIMV頻率降至12次/分），評(píng)估自主呼吸試驗(yàn)（SBT）成功后拔管（48小時(shí)后順利脫機(jī)）；拔管后予霧化吸入（布地奈德2mg+特布他林5mg，q8h），指導(dǎo)家屬拍背排痰；01心理支持：與患者妻子單獨(dú)溝通：“您別自責(zé)，現(xiàn)在最要緊的是幫他規(guī)律用藥。我們一起做個(gè)用藥提醒表好不好？”教她用手機(jī)設(shè)置鬧鐘（每天早8點(diǎn)、晚8點(diǎn)提醒服藥），并示范如何觀察發(fā)作先兆（如突然發(fā)愣、肢體麻木）。03營養(yǎng)支持：患者清醒后（72小時(shí)GCS評(píng)分12分），予鼻飼腸內(nèi)營養(yǎng)（瑞代500ml/d起始，逐步加至1500ml/d），監(jiān)測(cè)胃殘余量（＜150ml/次）；0206并發(fā)癥的觀察及護(hù)理并發(fā)癥的觀察及護(hù)理SE患者就像“脆弱的玻璃人”，每一個(gè)并發(fā)癥都可能打破平衡。我們重點(diǎn)關(guān)注以下4類：腦水腫與腦疝觀察：意識(shí)障礙加重（GCS評(píng)分下降）、雙側(cè)瞳孔不等大（一側(cè)＞另一側(cè)1mm）、劇烈頭痛（清醒患者主訴）、嘔吐（噴射性）；護(hù)理：立即通知醫(yī)生，抬高床頭至30，保持氣道通暢，快速靜滴20%甘露醇250ml（15-20分鐘滴完），準(zhǔn)備腦室穿刺物品（必要時(shí)）。呼吸衰竭觀察：血氧飽和度＜90%（排除導(dǎo)管打折）、呼吸頻率＞30次/分或＜8次/分、血?dú)夥治鯬aO?＜60mmHg；護(hù)理：調(diào)整呼吸機(jī)參數(shù)（增加氧濃度或PEEP），必要時(shí)行氣管切開；定期查胸片（每3天1次），警惕肺不張或肺炎。3.高熱（＞38.5℃）觀察：持續(xù)肌肉抽搐后體溫升高、伴寒戰(zhàn)（提示感染）；護(hù)理：物理降溫（冰袋置于大血管處，避免凍傷），體溫＞39℃時(shí)予對(duì)乙酰氨基酚1g肛塞；抽血培養(yǎng)（寒戰(zhàn)期），根據(jù)結(jié)果調(diào)整抗生素（本例患者后期確診肺部感染，予頭孢哌酮舒巴坦抗感染）。深靜脈血栓（DVT）觀察：單側(cè)下肢腫脹（周徑差＞2cm）、皮膚溫度升高、Homan征陽性；護(hù)理：早期被動(dòng)活動(dòng)四肢（每2小時(shí)1次），使用氣壓治療（bid），低分子肝素4000IU皮下注射（qd）；避免在腫脹下肢輸液。07健康教育健康教育患者出院前3天，我們組織了一場(chǎng)“家庭照護(hù)小課堂”，重點(diǎn)強(qiáng)調(diào)3件事：用藥“三不”原則不能漏：設(shè)置手機(jī)鬧鐘（本例患者妻子設(shè)置了“早咖啡時(shí)間”“晚泡腳時(shí)間”兩個(gè)提醒）；不能亂：如需調(diào)整劑量，必須咨詢主管醫(yī)生（自行加減可能導(dǎo)致血藥濃度波動(dòng)）；不能停：即使3個(gè)月無發(fā)作，也需遵醫(yī)囑緩慢減藥（至少6個(gè)月以上）。發(fā)作時(shí)“四步處理法”第三步：記錄發(fā)作時(shí)間（用手機(jī)計(jì)時(shí)），超過5分鐘立即撥打120；第四步：發(fā)作后檢查有無受傷（特別是頭部），安撫患者（避免恐慌）。第二步：側(cè)臥位（防誤吸），不要強(qiáng)行按壓肢體（防骨折）；第一步：移開周圍危險(xiǎn)物品（如熱水杯、銳器）；生活“五要訣”要規(guī)律：保證7-8小時(shí)睡眠（熬夜是常見誘因）；要監(jiān)測(cè)：每月測(cè)1次血藥濃度（本例患者出院后第1個(gè)月每周測(cè)1次，穩(wěn)定后每月1次）；要就醫(yī)：出現(xiàn)發(fā)熱、皮疹（可能是藥物過敏）、發(fā)作頻率增加時(shí)立即就診。要記錄：準(zhǔn)備“癲癇日記”（記錄發(fā)作時(shí)間、表現(xiàn)、用藥情況）；要清淡：避免辛辣刺激食物，戒煙酒（酒精會(huì)降低抗癲癇藥療效）；08總結(jié)總結(jié)回想起這個(gè)患者出院時(shí)的場(chǎng)景：他握著我的手說：“護(hù)士，我現(xiàn)在每天定三個(gè)鬧鐘，藥瓶就放在餐桌上，再也不敢忘吃了?！蹦且豢?，我深刻體會(huì)到：重癥SE的護(hù)理，從來不是“治好了就結(jié)束”，而是從“搶救時(shí)的分秒必