一、前言演講人目錄01.前言07.健康教育03.護(hù)理評估05.護(hù)理目標(biāo)與措施02.病例介紹04.護(hù)理診斷06.并發(fā)癥的觀察及護(hù)理08.總結(jié)2025醫(yī)學(xué)急危重癥重癥重癥ST段抬高型心梗護(hù)理課件01前言前言站在2025年的臨床護(hù)理崗位上，我常常想起剛?cè)胄袝r帶教老師說的那句話：“急性心梗的搶救，是與死神搶時間的‘生死時速’，而護(hù)理則是這場戰(zhàn)役中最貼近患者的‘前哨’。”如今，隨著《2025版急性ST段抬高型心肌梗死（STEMI）診療指南》的更新，我們對這一急危重癥的認(rèn)知更精準(zhǔn)，護(hù)理的角色也從“執(zhí)行醫(yī)囑”升級為“全周期風(fēng)險管控者”。STEMI是冠心病最嚴(yán)重的類型，約占急性冠脈綜合征的30%-40%。其核心病理是冠狀動脈急性完全閉塞，導(dǎo)致心肌持續(xù)缺血壞死，發(fā)病后2小時內(nèi)是再灌注治療的“黃金窗口”，每延誤1分鐘，就有190萬個心肌細(xì)胞不可逆死亡。作為臨床護(hù)士，我們不僅要在急診室、CCU（冠心病監(jiān)護(hù)病房）快速識別癥狀、配合再灌注治療，更要在患者度過急性期后，通過精細(xì)化護(hù)理降低遠(yuǎn)期心衰、心律失常等風(fēng)險。前言記得去年冬天的一個夜班，一位62歲的男性患者捂著胸口沖進(jìn)急診，大汗淋漓地說“像塊大石頭壓著”，當(dāng)時我的第一反應(yīng)是：“這可能是STEMI！”從那一刻起，從急診到導(dǎo)管室，從術(shù)后監(jiān)護(hù)到康復(fù)指導(dǎo)，護(hù)理的每一步都環(huán)環(huán)相扣。今天，我就以這位患者的全程護(hù)理為例，和大家分享STEMI的護(hù)理要點(diǎn)。02病例介紹病例介紹患者王某，男性，62歲，既往有高血壓病史10年（最高160/100mmHg，未規(guī)律服藥）、2型糖尿病史5年（口服二甲雙胍，血糖控制不佳），吸煙30年（20支/日），無冠心病家族史。2024年12月15日19:30，患者晚餐后突發(fā)胸骨后壓榨性疼痛，伴左肩背部放射痛、惡心、大汗，自服“硝酸甘油”1片（0.5mg）后無緩解，疼痛持續(xù)35分鐘，由家屬撥打120送醫(yī)。19:55急診接診時，患者意識清楚，面色蒼白，呼吸22次/分，心率105次/分（律齊），血壓155/95mmHg，血氧飽和度96%（未吸氧）。急診心電圖提示：V2-V5導(dǎo)聯(lián)ST段弓背向上抬高0.3-0.5mV，肌鈣蛋白I（cTnI）0.8ng/mL（正常＜0.04ng/mL），肌酸激酶同工酶（CK-MB）28U/L（正常＜25U/L）。初步診斷：急性ST段抬高型心肌梗死（前壁）。病例介紹20:10啟動“胸痛中心綠色通道”，20:25完成術(shù)前準(zhǔn)備（雙抗治療：阿司匹林300mg+替格瑞洛180mg嚼服，低分子肝素4000U皮下注射），20:40導(dǎo)管室行冠狀動脈造影，顯示左前降支（LAD）近段100%閉塞，予球囊擴(kuò)張+支架植入（3.0×28mm藥物洗脫支架），21:10術(shù)畢返回CCU。03護(hù)理評估護(hù)理評估從患者進(jìn)入急診的那一刻，護(hù)理評估就開始了。我們需要快速、系統(tǒng)地收集信息，為后續(xù)護(hù)理決策提供依據(jù)。病史與誘因評估通過家屬補(bǔ)充詢問：患者近1周因工作應(yīng)酬頻繁飲酒（白酒約150ml/日），發(fā)病前情緒激動（與子女爭執(zhí)），既往偶有活動后胸悶（休息5分鐘緩解），未重視。這些信息提示：長期高血壓、糖尿病未控制，吸煙、飲酒、情緒應(yīng)激是本次發(fā)病的重要誘因。身體狀況評估癥狀評估：重點(diǎn)關(guān)注疼痛特征——部位（胸骨后）、性質(zhì)（壓榨性）、持續(xù)時間（＞30分鐘）、緩解方式（硝酸甘油無效），伴隨癥狀（惡心、大汗），這些是STEMI區(qū)別于穩(wěn)定型心絞痛的關(guān)鍵。生命體征：入院時心率偏快（應(yīng)激狀態(tài)），血壓未顯著降低（無嚴(yán)重泵衰竭），血氧正常（無明顯肺淤血）。?？企w征：心尖部未聞及雜音（排除乳頭肌功能失調(diào)），雙肺底無濕啰音（暫無心衰），四肢末梢溫暖（外周灌注良好）。輔助檢查評估心電圖：動態(tài)觀察ST段變化——術(shù)后返回CCU時復(fù)查心電圖，V2-V5導(dǎo)聯(lián)ST段回落＞50%（提示再通成功）。01心肌損傷標(biāo)志物：術(shù)后4小時cTnI升至8.2ng/mL（峰值），CK-MB升至120U/L（符合心肌壞死動態(tài)演變）。02其他：血常規(guī)（白細(xì)胞11.2×10?/L，應(yīng)激反應(yīng)）、凝血功能（INR1.1，無明顯異常）、BNP（腦鈉肽）85pg/mL（正常＜100pg/mL，暫無心衰）。0304護(hù)理診斷護(hù)理診斷基于評估結(jié)果，結(jié)合NANDA（北美護(hù)理診斷協(xié)會）標(biāo)準(zhǔn)，我們梳理出以下核心護(hù)理診斷：急性疼痛：與心肌缺血缺氧壞死有關(guān)依據(jù)：患者主訴胸骨后壓榨性疼痛，NRS（數(shù)字評分法）疼痛評分7分（0-10分），伴交感神經(jīng)興奮表現(xiàn)（大汗、心率增快）。心輸出量減少：與心肌收縮力下降、有效循環(huán)血量不足有關(guān)依據(jù)：術(shù)后早期心肌仍處于頓抑狀態(tài)，心率偏快（95-100次/分），需警惕低心排綜合征。潛在并發(fā)癥：心律失常、心力衰竭、支架內(nèi)血栓形成依據(jù)：前壁心梗易并發(fā)室性心律失常（如室早、室速）；心肌壞死面積約25%（根據(jù)心電圖ST段抬高導(dǎo)聯(lián)數(shù)估算），存在心衰風(fēng)險；術(shù)后24小時是支架內(nèi)血栓高發(fā)期。知識缺乏（特定疾病）：與未系統(tǒng)接受冠心病健康教育有關(guān)依據(jù)：患者未規(guī)律控制血壓、血糖，吸煙飲酒未戒斷，對“胸痛需立即就醫(yī)”認(rèn)知不足。05護(hù)理目標(biāo)與措施護(hù)理目標(biāo)與措施護(hù)理目標(biāo)需具體、可衡量、有時限。針對王某的情況，我們制定了以下目標(biāo)及對應(yīng)措施：目標(biāo)1：2小時內(nèi)疼痛評分降至≤3分，主訴疼痛緩解措施：（1）疼痛監(jiān)測：每15分鐘評估疼痛部位、性質(zhì)、評分，動態(tài)記錄（如患者說“現(xiàn)在疼得沒那么悶了，但還有點(diǎn)壓著”，需及時反饋醫(yī)生）。（2）藥物鎮(zhèn)痛：遵醫(yī)囑予嗎啡2mg靜脈注射（緩慢推注，觀察呼吸抑制），30分鐘后疼痛評分降至5分，追加1mg，1小時后評分3分。（3）環(huán)境干預(yù)：保持CCU安靜（噪音＜40分貝），拉窗簾減少光線刺激，協(xié)助取半臥護(hù)理目標(biāo)與措施位（減輕心臟負(fù)擔(dān)）。目標(biāo)2：48小時內(nèi)心率維持60-85次/分，血壓110-130/70-85mmHg，四肢溫暖，尿量＞0.5ml/kg/h措施：（1）血流動力學(xué)監(jiān)測：持續(xù)心電監(jiān)護(hù)，每小時記錄心率、血壓、血氧；術(shù)后6小時內(nèi)每30分鐘測量尿量（王某術(shù)后前2小時尿量分別為80ml、100ml，提示腎灌注良好）。（2）補(bǔ)液管理：根據(jù)中心靜脈壓（CVP）調(diào)整輸液速度（王某CVP8cmH?O，予生理鹽水50ml/h維持，避免容量過負(fù)荷）。（3）β受體阻滯劑應(yīng)用：術(shù)后12小時無禁忌（心率＞50次/分，收縮壓＞90mmH護(hù)理目標(biāo)與措施g），予美托洛爾25mg口服，監(jiān)測心率（服藥后2小時心率降至82次/分）。目標(biāo)3：住院期間不發(fā)生嚴(yán)重并發(fā)癥（如室顫、急性左心衰、支架內(nèi)血栓）措施：（1）心律失常預(yù)防：前壁心梗重點(diǎn)監(jiān)測V1-V6導(dǎo)聯(lián)，每2小時查看心電圖波形。王某術(shù)后3小時出現(xiàn)頻發(fā)室早（5次/分），立即報告醫(yī)生，予胺碘酮150mg靜脈推注，后以1mg/min維持，未進(jìn)展為室速。（2）心衰預(yù)警：每日聽診雙肺呼吸音（王某住院第2天雙肺底未聞及濕啰音），監(jiān)測BNP（第3天升至120pg/mL，提示輕度心肌損傷，予螺內(nèi)酯20mg口服）。（3）支架內(nèi)血栓預(yù)防：嚴(yán)格執(zhí)行抗栓治療（阿司匹林100mgqd+替格瑞洛90m護(hù)理目標(biāo)與措施gbid），觀察有無出血傾向（王某牙齦無出血，大便潛血陰性）。目標(biāo)4：出院前掌握“用藥、飲食、活動、急救”4項核心知識措施：（1）個性化教育：用“圖文手冊+演示”講解藥物（如“替格瑞洛可能引起鼻出血，別緊張，輕輕按壓5分鐘”）、血糖監(jiān)測（空腹＜7mmol/L，餐后＜10mmol/L）。（2）行為干預(yù)：指導(dǎo)戒煙（提供尼古丁貼片使用方法）、限鹽（每日＜5g，舉例“一啤酒瓶蓋約6g”）、低脂（避免動物內(nèi)臟、油炸食品）。06并發(fā)癥的觀察及護(hù)理并發(fā)癥的觀察及護(hù)理STEMI的并發(fā)癥是護(hù)理的“高危雷區(qū)”，需“眼觀六路、耳聽八方”。結(jié)合王某的病例，我們重點(diǎn)關(guān)注以下三類：心律失常——最常見的“隱形殺手”前壁心梗易損及左心室前壁、室間隔，此處是左束支、浦肯野纖維分布區(qū)，易發(fā)生室性心律失常。王某術(shù)后3小時出現(xiàn)頻發(fā)室早（Lown分級Ⅲ級），我們的應(yīng)對是：立即觸診橈動脈（確認(rèn)是否為室早引起的脈搏短絀），同步記錄12導(dǎo)聯(lián)心電圖（V3導(dǎo)聯(lián)可見寬大畸形QRS波）。保持靜脈通路通暢（胺碘酮需用中心靜脈或粗大外周靜脈輸注，避免外滲）。備好除顫儀（開機(jī)狀態(tài)，電極片貼于患者胸壁），并向患者解釋：“您現(xiàn)在有些早搏，我們會密切觀察，別緊張?！毙牧λソ摺琛霸缱R別、早干預(yù)”

協(xié)助取半臥位（床頭抬高30），予鼻導(dǎo)管吸氧（2L/min）。限制液體入量（24小時＜1500ml），指導(dǎo)“小口喝水，每次不超過100ml”。心肌壞死面積＞40%時易發(fā)生泵衰竭，但即使＜25%，也可能因心肌頓抑出現(xiàn)心衰。王某住院第3天訴“平躺時有點(diǎn)憋氣”，我們立即：聽診雙肺（右下肺聞及細(xì)濕啰音），測BNP（120pg/mL），報告醫(yī)生后予呋塞米20mg靜脈注射（30分鐘后尿量增加150ml）。01020304支架內(nèi)血栓——“時間就是血管”術(shù)后24小時內(nèi)是支架內(nèi)血栓的“魔鬼時間”，表現(xiàn)為突發(fā)胸痛、ST段再次抬高。王某術(shù)后6小時主訴“左胸又有點(diǎn)悶”，我們：5分鐘內(nèi)完成心電圖（V3導(dǎo)聯(lián)ST段抬高0.1mV）、復(fù)查cTnI（較前無明顯升高）。排除心絞痛后，考慮為支架內(nèi)血栓可能，立即通知醫(yī)生，急查冠脈造影（結(jié)果顯示支架內(nèi)無血栓，為冠脈痙攣，予地爾硫?10mg靜脈泵入后緩解）。07健康教育健康教育出院前一天，王某坐在床邊整理衣物，突然問我：“護(hù)士，我回家后能爬樓梯嗎？”這正是健康教育的好時機(jī)。我們需要將“醫(yī)院護(hù)理”延伸到“家庭護(hù)理”，重點(diǎn)強(qiáng)調(diào)以下內(nèi)容：急性期（出院后1-3個月）用藥：“三不原則”——不自行停藥（尤其是替格瑞洛需堅持12個月）、不忘服藥（用分藥盒標(biāo)記）、不隨意加藥（如中藥需咨詢醫(yī)生）?；顒樱阂浴暗蛷?qiáng)度、短時間”為原則，如每日散步2次（每次10分鐘，心率不超過靜息心率+20次/分），避免搬運(yùn)重物、用力排便（可予乳果糖10mlbid預(yù)防便秘）。監(jiān)測：每日記錄血壓（早、晚各1次）、心率（靜息狀態(tài)），每周測2次空腹及餐后2小時血糖。010203長期管理（3個月后）生活方式：戒煙（可參加“戒煙門診”）、限酒（男性每日酒精＜25g，約啤酒300ml）、低鹽低脂飲食（推薦地中海飲食：多吃魚類、堅果、新鮮蔬果）。01隨訪：術(shù)后1個月、3個月、6個月復(fù)查心電圖、心臟超聲、血脂（LDL-C需＜1.8mmol/L），每年查冠脈CTA（評估支架通暢性）。02急救：隨身攜帶“急救卡”（姓名、診斷、常用藥、家屬電話），胸痛復(fù)發(fā)時立即停止活動、舌下含服硝酸甘油（5分鐘不緩解，含第2片，15分鐘內(nèi)最多3片），同時撥打120（不要自行開車）。0308總結(jié)總結(jié)回顧王某的護(hù)理全程，從急診的“黃金1小時”到術(shù)后的“并發(fā)癥狙擊”，再到出院后的“長期護(hù)航”，我深刻體會到：STEMI的護(hù)理不是“照方抓藥”，而是“以患者為中心”的全周期管理。作為臨床護(hù)士，我