2025醫(yī)學(xué)急危重癥重癥重癥導(dǎo)管相關(guān)性感染護(hù)理課件演講人目錄01.前言07.健康教育03.護(hù)理評(píng)估05.護(hù)理目標(biāo)與措施02.病例介紹04.護(hù)理診斷06.并發(fā)癥的觀察及護(hù)理08.總結(jié)01前言前言作為在重癥醫(yī)學(xué)科工作了12年的護(hù)士，我太清楚導(dǎo)管對(duì)于急危重癥患者意味著什么——那是“生命通道”，是補(bǔ)液、給藥、監(jiān)測(cè)血流動(dòng)力學(xué)的關(guān)鍵?？赡绬?？這條“通道”也可能變成“隱患”。根據(jù)2024年《中國(guó)重癥醫(yī)學(xué)導(dǎo)管相關(guān)性感染防控專家共識(shí)》，我國(guó)ICU中心靜脈導(dǎo)管相關(guān)性血流感染（CRBSI）的發(fā)生率約為2.3-5.8例/千導(dǎo)管日，每增加1例CRBSI，患者住院時(shí)間延長(zhǎng)7-14天，醫(yī)療費(fèi)用增加3-5萬(wàn)元，死亡率更是普通患者的2-3倍。去年冬天，我曾管過(guò)一位72歲的ARDS患者，因長(zhǎng)期留置鎖骨下靜脈導(dǎo)管，最終因CRBSI引發(fā)膿毒癥休克。當(dāng)時(shí)看著監(jiān)護(hù)儀上持續(xù)40℃的體溫、逐漸下降的血壓，我攥著換藥包的手都在抖——那一刻我深刻意識(shí)到：導(dǎo)管護(hù)理不是“常規(guī)操作”，而是與死神搶時(shí)間的“精準(zhǔn)戰(zhàn)役”。前言今天，我想以親身經(jīng)歷的病例為線索，和大家聊聊急危重癥患者導(dǎo)管相關(guān)性感染的全流程護(hù)理——從評(píng)估到干預(yù)，從預(yù)防到救治，希望能讓更多護(hù)士掌握“護(hù)管”的真功夫，把每一根導(dǎo)管都變成安全的“生命橋”。02病例介紹病例介紹2024年11月，我們科收了一位58歲的男性患者王某某，主因“重癥肺炎、感染性休克”入住ICU?；颊呒韧刑悄虿〔∈?0年，血糖控制不佳（入院時(shí)空腹血糖13.2mmol/L）。入院后立即經(jīng)右側(cè)鎖骨下靜脈置入三腔中心靜脈導(dǎo)管（CVC），用于快速補(bǔ)液、血管活性藥物輸注及中心靜脈壓（CVP）監(jiān)測(cè)。置管第3天，責(zé)任護(hù)士發(fā)現(xiàn)患者體溫升至38.9℃（基礎(chǔ)體溫36.5℃），伴寒戰(zhàn)；置管處皮膚發(fā)紅（范圍約3cm×3cm），觸之皮溫升高，無(wú)明顯滲液；導(dǎo)管回血通暢，無(wú)血栓跡象。醫(yī)生立即抽取雙份血培養(yǎng)（一份經(jīng)導(dǎo)管，一份經(jīng)外周靜脈），同時(shí)查血常規(guī)：白細(xì)胞18.2×10?/L（正常4-10），中性粒細(xì)胞百分比92%；PCT（降鈣素原）5.6ng/mL（正常＜0.5）。48小時(shí)后血培養(yǎng)回報(bào)：經(jīng)導(dǎo)管血與外周血均檢出金黃色葡萄球菌，且導(dǎo)管血報(bào)陽(yáng)時(shí)間早于外周血2小時(shí)，CRBSI診斷明確。病例介紹這個(gè)病例讓我揪心的是：患者本身是感染性休克，免疫力低下，再疊加CRBSI，相當(dāng)于“雪上加霜”。我們團(tuán)隊(duì)立即啟動(dòng)了“導(dǎo)管感染防控預(yù)案”，從護(hù)理評(píng)估到針對(duì)性干預(yù)，用了72小時(shí)將體溫控制在37.5℃以下，1周后血培養(yǎng)轉(zhuǎn)陰，最終患者轉(zhuǎn)危為安。03護(hù)理評(píng)估護(hù)理評(píng)估面對(duì)導(dǎo)管相關(guān)感染風(fēng)險(xiǎn)或已感染的患者，護(hù)理評(píng)估必須“全面+精準(zhǔn)”，就像偵探破案——每個(gè)細(xì)節(jié)都可能是線索?；A(chǔ)情況評(píng)估首先要掌握患者的“易感染背景”：王某某有糖尿病史（高血糖抑制白細(xì)胞吞噬功能）、長(zhǎng)期使用廣譜抗生素（菌群失調(diào)）、低蛋白血癥（ALB28g/L，正常35-50），這些都是CRBSI的高危因素。此外，他的意識(shí)狀態(tài)（嗜睡）影響了自我主訴能力，增加了感染早期識(shí)別難度。導(dǎo)管專項(xiàng)評(píng)估置管信息：置管時(shí)間（第3天出現(xiàn)癥狀，符合CRBSI“5-7天高發(fā)期”特點(diǎn)）、部位（鎖骨下靜脈相較于股靜脈，感染風(fēng)險(xiǎn)較低，但患者皮膚油脂分泌旺盛，增加了局部定植風(fēng)險(xiǎn)）、導(dǎo)管類型（三腔導(dǎo)管，多腔增加了操作頻率，進(jìn)而增加感染機(jī)會(huì)）。局部表現(xiàn)：我每天交接班時(shí)都會(huì)用“視觸叩聽”四步法檢查：視診看有無(wú)紅腫、滲液、瘀斑；觸診感受皮溫（用手背輕貼，比手指更敏感）、有無(wú)壓痛；“叩診”其實(shí)是輕壓導(dǎo)管周圍，看是否有膿性分泌物溢出；“聽”則是聽患者主訴（如“這兒有點(diǎn)癢/疼”）。王某某的紅腫范圍3cm×3cm，屬于“中度局部炎癥”（＜2cm為輕度，＞5cm或伴膿腫為重度）。感染指標(biāo)動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)體溫：每2小時(shí)測(cè)量1次，王某某從38.9℃升至39.5℃時(shí)，我們立即匯報(bào)醫(yī)生調(diào)整抗生素。炎癥標(biāo)志物：PCT是“細(xì)菌感染的信號(hào)燈”，王某某的PCT從5.6升至7.2ng/mL時(shí)，提示感染進(jìn)展；CRP（C反應(yīng)蛋白）從120mg/L升至180mg/L（正常＜10），也印證了炎癥活動(dòng)。血培養(yǎng)：必須嚴(yán)格執(zhí)行“雙份雙抽”（一份經(jīng)導(dǎo)管，一份經(jīng)外周，同時(shí)抽?。@是CRBSI確診的“金標(biāo)準(zhǔn)”。全身狀態(tài)評(píng)估感染不僅是局部問(wèn)題，更可能引發(fā)全身反應(yīng)。王某某出現(xiàn)了心率增快（125次/分）、血壓波動(dòng)（從90/60mmHg降至80/50mmHg）、尿量減少（每小時(shí)20mL），這些都是膿毒癥早期的“預(yù)警信號(hào)”。04護(hù)理診斷護(hù)理診斷基于評(píng)估結(jié)果，我們?yōu)榛颊咧贫?項(xiàng)核心護(hù)理診斷，每項(xiàng)都緊扣“感染控制”主線：有感染擴(kuò)散的危險(xiǎn)——與導(dǎo)管相關(guān)性血流感染未控制、患者免疫力低下（糖尿病、低蛋白血癥）有關(guān)。體溫過(guò)高——與導(dǎo)管局部及血流感染導(dǎo)致的炎癥反應(yīng)有關(guān)（體溫39.5℃）。皮膚完整性受損——與導(dǎo)管置管處皮膚炎癥（紅腫3cm×3cm）有關(guān)。知識(shí)缺乏（家屬）——與家屬對(duì)導(dǎo)管護(hù)理重要性認(rèn)知不足（如曾試圖自行調(diào)整導(dǎo)管固定貼）有關(guān)。這些診斷不是“紙上談兵”，而是指導(dǎo)后續(xù)護(hù)理的“作戰(zhàn)地圖”。比如“有感染擴(kuò)散的危險(xiǎn)”提示我們要重點(diǎn)關(guān)注膿毒癥指標(biāo)（乳酸、血壓）；“體溫過(guò)高”需要加強(qiáng)物理降溫與藥物降溫的配合；“皮膚完整性受損”要求更精細(xì)的局部護(hù)理；“知識(shí)缺乏”則需要針對(duì)性的健康教育。05護(hù)理目標(biāo)與措施護(hù)理目標(biāo)與措施目標(biāo)明確，措施才能精準(zhǔn)。我們的核心目標(biāo)是：72小時(shí)內(nèi)控制感染進(jìn)展（PCT≤2ng/mL，體溫≤37.5℃），7天內(nèi)血培養(yǎng)轉(zhuǎn)陰，避免膿毒癥休克等嚴(yán)重并發(fā)癥。圍繞目標(biāo)，我們從“導(dǎo)管管理、感染控制、全身支持”三方面展開。導(dǎo)管本身的“精準(zhǔn)管控”是否拔管？：CRBSI一旦確診，原則上應(yīng)拔除導(dǎo)管。但王某某當(dāng)時(shí)正在使用去甲腎上腺素維持血壓，立即拔管可能導(dǎo)致藥物外滲（鎖骨下靜脈位置深，外滲風(fēng)險(xiǎn)較低，但仍需謹(jǐn)慎）。經(jīng)多學(xué)科討論，我們選擇“保留導(dǎo)管+加強(qiáng)局部處理”，同時(shí)準(zhǔn)備好外周靜脈通路備用。換藥操作“零缺陷”：每天2次換藥，嚴(yán)格執(zhí)行“三步消毒法”——先用2%氯己定酒精（避開眼鼻口）環(huán)形消毒，直徑≥10cm；待干30秒（關(guān)鍵！未干就貼敷料會(huì)降低殺菌效果）；再用無(wú)菌透明敷料（選擇高透性、防水的，如3MTegaderm）無(wú)張力粘貼，確保敷料與皮膚緊密貼合，避免褶皺（褶皺處易藏污納垢）。王某某的紅腫處，我們額外用了銀離子敷料（含抗菌成分），覆蓋在導(dǎo)管出口處，增強(qiáng)局部抗菌能力。導(dǎo)管本身的“精準(zhǔn)管控”導(dǎo)管接口“雙重保護(hù)”：每次連接或斷開輸液裝置前，用75%酒精棉片擦拭接口（螺旋式擦拭15秒），然后套上無(wú)菌保護(hù)帽（我們科用的是“氯己定涂層保護(hù)帽”，能持續(xù)抗菌24小時(shí)）。王某某的三腔導(dǎo)管，我們標(biāo)記了“常用腔”（用于補(bǔ)液）和“備用腔”（用于采血），減少不必要的操作次數(shù)。感染控制的“組合拳”體溫管理：物理降溫（冰袋置于腋窩、腹股溝，避開腹部以防腹瀉）與藥物降溫（對(duì)乙酰氨基酚1gq6h）結(jié)合。王某某體溫39℃以上時(shí)，我們每30分鐘復(fù)測(cè)1次，發(fā)現(xiàn)冰袋融化及時(shí)更換，同時(shí)用溫毛巾擦拭四肢（避免酒精擦浴，以防糖尿病患者皮膚干燥破損）?？股厥褂米o(hù)理：根據(jù)藥敏結(jié)果（金黃色葡萄球菌對(duì)萬(wàn)古霉素敏感），我們嚴(yán)格按“時(shí)間依賴性抗生素”的要求給藥——萬(wàn)古霉素1gq12h，每次輸注時(shí)間≥1小時(shí)（快速輸注可能引發(fā)“紅人綜合征”）。用藥期間監(jiān)測(cè)血藥濃度（谷濃度目標(biāo)15-20μg/mL），避免腎毒性（王某某用藥第3天血肌酐從85μmol/L升至110μmol/L，我們立即提醒醫(yī)生調(diào)整劑量）。感染控制的“組合拳”免疫力支持：靜脈補(bǔ)充人血白蛋白（10gqod）糾正低蛋白血癥（目標(biāo)ALB≥30g/L）；控制血糖（胰島素泵持續(xù)輸注，目標(biāo)空腹血糖6-8mmol/L，餐后2小時(shí)8-10mmol/L）——高血糖不僅抑制免疫，還會(huì)促進(jìn)細(xì)菌生物膜形成（導(dǎo)管表面的“細(xì)菌堡壘”）?；颊唧w驗(yàn)的“人文關(guān)懷”導(dǎo)管感染會(huì)讓患者極度不適——發(fā)熱的乏力、局部的疼痛、頻繁的操作，都可能引發(fā)焦慮。我們每天早晨交班后，會(huì)花5分鐘和王某某溝通：“大叔，今天感覺身上熱嗎？導(dǎo)管這兒還疼不疼？”他嗜睡時(shí)，我們就握著他的手說(shuō)：“您好好休息，我們盯著監(jiān)護(hù)儀呢，有情況馬上處理?！彼逍褧r(shí)，我們會(huì)解釋：“現(xiàn)在給您換藥有點(diǎn)涼，忍一忍，換完就舒服了?！边@些看似普通的對(duì)話，卻讓他的心率從120次/分降到了100次/分——情緒穩(wěn)定本身就是對(duì)抗感染的“助力”。06并發(fā)癥的觀察及護(hù)理并發(fā)癥的觀察及護(hù)理CRBSI若控制不佳，可能引發(fā)一系列“連鎖反應(yīng)”，我們必須像“哨兵”一樣嚴(yán)密觀察。膿毒癥/膿毒癥休克這是最危險(xiǎn)的并發(fā)癥。我們重點(diǎn)監(jiān)測(cè)：血壓：每15分鐘測(cè)量1次（王某某曾出現(xiàn)血壓80/50mmHg，立即加快補(bǔ)液并調(diào)整去甲腎上腺素劑量）；乳酸：每2小時(shí)測(cè)1次（目標(biāo)乳酸≤2mmol/L，王某某最高達(dá)3.2mmol/L，提示組織灌注不足）；意識(shí)：從嗜睡到煩躁再到昏迷，都是病情惡化的信號(hào)（我們發(fā)現(xiàn)他有一次突然躁動(dòng)，立即檢查導(dǎo)管是否移位，排除了導(dǎo)管刺激因素后，考慮是膿毒癥腦病早期）。導(dǎo)管相關(guān)血栓形成長(zhǎng)期留置導(dǎo)管，血流緩慢+炎癥反應(yīng)，易形成血栓。我們觀察：肢體腫脹（右側(cè)上肢有無(wú)水腫，鎖骨下靜脈血栓可能導(dǎo)致同側(cè)上肢腫脹）；0103導(dǎo)管回血情況（王某某的導(dǎo)管回血順暢，但我們?nèi)悦刻煊?0mL生理鹽水脈沖式?jīng)_管2次，避免血液殘留）；02D-二聚體（王某某D-二聚體從0.5mg/L升至1.2mg/L，提示高凝狀態(tài)，醫(yī)生加用了低分子肝素抗凝）。04導(dǎo)管堵塞堵管會(huì)影響治療，甚至需要重新置管（增加感染風(fēng)險(xiǎn)）。我們的預(yù)防措施：01輸液后用10mL生理鹽水脈沖式?jīng)_管（“推-停-推”動(dòng)作，形成湍流，沖凈導(dǎo)管壁）；02輸脂肪乳、血制品后，立即沖管（這些高滲液體易沉積）；03若發(fā)生堵管，先用10mL空針回抽（不可推注，避免血栓進(jìn)入血流），無(wú)效時(shí)用尿激酶溶栓（濃度5000U/mL，封管30分鐘后回抽）。0407健康教育健康教育CRBSI的防控，不僅是護(hù)士的事，更需要患者和家屬的配合。我們針對(duì)王某某的情況，做了“分層教育”：對(duì)患者（清醒時(shí)）“大叔，您躺著的時(shí)候，盡量別用右手去摸導(dǎo)管這兒，手上有細(xì)菌，摸了容易發(fā)炎。”“如果覺得導(dǎo)管這兒癢或者疼，一定要告訴我們，別自己忍著?！睂?duì)家屬“阿姨，給大叔擦身的時(shí)候，導(dǎo)管周圍的敷料不能沾水，濕了要馬上叫護(hù)士換（演示如何用保鮮膜包裹導(dǎo)管部位）。”“他要是煩躁想拔管，您得幫著按住手，導(dǎo)管拔了我們沒(méi)法用藥，病情會(huì)加重的?！背鲈褐笇?dǎo)（后期轉(zhuǎn)普通病房時(shí)）“導(dǎo)管留置期間，避免右側(cè)上肢劇烈活動(dòng)（如提重物），防止導(dǎo)管移位。”“如果出現(xiàn)發(fā)熱、導(dǎo)管處紅腫，立即來(lái)醫(yī)院，別自己在家吃退燒藥耽誤病情。”這些教育不是“照本宣科”，而是用患者能聽懂的“大白話”，結(jié)合他們的生活習(xí)慣（比如王某某愛用右手摸臉，我們就重點(diǎn)提醒“別摸導(dǎo)管”）。后來(lái)他家屬跟我說(shuō)：“護(hù)士，我們現(xiàn)在比你們還緊張，每天都盯著敷料有沒(méi)有松?！边@就是教育起效的最好證明。08總結(jié)總結(jié)回想起王某某從CRBSI確診到治愈的21天，我最深的感受是：導(dǎo)管相關(guān)性感染的護(hù)理，是“細(xì)節(jié)決定成敗”的藝術(shù)。一根導(dǎo)管，連接的不僅是藥物和血管，更是護(hù)士的專業(yè)、患者的信任和生命的希望。從置管前的評(píng)估（選對(duì)部位、減少不必要的導(dǎo)管），到置管中的無(wú)菌操作（最大無(wú)菌屏障），再到置管后的精細(xì)維護(hù)（換藥、沖管、觀察），每一個(gè)環(huán)節(jié)都容不得半點(diǎn)馬虎。正如2