一、前言演講人目錄01.前言07.健康教育03.護(hù)理評估05.護(hù)理目標(biāo)與措施02.病例介紹04.護(hù)理診斷06.并發(fā)癥的觀察及護(hù)理08.總結(jié)2025醫(yī)學(xué)急危重癥血小板減少性紫癜護(hù)理課件01前言前言站在監(jiān)護(hù)室的玻璃窗前，看著23床小周蒼白的臉，她右手背還貼著按壓了半小時的采血棉球——那是今早復(fù)查血常規(guī)時，護(hù)士剛拔針留下的。這已是她入住血液科監(jiān)護(hù)室的第7天，血小板計(jì)數(shù)從入院時的8×10?/L（正常100-300×10?/L），在丙種球蛋白沖擊治療后勉強(qiáng)升到22×10?/L，但全身散在的紫癜仍像褪色的淤青，從下肢蔓延到手臂。作為從業(yè)12年的血液科護(hù)士，我太清楚“急危重癥血小板減少性紫癜”（ITP）意味著什么——這不是普通的皮膚瘀斑，而是一場與出血風(fēng)險的“拉鋸戰(zhàn)”?；颊呖赡茉诳人詴r鼻出血不止，可能因刷牙時牙齦滲血引發(fā)感染，更可怕的是，當(dāng)血小板低于20×10?/L時，顱內(nèi)出血風(fēng)險陡增，每分每秒都可能改寫命運(yùn)。前言2025年，隨著精準(zhǔn)醫(yī)療的發(fā)展，ITP的診療指南雖在更新，但護(hù)理環(huán)節(jié)仍是“最后一公里”的關(guān)鍵。從評估出血風(fēng)險到心理支持，從用藥監(jiān)護(hù)到并發(fā)癥預(yù)警，護(hù)理團(tuán)隊(duì)的每一次巡視、每一次溝通、每一次操作，都直接影響著患者的轉(zhuǎn)歸。今天，我想用小周的病例為線索，和大家聊聊急危重癥ITP的護(hù)理實(shí)踐。02病例介紹病例介紹小周，25歲，某互聯(lián)網(wǎng)公司程序員，既往體健，無血液系統(tǒng)疾病史。10天前無誘因出現(xiàn)雙下肢散在瘀點(diǎn)，未重視；3天前刷牙時牙齦持續(xù)滲血2小時，自行壓迫后緩解；入院前12小時突發(fā)鼻出血，家屬用棉球填塞無效，出血約150ml，伴頭暈、乏力，急診查血常規(guī)示血小板5×10?/L，以“急危重癥免疫性血小板減少性紫癜”收入監(jiān)護(hù)室。入院時查體：T36.8℃，P102次/分，R20次/分，BP105/65mmHg；神清，精神萎靡，雙側(cè)鼻腔可見陳舊性血痂，口腔黏膜可見2處血皰（直徑約0.5cm），雙下肢、前臂可見密集針尖樣瘀點(diǎn)，壓之不褪色；腹軟無壓痛，腸鳴音正常；神經(jīng)系統(tǒng)查體無異常。實(shí)驗(yàn)室檢查：血常規(guī)（入院時）PLT5×10?/L，Hb102g/L（輕度貧血），WBC6.2×10?/L；凝血功能：PT12.3s（正常），APTT35s（正常）；抗核抗體、抗血小板抗體陽性；骨髓穿刺提示巨核細(xì)胞成熟障礙。病例介紹治療經(jīng)過：入院后立即予人免疫球蛋白（0.4g/kg/d）沖擊治療5天，甲潑尼龍40mg/d靜脈滴注，輸注單采血小板1單位（因患者存在抗血小板抗體，輸注后PLT僅升至8×10?/L）；同時予雷尼替丁保護(hù)胃黏膜，氨甲環(huán)酸局部止血。03護(hù)理評估護(hù)理評估面對小周這樣的急危重癥ITP患者，護(hù)理評估需“多維度、動態(tài)化”，既要抓住當(dāng)前最危險的出血風(fēng)險，也要關(guān)注潛在的感染、心理問題。健康史評估通過與患者及家屬溝通，了解到小周近1月因項(xiàng)目沖刺長期熬夜（凌晨2點(diǎn)入睡），發(fā)病前1周曾患“感冒”（未用藥自愈）。這兩點(diǎn)很關(guān)鍵——病毒感染和過度勞累是ITP的常見誘因，免疫功能紊亂可能由此觸發(fā)。身體狀況評估出血表現(xiàn)：除了已觀察到的皮膚黏膜出血（瘀點(diǎn)、血皰、鼻出血），需重點(diǎn)排查內(nèi)臟出血：詢問患者有無腹痛（警惕消化道出血）、腰痛（警惕腎出血）、頭痛或視力模糊（警惕顱內(nèi)出血）。小周主訴“近2天偶爾頭痛，休息后緩解”，這讓我們神經(jīng)緊繃——頭痛可能是顱內(nèi)壓升高的早期信號。生命體征：入院時心率偏快（102次/分），與貧血（Hb102g/L）及出血后血容量不足有關(guān)；血壓正常范圍，但需動態(tài)監(jiān)測，若血壓驟降可能提示急性大出血。實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)：血小板計(jì)數(shù)是核心指標(biāo)，需每12小時復(fù)查（小周入院后第1天PLT5→8→10×10?/L，第3天升至15×10?/L，第5天22×10?/L）；同時關(guān)注Hb變化（小周第2天Hb降至95g/L，提示存在隱匿性出血）。心理社會狀況評估小周入院時反復(fù)問：“我會不會死？”“為什么好好的會得這個?。俊彼哪赣H在陪護(hù)時偷偷抹淚，父親則不斷追問“什么時候能上班”。年輕患者對疾病的認(rèn)知空白、對未來的擔(dān)憂，加上家屬的焦慮，形成了“雙向壓力源”。04護(hù)理診斷護(hù)理診斷基于評估結(jié)果，我們列出以下核心護(hù)理診斷：有出血的危險與血小板減少、毛細(xì)血管脆性增加有關(guān)（最優(yōu)先）：依據(jù)是PLT＜20×10?/L，存在皮膚黏膜出血表現(xiàn)，主訴頭痛（顱內(nèi)出血風(fēng)險）。焦慮與疾病進(jìn)展快、缺乏相關(guān)知識、擔(dān)心預(yù)后有關(guān)：依據(jù)是患者反復(fù)詢問病情，家屬情緒緊張，睡眠差（夜間每2小時覺醒）。知識缺乏（特定疾?。┡c首次發(fā)病、對ITP認(rèn)知不足有關(guān)：依據(jù)是患者及家屬不了解出血誘因、用藥注意事項(xiàng)及自我監(jiān)測方法。潛在并發(fā)癥：顱內(nèi)出血、消化道出血、感染：依據(jù)是PLT極低，免疫抑制劑使用（甲潑尼龍）可能抑制免疫力。05護(hù)理目標(biāo)與措施首要目標(biāo)：控制出血，預(yù)防嚴(yán)重并發(fā)癥目標(biāo)：住院期間不發(fā)生顱內(nèi)、消化道等致命性出血，皮膚黏膜出血點(diǎn)無新增或減少。措施：絕對臥床與環(huán)境安全：小周的病床加用護(hù)欄（防墜床），床頭柜、床欄包裹軟套（防碰撞）；限制家屬探視（減少交叉感染風(fēng)險），所有操作（如翻身、擦?。﹦幼鬏p柔。她起初覺得“躺著不動難受”，我們解釋：“您現(xiàn)在的血管像薄玻璃，輕輕碰一下就可能破，躺著是保護(hù)自己?！背鲅^察與記錄：皮膚黏膜：每天用記號筆標(biāo)記瘀點(diǎn)范圍（如“左下肢外側(cè)，10cm×8cm區(qū)域”），拍照留存對比；口腔血皰用壓舌板輕觸，記錄大小變化（小周的血皰3天后縮小至0.2cm）。首要目標(biāo)：控制出血，預(yù)防嚴(yán)重并發(fā)癥鼻腔：每4小時用生理鹽水棉簽輕拭鼻腔（避免干痂脫落出血），禁止用力擤鼻；小周曾因鼻塞試圖用手摳，被護(hù)士及時制止并示范“用熱毛巾敷鼻根緩解”。顱內(nèi)出血預(yù)警：每2小時評估意識（GCS評分）、瞳孔（等大等圓，對光反射靈敏）、頭痛程度（用數(shù)字評分法，小周頭痛從3分降至1分）；若出現(xiàn)嘔吐（尤其是噴射性）、煩躁，立即通知醫(yī)生。用藥護(hù)理：丙種球蛋白：需緩慢輸注（初始20滴/分，無反應(yīng)后調(diào)至40滴/分），密切觀察有無過敏反應(yīng)（如皮疹、發(fā)熱）；小周輸注第2天出現(xiàn)輕微寒戰(zhàn)，立即減慢速度并保暖后緩解。甲潑尼龍：需監(jiān)測血糖（激素易誘發(fā)高血糖），小周第3天空腹血糖7.2mmol/L（正常3.9-6.1），予飲食指導(dǎo)（減少主食量，增加蔬菜）后控制在6.5mmol/L以下；同時補(bǔ)充鈣劑（預(yù)防骨質(zhì)疏松），指導(dǎo)餐后服用。關(guān)鍵目標(biāo)：緩解焦慮，重建治療信心目標(biāo)：3天內(nèi)患者焦慮評分（SAS量表）從65分（重度焦慮）降至50分以下（輕度焦慮）。措施：信息透明化：每天晨間護(hù)理時用“簡單版”講解病情：“今天血小板漲到12了，比昨天好；您的頭痛是因?yàn)橹俺鲅笥悬c(diǎn)缺血，現(xiàn)在慢慢在恢復(fù)?！北苊馐褂谩帮L(fēng)險”“可能”等模糊詞，用具體數(shù)據(jù)（如PLT數(shù)值）增強(qiáng)信任感。家屬同步教育：單獨(dú)與小周父母溝通：“現(xiàn)在最需要的是你們穩(wěn)定情緒，她看到你們哭會更害怕?！苯趟麄冇谩拔覀兣隳懵谩贝妗霸趺催€不好”，小周母親后來告訴我：“以前總?cè)滩蛔〉粞蹨I，現(xiàn)在我每天進(jìn)病房前先深呼吸，笑著和她說說話。”關(guān)鍵目標(biāo)：緩解焦慮，重建治療信心轉(zhuǎn)移注意力：小周是程序員，我們用IPAD幫她連上醫(yī)院Wi-Fi，允許她每天看1小時輕喜?。ū苊馇榫w激動）；她主動提出“想幫同事改個小程序bug”，我們評估后同意（腦力活動不增加出血風(fēng)險），她專注敲代碼時，臉上終于有了點(diǎn)往日的神采。06并發(fā)癥的觀察及護(hù)理并發(fā)癥的觀察及護(hù)理急危重癥ITP的并發(fā)癥如同“隱形炸彈”，護(hù)理團(tuán)隊(duì)必須“眼觀六路、耳聽八方”。顱內(nèi)出血——最致命的并發(fā)癥觀察要點(diǎn)：頭痛突然加?。ㄔu分＞5分）、嘔吐（非進(jìn)食后噴射性）、意識模糊（如呼喚反應(yīng)遲鈍）、瞳孔不等大（正常3-4mm，若一側(cè)＞5mm需警惕）、肢體活動障礙（如一側(cè)手無力）。應(yīng)急護(hù)理：小周入院第4天凌晨，夜班護(hù)士巡視時發(fā)現(xiàn)她煩躁不安，自述“頭痛像被重物壓著”，測血壓130/85mmHg（較前升高），立即報(bào)告醫(yī)生。我們迅速將她頭偏向一側(cè)（防嘔吐誤吸），抬高床頭15（降低顱內(nèi)壓），建立靜脈通道（準(zhǔn)備甘露醇降顱壓），同時急查PLT（18×10?/L）。幸運(yùn)的是，頭顱CT未見出血灶，考慮為“高凝狀態(tài)引起的血管性頭痛”，調(diào)整甲潑尼龍劑量后緩解。消化道出血——最易被忽視的并發(fā)癥觀察要點(diǎn)：黑便（提示上消化道出血，血量＞50ml）、血便（下消化道出血）、嘔血（血量＞250ml）；小周入院第2天大便隱血試驗(yàn)陽性（+），提示存在微小出血，我們立即予冷流質(zhì)飲食（如涼米湯），避免熱食刺激血管擴(kuò)張，同時加用奧美拉唑護(hù)胃，3天后隱血轉(zhuǎn)陰。感染——免疫抑制后的“次生危機(jī)”預(yù)防措施：小周因使用激素，免疫力下降，我們嚴(yán)格執(zhí)行手衛(wèi)生（接觸她前后必消毒），口腔護(hù)理用生理鹽水+碳酸氫鈉（防真菌感染），會陰護(hù)理每日2次；她的餐具單獨(dú)煮沸消毒，水果用溫水浸泡后去皮。住院期間未發(fā)生感染。07健康教育健康教育出院前1天，小周的PLT升至55×10?/L，終于能坐起來吃碗熱粥。健康教育不能只“發(fā)手冊”，要“手把手教、反復(fù)確認(rèn)”。疾病知識：破除誤區(qū)“血小板減少不是白血病，但也不能掉以輕心?！蔽覀冇卯媹D解釋：“您的身體像誤把血小板當(dāng)敵人的‘警察’，治療是讓‘警察’冷靜下來?！睆?qiáng)調(diào)“感冒、熬夜會誘發(fā)復(fù)發(fā)”，小周認(rèn)真記在手機(jī)備忘錄里：“下次再加班，先想想血小板！”用藥指導(dǎo)：不自行增減甲潑尼龍需“慢減藥”（每周減5mg），突然停藥會“反跳”；若出現(xiàn)“滿月臉”“多毛”（激素副作用），不要焦慮，停藥后會消退。小周的母親反復(fù)問：“中藥能代替激素嗎？”我們明確：“目前指南推薦激素是一線治療，中藥需在醫(yī)生指導(dǎo)下輔助使用，不能擅自停西藥?！弊晕冶O(jiān)測：做自己的“觀察哨”教會小周“三看”：看皮膚（洗澡時檢查有無新瘀點(diǎn)）、看黏膜（刷牙后看牙齦是否滲血）、看大便（顏色是否發(fā)黑）；若出現(xiàn)“頭痛持續(xù)＞2小時”“鼻出血5分鐘止不住”，立即急診。她開玩笑說：“我現(xiàn)在是‘血小板監(jiān)測員’，手機(jī)設(shè)了三個鬧鐘：早中晚檢查皮膚！”生活指導(dǎo)：細(xì)節(jié)決定安全避免碰撞（改穿軟底鞋，不用硬毛牙刷）、避免用力（大便干燥時用開塞露，不用力屏氣）、避免勞累（每日睡眠≥8小時，3個月內(nèi)不劇烈運(yùn)動）。小周的父親說：“我們家以后茶幾角都包上軟套，她的房間也不放尖銳物品?！?8總結(jié)總結(jié)送走小周那天，她站在護(hù)士站說：“我以前覺得護(hù)士就是打針發(fā)藥，現(xiàn)在才知道，你們是幫我‘守住生命防線