2025醫(yī)學(xué)急危重癥重癥重癥膽囊炎護理課件演講人目錄01.前言07.健康教育03.護理評估05.護理目標(biāo)與措施02.病例介紹04.護理診斷06.并發(fā)癥的觀察及護理08.總結(jié)01前言前言站在護士站的窗前，望著急診通道里推著平車疾馳而過的身影，我總想起去年那個暴雨夜——3床的張叔被送進ICU時，捂著右上腹呻吟，皮膚黃得像浸透了濃茶。那是我第一次直面"重癥膽囊炎"的兇險：高熱39.8℃、血壓90/55mmHg、腹部壓痛反跳痛明顯，超聲提示膽囊壁增厚7mm，周圍滲出液像團模糊的霧。這些年，隨著腹腔鏡膽囊切除術(shù)的普及，輕癥膽囊炎的死亡率已大幅下降，但重癥膽囊炎（ACST）仍是急危重癥領(lǐng)域的"硬骨頭"。據(jù)2024年《中國急危重癥膽囊炎診療共識》統(tǒng)計，其發(fā)病率占膽囊炎患者的15%-20%，死亡率仍高達8%-12%。這類患者往往合并糖尿病、冠心病等基礎(chǔ)病，起病急、進展快，短時間內(nèi)可能出現(xiàn)感染性休克、多器官功能衰竭。作為一線護理人員，我們的每一次生命體征監(jiān)測、每一劑抗生素的精準輸注、每一句對患者的安撫，都可能成為扭轉(zhuǎn)病情的關(guān)鍵。前言今天，我想以去年參與救治的一位重癥膽囊炎患者為例，和大家分享這類患者的護理全流程——從入院時的手忙腳亂，到后來的從容應(yīng)對，那些在監(jiān)護儀前熬夜的夜晚、與醫(yī)生反復(fù)核對的用藥記錄、和患者家屬解釋病情時的斟酌，都讓我更深切地體會到：急危重癥護理，是技術(shù)的精準，更是人性的溫度。02病例介紹病例介紹2023年11月15日，凌晨2:17，急診科電話："58歲男性，主訴右上腹持續(xù)劇痛12小時，伴高熱、嘔吐，既往有膽囊結(jié)石病史5年，2型糖尿病史10年。"推平車進搶救室時，患者張先生蜷縮成蝦米狀，額頭的汗把病號服都浸透了。我摸他的手，燙得像剛從熱水里撈出來；測體溫40.1℃，血壓88/52mmHg，心率128次/分，呼吸28次/分。他妻子攥著我的袖子哭："大夫，他昨晚說肚子疼，我以為是吃壞了，誰知道..."查體發(fā)現(xiàn)：右上腹壓痛（+++），墨菲征陽性，肝區(qū)叩擊痛明顯，皮膚鞏膜中度黃染。急查血常規(guī)：白細胞22×10?/L，中性粒細胞89%；C反應(yīng)蛋白210mg/L；血生化：總膽紅素56μmol/L，直接膽紅素32μmol/L；降鈣素原（PCT）8.2ng/ml（正常＜0.5）。床旁超聲提示：膽囊增大（長徑12cm），壁增厚約8mm，呈"雙邊征"，腔內(nèi)見多發(fā)強回聲光團，膽囊周圍可見液性暗區(qū)。病例介紹結(jié)合病史和檢查，初步診斷為"重癥急性膽囊炎（ACST）、膽囊結(jié)石、2型糖尿病"。凌晨3:00，急診行超聲引導(dǎo)下經(jīng)皮經(jīng)肝膽囊穿刺引流（PTGD），引出約200ml膿性膽汁，患者腹痛稍緩解，血壓回升至105/65mmHg，轉(zhuǎn)入ICU繼續(xù)治療。03護理評估護理評估接手張先生的護理時，我先翻開他的病歷，又站在床旁仔細觀察——這是急危重癥護理的第一步：用"眼、手、耳、腦"做最全面的評估。病史評估患者有膽囊結(jié)石病史5年，近1年發(fā)作過2次膽絞痛，但未規(guī)律治療；糖尿病史10年，口服二甲雙胍，空腹血糖控制在7-9mmol/L（目標(biāo)應(yīng)≤7mmol/L），屬于控制不佳。此次發(fā)病前1天進食油膩紅燒肉，可能是誘因。身體評估03皮膚黏膜：鞏膜黃染（較術(shù)前減輕），皮膚彈性稍差（嘔吐、高熱導(dǎo)致脫水），雙下肢無水腫。02腹部體征：右上腹壓痛（+），無明顯反跳痛（較術(shù)前緩解），PTGD引流管在位，固定良好，引出暗黃色膿性膽汁，2小時引流量約50ml。01生命體征：T38.9℃（術(shù)后1小時），P112次/分（竇性心動過速），R24次/分（呼吸急促），BP105/65mmHg（仍偏低）。04其他系統(tǒng)：雙肺呼吸音粗，未聞及啰音；心率齊，各瓣膜區(qū)未聞及雜音；意識清楚，但精神萎靡。輔助檢查評估感染指標(biāo)：PCT8.2ng/ml（提示嚴重細菌感染），白細胞22×10?/L（術(shù)后復(fù)查降至18×10?/L）。肝腎功能：總膽紅素56μmol/L（正常3.4-17.1），直接膽紅素32μmol/L（正常0-6.8），血肌酐89μmol/L（正常），提示膽汁淤積。血糖：隨機血糖13.2mmol/L（明顯升高，與應(yīng)激、糖尿病相關(guān)）。心理社會評估患者妻子全程陪護，反復(fù)詢問"會不會有生命危險""什么時候能手術(shù)"；患者本人因疼痛和恐懼，多次說"護士，我是不是快不行了"。家庭支持系統(tǒng)良好，但對疾病認知不足，存在明顯焦慮。04護理診斷護理診斷基于評估結(jié)果，我列出了5項主要護理診斷，每項都對應(yīng)具體的臨床依據(jù)：急性疼痛：與膽囊炎癥刺激、膽道壓力增高有關(guān)依據(jù)：患者主訴右上腹持續(xù)劇痛（VAS評分8分），強迫體位，表情痛苦，心率、血壓因疼痛升高。體溫過高：與膽道感染、細菌毒素吸收有關(guān)依據(jù)：體溫最高40.1℃，PCT顯著升高，血白細胞及中性粒細胞比例增高。3.體液不足：與嘔吐、高熱導(dǎo)致體液丟失，及攝入不足有關(guān)依據(jù)：皮膚彈性稍差，24小時入量（術(shù)前僅飲水約200ml）小于出量（嘔吐3次約500ml+不顯性失水），血壓偏低（88/52mmHg）。4.營養(yǎng)失調(diào)（低于機體需要量）：與疼痛、嘔吐導(dǎo)致攝入減少，及感染應(yīng)激狀態(tài)下代謝增加有關(guān)依據(jù)：患者近12小時未進食，糖尿病史導(dǎo)致糖代謝異常，血前白蛋白180mg/L（正常200-400），提示營養(yǎng)不良風(fēng)險。焦慮：與疾病起病急、疼痛劇烈、擔(dān)心預(yù)后有關(guān)依據(jù)：患者反復(fù)詢問病情，妻子情緒緊張，患者自述"害怕治不好"。05護理目標(biāo)與措施護理目標(biāo)與措施護理目標(biāo)要具體、可衡量、有時限。針對張先生的情況，我們制定了以下目標(biāo)，并在72小時內(nèi)動態(tài)調(diào)整措施。目標(biāo)1：2小時內(nèi)疼痛緩解（VAS評分≤4分），48小時內(nèi)疼痛消失或輕微（VAS≤2分）措施：藥物鎮(zhèn)痛：遵醫(yī)囑予哌替啶50mg肌注（注意觀察呼吸抑制），1小時后評估VAS降至6分；后續(xù)改用氟比洛芬酯靜脈滴注（每12小時1次），聯(lián)合間苯三酚緩解膽道痙攣。非藥物干預(yù)：協(xié)助取右側(cè)屈膝臥位（減輕腹壁張力），用軟枕墊于腰部；播放輕音樂（患者偏好民歌），指導(dǎo)緩慢深呼吸（吸氣4秒-屏氣2秒-呼氣6秒）。護理目標(biāo)與措施動態(tài)評估：每30分鐘詢問疼痛部位、性質(zhì)變化，觀察是否出現(xiàn)肩背部放射痛（警惕病情進展）。目標(biāo)2：24小時內(nèi)體溫降至38.5℃以下，48小時內(nèi)恢復(fù)正常（≤37.3℃）措施：抗感染：嚴格按時間輸注頭孢哌酮舒巴坦（每8小時1次），確保血藥濃度穩(wěn)定；觀察有無皮疹、腹瀉等過敏或菌群失調(diào)表現(xiàn)。物理降溫：體溫＞38.5℃時，予冰袋置于頸部、腋窩（避開腹部），每30分鐘更換部位；溫水擦?。ㄋ疁?2-34℃），重點擦拭大血管走行處。監(jiān)測記錄：每1小時測體溫1次，繪制體溫單，觀察熱型（張先生為弛張熱，符合膽道感染特點）。護理目標(biāo)與措施目標(biāo)3：24小時內(nèi)糾正體液不足（血壓≥110/70mmHg，尿量≥0.5ml/kg/h）措施：補液管理：根據(jù)CVP（中心靜脈壓）調(diào)整補液速度（初始CVP5cmH?O，予乳酸林格液500ml快速輸注，30分鐘內(nèi)滴完）；監(jiān)測尿量（留置導(dǎo)尿，每小時記錄），目標(biāo)尿量≥30ml/h（患者體重70kg，目標(biāo)≥35ml/h）。糾正電解質(zhì)：急查血氣分析示血鉀3.2mmol/L（正常3.5-5.5），遵醫(yī)囑補鉀（濃度≤0.3%，速度≤1g/h），復(fù)查血鉀4.1mmol/L后調(diào)整。觀察脫水體征：每2小時檢查皮膚彈性（捏起手背皮膚，2秒內(nèi)平復(fù)為正常）、黏膜濕潤度（張先生24小時后口腔黏膜由干燥轉(zhuǎn)為濕潤）。護理目標(biāo)與措施目標(biāo)4：72小時內(nèi)建立合理營養(yǎng)支持，血前白蛋白升至200mg/L以上措施：腸內(nèi)營養(yǎng)啟動：術(shù)后6小時，患者無惡心嘔吐，予少量溫水（10ml/次，每2小時1次）；術(shù)后12小時，改米湯（50ml/次，每3小時1次），逐步過渡到低脂流質(zhì)（如藕粉、去油肉湯）。腸外營養(yǎng)補充：靜脈輸注復(fù)方氨基酸（250ml/d）、脂肪乳（250ml/d），注意控制滴速（脂肪乳≤40滴/分），監(jiān)測血脂（甘油三酯2.1mmol/L，未超過3.4mmol/L的安全線）。血糖管理：使用胰島素泵（基礎(chǔ)量4U/h，餐前追加），目標(biāo)空腹血糖6-8mmol/L，餐后2小時≤10mmol/L（張先生24小時內(nèi)血糖波動在7.2-9.5mmol/L，控制達標(biāo)）。護理目標(biāo)與措施目標(biāo)5：48小時內(nèi)患者及家屬焦慮緩解（SAS評分≤50分）措施：病情解釋：用通俗語言講解"PTGD的作用是引流膿液、降低膽囊壓力，為后續(xù)手術(shù)爭取時間"，展示引流液的變化（從膿性轉(zhuǎn)為清亮是好轉(zhuǎn)標(biāo)志）。情緒支持：每天固定時間（如晨間護理后）與患者妻子溝通10分鐘，告知"體溫下降、血壓穩(wěn)定、引流液減少都是好現(xiàn)象"；教患者用手機視頻查看家中寵物狗（他術(shù)前常提起），轉(zhuǎn)移注意力。家屬參與：指導(dǎo)妻子為患者按摩肩頸（避開腹部），協(xié)助擦手擦臉，增強其"被需要感"。06并發(fā)癥的觀察及護理并發(fā)癥的觀察及護理重癥膽囊炎的并發(fā)癥像藏在暗處的"地雷"，稍有疏忽就可能引爆。在張先生的護理中，我們重點關(guān)注了以下3類并發(fā)癥：感染性休克觀察要點：每15-30分鐘監(jiān)測血壓、心率、意識（張先生術(shù)后2小時曾出現(xiàn)血壓95/55mmHg，心率120次/分，皮膚濕冷）；尿量＜0.5ml/kg/h（張先生1小時尿量28ml，接近預(yù)警值）；乳酸＞2mmol/L（急查乳酸2.5mmol/L，提示組織灌注不足）。護理措施：立即加快補液（遵醫(yī)囑予羥乙基淀粉500ml），去甲腎上腺素0.05μg/kg/min靜脈泵入；抬高下肢15-30（增加回心血量）；30分鐘后復(fù)查血壓105/65mmHg，乳酸2.1mmol/L，尿量35ml/h，指標(biāo)好轉(zhuǎn)。膽汁性腹膜炎觀察要點：PTGD引流管是否通暢（每小時擠壓引流管1次，避免膿栓堵塞）；有無劇烈腹痛、腹肌緊張（張先生術(shù)后4小時主訴"傷口周圍隱痛"，檢查引流管在位，無滲液，考慮為穿刺點刺激，予局部敷貼更換后緩解）；腹腔超聲有無新增積液（術(shù)后12小時復(fù)查超聲，膽囊周圍滲出減少）。多器官功能障礙（MODS）觀察要點：呼吸頻率＞30次/分（張先生呼吸24次/分，正常）；血肌酐＞176.8μmol/L（張先生始終正常）；凝血功能（PT＞15秒，APTT＞40秒），張先生D-二聚體0.8mg/L（正常＜0.5），提示高凝狀態(tài)，予低分子肝素4000U皮下注射抗凝。07健康教育健康教育張先生轉(zhuǎn)出ICU前，我把他和妻子叫到床旁，拿著手寫的"出院注意事項"逐條講解——急危重癥護理的終點，不是患者離開監(jiān)護室，而是教會他們?nèi)绾?自我保護"。疾病知識教育"您的膽囊里有結(jié)石，這次是因為結(jié)石堵住了膽囊管，細菌在里面繁殖才化膿。PTGD只是暫時引流，3個月后需要做膽囊切除手術(shù)（待炎癥消退、身體恢復(fù)）。"飲食指導(dǎo)"現(xiàn)在只能吃低脂流質(zhì)（如粥、面條），1周后過渡到低脂半流質(zhì)（如軟米飯、蒸蛋），避免油炸、肥肉、蛋黃。糖尿病飲食要堅持，每頓主食不超過2兩，多吃蔬菜（如菠菜、西蘭花）。"引流管護理"PTGD管要固定好，避免牽拉（演示如何用別針固定在衣服上）；每天記錄引流量（正常＜50ml/d），如果突然變多（＞100ml）或變渾濁，立即來醫(yī)院。穿刺點每天用碘伏消毒，貼無菌敷貼，不要沾水。"用藥指導(dǎo)"抗生素要按時吃（頭孢克肟0.1gbid），吃完10天復(fù)查血常規(guī)；降糖藥繼續(xù)吃二甲雙胍（0.5gtid），每天監(jiān)測空腹和餐后血糖，記在本子上帶來復(fù)診。"復(fù)診與預(yù)警"2周后門診復(fù)查超聲、血常規(guī)、肝功能；如果出現(xiàn)高熱（＞38.5℃）、劇烈腹痛、皮膚發(fā)黃加重，立即掛急診。"最后，我握著張?zhí)氖终f："他現(xiàn)在情況穩(wěn)定了，但恢復(fù)期還得靠你們多留意。有問題隨時打護士站電話，我們24小時都在。"08總結(jié)總結(jié)送走張先生那天，他特意讓妻子買了束百合放在護士站："謝謝你們救了我，特別是小王