2025醫(yī)學(xué)急危重癥重癥重癥斑疹傷寒護(hù)理課件演講人目錄01.前言07.健康教育03.護(hù)理評(píng)估05.護(hù)理目標(biāo)與措施02.病例介紹04.護(hù)理診斷06.并發(fā)癥的觀察及護(hù)理08.總結(jié)01前言前言作為在重癥醫(yī)學(xué)科工作了12年的護(hù)士，我至今記得2023年那個(gè)春末的深夜——急診送來(lái)了一位高熱40℃、全身密布紅色斑丘疹的患者，外斐試驗(yàn)結(jié)果提示“OX19強(qiáng)陽(yáng)性”，最終確診為流行性斑疹傷寒。當(dāng)時(shí)患者已出現(xiàn)意識(shí)模糊、血壓下降，我們團(tuán)隊(duì)連續(xù)72小時(shí)輪班守護(hù)，才將他從多器官衰竭的邊緣拉回。這個(gè)病例讓我深刻意識(shí)到：斑疹傷寒雖被稱(chēng)為“戰(zhàn)爭(zhēng)熱”“饑荒熱”，但在全球氣候變暖、人口流動(dòng)加劇的2025年，其散發(fā)及局部暴發(fā)風(fēng)險(xiǎn)并未消失；而急危重癥患者的護(hù)理，更需要從“疾病管理”轉(zhuǎn)向“整體生命支持”，每一個(gè)護(hù)理細(xì)節(jié)都可能成為扭轉(zhuǎn)病情的關(guān)鍵。斑疹傷寒由普氏立克次體（流行性）或莫氏立克次體（地方性）引起，通過(guò)人虱或鼠蚤傳播，以高熱、皮疹、頭痛及中樞神經(jīng)系統(tǒng)癥狀為特征。急危重癥患者常因延誤診治進(jìn)展為感染性休克、彌散性血管內(nèi)凝血（DIC）、多器官功能障礙綜合征（MODS），前言病死率可高達(dá)10%-30%。相較于普通感染性疾病，其護(hù)理難點(diǎn)在于：立克次體侵犯小血管內(nèi)皮細(xì)胞導(dǎo)致的全身血管炎，會(huì)讓皮膚、腦、心、腎等多系統(tǒng)同時(shí)“告急”；而高熱與毒血癥的疊加，又會(huì)加劇患者的代謝紊亂與心理崩潰。今天，我將結(jié)合近3年參與救治的12例急危重癥斑疹傷寒病例，從臨床實(shí)際出發(fā)，以一例典型病例為線索，系統(tǒng)梳理護(hù)理全流程，希望能為同行提供可借鑒的經(jīng)驗(yàn)。02病例介紹病例介紹2024年11月，我們科收治了45歲的張師傅。他是一名長(zhǎng)途貨車(chē)司機(jī)，因“持續(xù)高熱5天，伴頭痛、皮疹2天”入院。主訴：5天前無(wú)明顯誘因出現(xiàn)寒戰(zhàn)、高熱（體溫最高40.2℃），自服“退燒藥”（具體不詳）后體溫短暫下降至38℃，但反復(fù)；2天前胸背部出現(xiàn)紅色皮疹，漸波及四肢，伴劇烈頭痛、惡心、乏力；1天前出現(xiàn)意識(shí)模糊、少尿（24小時(shí)尿量＜400ml），由家屬緊急送醫(yī)。入院時(shí)查體：T39.8℃，P128次/分，R26次/分，BP85/50mmHg（去甲腎上腺素維持下）；嗜睡狀態(tài)，呼之能應(yīng)但回答不切題；全身皮膚可見(jiàn)散在充血性斑丘疹，壓之褪色，以胸背、腋窩、四肢近端為著，部分皮疹融合成片狀，無(wú)破潰；球結(jié)膜充血，雙側(cè)瞳孔等大等圓（3mm），對(duì)光反射遲鈍；雙肺呼吸音粗，未聞及干濕啰音；心率128次/分，律齊，未聞及雜音；腹軟，肝肋下2cm可觸及，有壓痛；雙下肢無(wú)水腫，病理征未引出。病例介紹輔助檢查：血常規(guī)WBC12.6×10?/L，中性粒細(xì)胞82%，PLT68×10?/L；C反應(yīng)蛋白186mg/L，降鈣素原0.8ng/ml；肝腎功能：ALT128U/L，AST156U/L，Scr189μmol/L，BUN12.3mmol/L；凝血功能：PT16.5秒（正常11-14秒），APTT45秒（正常25-35秒），D-二聚體2.8μg/ml；外斐試驗(yàn)OX191:320（陽(yáng)性）；頭顱CT未見(jiàn)出血及梗死；血培養(yǎng)（-），尿培養(yǎng)（-）。初步診斷：流行性斑疹傷寒（重癥）、感染性休克、急性腎損傷（AKI）、肝功能不全。治療方案：多西環(huán)素0.1gbid（首劑0.2g）抗感染；去甲腎上腺素維持血壓；晶體液+白蛋白擴(kuò)容；連續(xù)性腎臟替代治療（CRRT）改善內(nèi)環(huán)境；保肝、營(yíng)養(yǎng)支持等。病例介紹這個(gè)病例集中體現(xiàn)了急危重癥斑疹傷寒的特點(diǎn)：起病急驟、多系統(tǒng)受累、病情進(jìn)展快。而護(hù)理的核心，正是要在“千頭萬(wàn)緒”中抓住關(guān)鍵，既要控制原發(fā)病，又要阻斷并發(fā)癥的“多米諾效應(yīng)”。03護(hù)理評(píng)估護(hù)理評(píng)估面對(duì)張師傅這樣的患者，護(hù)理評(píng)估必須“快而全”，既要在5-10分鐘內(nèi)完成初始評(píng)估（生命體征、意識(shí)狀態(tài)、皮疹特征），又要在2小時(shí)內(nèi)完善系統(tǒng)評(píng)估（各器官功能、心理狀態(tài)、社會(huì)支持）。健康史評(píng)估通過(guò)家屬補(bǔ)充詢(xún)問(wèn)：患者近1個(gè)月跑過(guò)云南、貴州等南方省份，曾在山區(qū)貨場(chǎng)過(guò)夜；近2周有被“跳蚤叮咬”史（自述“腿上咬了好幾個(gè)包”）；既往體健，無(wú)慢性病史，否認(rèn)藥物過(guò)敏史。結(jié)合流行病學(xué)史，高度支持“通過(guò)鼠蚤傳播的地方性斑疹傷寒”（后經(jīng)病原學(xué)檢測(cè)確認(rèn)）。身體狀況評(píng)估生命體征與循環(huán)狀態(tài)：持續(xù)高熱（T＞39.5℃）、心率增快（＞120次/分）、血壓低（需血管活性藥物維持）、尿量減少（＜0.5ml/kg/h），提示存在感染性休克及腎灌注不足。皮膚黏膜：皮疹為充血性斑丘疹，壓之褪色，無(wú)出血點(diǎn)（入院時(shí)），但需警惕進(jìn)展為出血性皮疹（提示血管炎加重或DIC）；皮膚彈性差（脫水），腋窩、腹股溝等褶皺部位潮濕（高熱出汗），存在壓瘡風(fēng)險(xiǎn)（Braden評(píng)分10分，屬于高風(fēng)險(xiǎn)）。神經(jīng)系統(tǒng)：嗜睡、反應(yīng)遲鈍，GCS評(píng)分12分（E3V4M5），需與立克次體侵犯腦血管引起的腦膜炎鑒別（后腰椎穿刺腦脊液檢查提示蛋白輕度升高，細(xì)胞數(shù)正常，排除細(xì)菌性腦膜炎）。其他系統(tǒng)：肝大、肝酶升高（提示肝損傷）；呼吸頻率增快（可能與代謝性酸中毒或肺血管炎有關(guān)）。輔助檢查動(dòng)態(tài)分析入院后每6小時(shí)監(jiān)測(cè)血常規(guī)（重點(diǎn)PLT）、凝血功能（重點(diǎn)D-二聚體、FIB）、肝腎功能（重點(diǎn)Scr、尿量）；每日復(fù)查外斐試驗(yàn)（滴度48小時(shí)后升至1:640，支持診斷）。CRRT治療期間監(jiān)測(cè)血?dú)夥治觯ǔ跏紁H7.28，BE-6.5，提示代謝性酸中毒）。心理社會(huì)評(píng)估患者家屬（妻子）因丈夫病情危重極度焦慮，反復(fù)詢(xún)問(wèn)“能不能治好”“會(huì)不會(huì)留后遺癥”；患者本人雖嗜睡，但清醒時(shí)表現(xiàn)出恐懼（曾抓住我的手說(shuō)“護(hù)士，我是不是快死了”）。經(jīng)濟(jì)方面，家庭主要收入依賴(lài)張師傅跑運(yùn)輸，醫(yī)療費(fèi)用給家屬帶來(lái)較大壓力。評(píng)估小結(jié)：患者處于斑疹傷寒極期，存在感染性休克、AKI、肝損傷等多器官功能障礙，皮膚完整性受損風(fēng)險(xiǎn)高，心理狀態(tài)差，需制定“抗感染-器官支持-皮膚護(hù)理-心理干預(yù)”的綜合護(hù)理方案。04護(hù)理診斷護(hù)理診斷基于評(píng)估結(jié)果，按優(yōu)先順序整理護(hù)理診斷如下：體溫過(guò)高與立克次體感染引起的炎癥反應(yīng)及毒血癥有關(guān)（首要問(wèn)題，持續(xù)高熱會(huì)加重代謝紊亂和器官損傷）。組織灌注無(wú)效（腎、腦、外周）與感染性休克導(dǎo)致的低血容量及血管舒縮功能異常有關(guān)（直接關(guān)系到AKI、意識(shí)障礙的轉(zhuǎn)歸）。皮膚完整性受損/有皮膚完整性受損的危險(xiǎn)與血管炎引起的皮疹、高熱出汗及長(zhǎng)期臥床有關(guān)（皮疹破潰易繼發(fā)感染，加重病情）。潛在并發(fā)癥：彌散性血管內(nèi)凝血（DIC）、多器官功能障礙綜合征（MODS）與立克次體損傷血管內(nèi)皮細(xì)胞、激活凝血系統(tǒng)有關(guān)（需重點(diǎn)監(jiān)測(cè)）。焦慮/恐懼與病情危重、環(huán)境陌生及經(jīng)濟(jì)壓力有關(guān)（影響患者配合度和免疫力）。護(hù)理診斷知識(shí)缺乏（疾病相關(guān)知識(shí)）與患者及家屬未接受過(guò)斑疹傷寒健康教育有關(guān)（影響后續(xù)治療依從性）。這些診斷環(huán)環(huán)相扣：體溫過(guò)高會(huì)加劇組織灌注不足，組織灌注不足又會(huì)導(dǎo)致皮膚缺血、易損，而DIC一旦發(fā)生，將同時(shí)影響多個(gè)診斷的轉(zhuǎn)歸。因此，護(hù)理措施必須“多線作戰(zhàn)”，但又要抓住主要矛盾。05護(hù)理目標(biāo)與措施體溫過(guò)高目標(biāo)：48小時(shí)內(nèi)體溫降至38.5℃以下，72小時(shí)內(nèi)維持在37.5℃-38℃（避免驟降導(dǎo)致虛脫）。措施：物理降溫：使用控溫毯（設(shè)定溫度38℃），冰袋置于頸部、腋窩、腹股溝（避開(kāi)皮疹部位），每30分鐘更換冰袋位置，避免局部?jī)鰝?；溫水擦浴（水?2-34℃），重點(diǎn)擦拭大血管走行處，注意保暖（擦浴后及時(shí)覆蓋中單）。藥物降溫：嚴(yán)格遵醫(yī)囑使用對(duì)乙酰氨基酚（避免阿司匹林，以防加重出血傾向），用藥后30分鐘監(jiān)測(cè)體溫、心率、血壓及出汗情況，及時(shí)更換潮濕衣物，記錄24小時(shí)出入量（張師傅用藥后出汗較多，當(dāng)日尿量?jī)H300ml，及時(shí)調(diào)整補(bǔ)液量）。體溫過(guò)高環(huán)境控制：保持室溫22-24℃，濕度50%-60%，減少人員流動(dòng)（避免交叉感染）。病因干預(yù)：確保多西環(huán)素按時(shí)輸注（每12小時(shí)一次），觀察藥物不良反應(yīng)（如惡心、嘔吐，張師傅用藥后出現(xiàn)輕微嘔吐，予泮托拉唑護(hù)胃后緩解）。組織灌注無(wú)效目標(biāo)：24小時(shí)內(nèi)平均動(dòng)脈壓（MAP）≥65mmHg（停用去甲腎上腺素前），尿量≥0.5ml/kg/h（0.5×70=35ml/h），意識(shí)狀態(tài)改善（GCS評(píng)分≥14分）。措施：容量管理：遵醫(yī)囑予晶體液（乳酸林格液）+膠體液（白蛋白）擴(kuò)容，前4小時(shí)輸入1500ml（目標(biāo)CVP8-12mmHg），監(jiān)測(cè)每小時(shí)尿量（使用精密尿袋），記錄出入量（入量=輸液量+飲水；出量=尿量+嘔吐物+CRRT脫水量）。血管活性藥物護(hù)理：去甲腎上腺素經(jīng)中心靜脈輸注，使用微量泵（速度0.05-0.2μg/kg/min），每15分鐘監(jiān)測(cè)血壓（初始每5分鐘一次），避免藥液外滲（外滲可導(dǎo)致局部組織壞死，穿刺部位每2小時(shí)觀察一次）。組織灌注無(wú)效CRRT護(hù)理：張師傅因Scr持續(xù)升高（24小時(shí)后達(dá)220μmol/L）、血鉀5.2mmol/L，啟動(dòng)CRRT（模式：持續(xù)靜脈-靜脈血液濾過(guò)，置換液速度2000ml/h）。護(hù)理重點(diǎn)：觀察管路是否通暢（動(dòng)脈壓、靜脈壓、跨膜壓），穿刺處有無(wú)滲血（PLT低時(shí)易出血），每小時(shí)記錄脫水量（目標(biāo)每日脫水≤500ml，避免過(guò)度脫水）。腦灌注監(jiān)測(cè)：每2小時(shí)評(píng)估GCS評(píng)分，觀察瞳孔大小及對(duì)光反射；抬高床頭15-30（促進(jìn)腦靜脈回流），避免頸部扭曲（影響腦血流）。皮膚完整性維護(hù)目標(biāo)：住院期間皮疹無(wú)破潰、感染，壓瘡發(fā)生率為0。措施：皮疹護(hù)理：每日用0.9%氯化鈉溶液清潔皮膚（避免刺激性肥皂），用無(wú)菌棉簽輕輕蘸干滲液（張師傅部分皮疹有少量滲液）；皮疹處禁用酒精、碘伏（可能刺激皮膚），瘙癢時(shí)遵醫(yī)囑予爐甘石洗劑外涂（指導(dǎo)家屬輕拍止癢，禁止抓撓）；觀察皮疹變化（顏色、范圍、是否出現(xiàn)瘀點(diǎn)瘀斑），每8小時(shí)記錄一次（張師傅入院第3天皮疹顏色變暗，范圍未擴(kuò)大，提示病情好轉(zhuǎn)）。壓瘡預(yù)防：使用氣墊床（壓力30mmHg），每2小時(shí)翻身一次（軸線翻身，避免拖、拉、推）；骨突處（骶尾、踝部）予泡沫敷料保護(hù)；保持皮膚清潔干燥（出汗后及時(shí)擦凈，使用爽身粉）；營(yíng)養(yǎng)支持（每日蛋白質(zhì)攝入1.2-1.5g/kg，張師傅每日輸入復(fù)方氨基酸250ml+人血白蛋白10g）。并發(fā)癥預(yù)防目標(biāo)：住院期間不發(fā)生DIC、MODS或早期識(shí)別并干預(yù)。措施：DIC監(jiān)測(cè)：每6小時(shí)查PLT、D-二聚體、FIB（張師傅入院時(shí)PLT68×10?/L，D-二聚體2.8μg/ml，第2天PLT降至52×10?/L，D-二聚體升至4.5μg/ml，立即報(bào)告醫(yī)生，予輸注血小板1個(gè)治療量，后PLT回升至70×10?/L）；觀察皮膚、黏膜有無(wú)出血點(diǎn)（如牙齦出血、注射部位瘀斑），靜脈穿刺后按壓5分鐘以上。MODS監(jiān)測(cè)：每4小時(shí)聽(tīng)診雙肺呼吸音（警惕ARDS），監(jiān)測(cè)氧飽和度（維持≥95%）；每日查心肌酶（CK-MB、cTnI），觀察心率、心律（警惕中毒性心肌炎）；記錄肝酶變化（張師傅A(chǔ)LT第3天升至210U/L，予多烯磷脂酰膽堿保肝，第5天降至120U/L）。心理干預(yù)目標(biāo)：3天內(nèi)患者及家屬焦慮評(píng)分（GAD-7）≤10分，能配合治療。措施：患者溝通：清醒時(shí)主動(dòng)告知病情進(jìn)展（“今天體溫降了0.5℃，尿量也多了”），用簡(jiǎn)單語(yǔ)言解釋治療目的（“CRRT就像給血液‘洗澡’，幫你排出毒素”）；允許家屬留陪（張師傅妻子全程守護(hù)，我們指導(dǎo)她多握丈夫的手、輕聲說(shuō)話）。家屬支持：每日10:00召開(kāi)“家屬溝通會(huì)”，由主管醫(yī)生、護(hù)士共同參與，用圖表展示體溫、尿量等指標(biāo)變化（更直觀）；解答疑問(wèn)時(shí)避免使用“可能”“大概”等模糊詞匯（如“目前休克已糾正，接下來(lái)重點(diǎn)是護(hù)腎和抗感染”）；聯(lián)系醫(yī)院社工部，協(xié)助申請(qǐng)大病救助（緩解經(jīng)濟(jì)壓力）。06并發(fā)癥的觀察及護(hù)理并發(fā)癥的觀察及護(hù)理斑疹傷寒急危重癥患者的并發(fā)癥往往“來(lái)勢(shì)洶洶”，但早期識(shí)別是關(guān)鍵。結(jié)合張師傅的救治經(jīng)驗(yàn)，我們總結(jié)了以下重點(diǎn)：感染性休克進(jìn)展觀察要點(diǎn)：血壓進(jìn)行性下降（MAP＜65mmHg）、四肢濕冷、毛細(xì)血管再充盈時(shí)間＞3秒、乳酸＞2mmol/L（張師傅入院時(shí)乳酸4.2mmol/L，經(jīng)擴(kuò)容后24小時(shí)降至2.1mmol/L）。護(hù)理：加快補(bǔ)液速度（遵醫(yī)囑），必要時(shí)增加去甲腎上腺素劑量；保暖（使用升溫毯，避免高熱時(shí)過(guò)度降溫導(dǎo)致低體溫）；每1小時(shí)復(fù)查乳酸（目標(biāo)24小時(shí)內(nèi)降至2mmol/L以下）。DIC觀察要點(diǎn)：PLT＜50×10?/L、D-二聚體＞5μg/ml、FIB＜1.5g/L；皮膚瘀斑、鼻出血、消化道出血（黑便）。護(hù)理：避免有創(chuàng)操作（如不必要的靜脈穿刺）；使用軟毛牙刷（防牙齦出血）；消化道出血時(shí)禁食，遵醫(yī)囑予質(zhì)子泵抑制劑；輸注血小板或冷沉淀時(shí)，觀察有無(wú)輸血反應(yīng)（如寒戰(zhàn)、皮疹）。急性呼吸窘迫綜合征（ARDS）觀察要點(diǎn)：呼吸頻率＞30次/分、氧飽和度＜92%（吸空氣時(shí)）、胸片示雙肺滲出影。護(hù)理：予高流量吸氧（5-10L/min），必要時(shí)無(wú)創(chuàng)通氣（模式：CPAP，壓力8-12cmH?O）；監(jiān)測(cè)血?dú)夥治觯ㄖ攸c(diǎn)PaO?/FiO?）；協(xié)助翻身拍背（每2小時(shí)一次），促進(jìn)排痰（張師傅未發(fā)生ARDS，但我們每日評(píng)估呼吸功能）。中毒性腦病觀察要點(diǎn)：意識(shí)障礙加重（GCS評(píng)分＜8分）、抽搐、腦膜刺激征（頸強(qiáng)直）。護(hù)理：保持環(huán)境安靜（減少刺激）；使用床欄（防墜床）；抽搐時(shí)頭偏向一側(cè)（防誤吸），遵醫(yī)囑予地西泮靜推；監(jiān)測(cè)顱內(nèi)壓（有條件時(shí)），避免過(guò)度補(bǔ)液（加重腦水腫）。張師傅住院期間，我們通過(guò)“每2小時(shí)系統(tǒng)評(píng)估+重點(diǎn)指標(biāo)動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)”，及時(shí)發(fā)現(xiàn)了PLT下降、乳酸升高等早期并發(fā)癥跡象，經(jīng)干預(yù)后未進(jìn)展為嚴(yán)重MODS，這也驗(yàn)證了“早觀察、早干預(yù)”的重要性。07健康教育健康教育斑疹傷寒的預(yù)后與患者及家屬的配合度密切相關(guān)。張師傅病情穩(wěn)定后（體溫正常3天、尿量＞1500ml/d、皮疹消退），我們制定了分階段健康教育計(jì)劃：住院期教育（重點(diǎn)：配合治療）疾病知識(shí)：用圖示講解斑疹傷寒的傳播途徑（鼠蚤叮咬）、臨床表現(xiàn)及治療周期（多西環(huán)素需連用7-10天，不可自行停藥）。用藥指導(dǎo)：強(qiáng)調(diào)多西環(huán)素需餐后服用（減少胃腸道反應(yīng)），避免與牛奶、鈣劑同服（影響吸收）；告知可能出現(xiàn)的不良反應(yīng)（如頭暈、惡心），出現(xiàn)時(shí)及時(shí)報(bào)告。皮膚護(hù)理：繼續(xù)避免抓撓皮疹（已消退的皮疹可能脫屑，勿強(qiáng)行撕脫）；穿寬松棉質(zhì)衣物（減少摩擦）。出院前教育（重點(diǎn)：康復(fù)與預(yù)防）010203康復(fù)指導(dǎo)：出院后1個(gè)月內(nèi)避免勞累（張師傅是貨車(chē)司機(jī)，建議暫停工作），加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)（多吃瘦肉、雞蛋、新鮮蔬果），監(jiān)測(cè)體溫（每日2次，記錄至出院后2周）。預(yù)防措施：改善居住環(huán)境（滅鼠、滅蚤，張師傅家在農(nóng)村，指導(dǎo)其清理房屋周?chē)s物，使用殺蟲(chóng)劑）；避免被蚤類(lèi)叮咬（外出穿長(zhǎng)袖衣褲，涂抹驅(qū)蚊液）。復(fù)診計(jì)劃：出院后1周復(fù)查血常規(guī)、肝腎功能；若出現(xiàn)發(fā)熱、皮疹復(fù)發(fā)，立即就診（斑疹傷寒復(fù)發(fā)率低，但需警惕）。家屬教育（重點(diǎn)：照護(hù)與支持）指導(dǎo)家屬觀察患者情緒變化（部分患者病后可能出現(xiàn)乏力、抑郁，張師傅出院時(shí)