一、前言演講人目錄01.前言07.健康教育03.護(hù)理評(píng)估05.護(hù)理目標(biāo)與措施02.病例介紹04.護(hù)理診斷06.并發(fā)癥的觀察及護(hù)理08.總結(jié)2025醫(yī)學(xué)急危重癥三尖瓣病變護(hù)理課件01前言前言站在監(jiān)護(hù)室的玻璃窗前，看著2床的老陳正戴著無(wú)創(chuàng)呼吸機(jī)吃力地呼吸，他腫脹的腳踝在床單下微微顫抖——這是我這個(gè)月接觸的第7例急危重癥三尖瓣病變患者。三尖瓣，這個(gè)常被稱為“被遺忘的瓣膜”，近年來(lái)隨著心臟外科技術(shù)和影像學(xué)的進(jìn)步，其在急危重癥中的重要性逐漸被重新認(rèn)識(shí)。據(jù)2024年《中國(guó)瓣膜性心臟病診療指南》數(shù)據(jù)，急危重癥患者中三尖瓣反流（TR）的發(fā)生率高達(dá)35%，其中功能性三尖瓣病變（占比約80%）常繼發(fā)于右心衰竭、肺動(dòng)脈高壓或左心瓣膜術(shù)后，病情進(jìn)展迅速，若護(hù)理不當(dāng)，患者48小時(shí)內(nèi)急性右心衰竭惡化率可提升40%。作為臨床護(hù)理工作者，我們深刻體會(huì)到：三尖瓣病變的急危重癥患者，往往合并多器官功能不全，從呼吸困難到體循環(huán)淤血，從電解質(zhì)紊亂到血栓風(fēng)險(xiǎn)，每個(gè)護(hù)理環(huán)節(jié)都可能成為影響預(yù)后的關(guān)鍵。今天，我將結(jié)合近3年參與救治的23例病例，以真實(shí)案例為線索，系統(tǒng)梳理急危重癥三尖瓣病變的護(hù)理要點(diǎn)，希望能為臨床同仁提供參考。02病例介紹病例介紹老陳，68歲，退休教師，2024年11月15日以“活動(dòng)后氣促加重1周，夜間不能平臥3天”收入我科。家屬描述：患者10年前因風(fēng)濕性心臟病行二尖瓣置換術(shù)（機(jī)械瓣），術(shù)后規(guī)律服用華法林，INR控制在2.0-2.5；近2年逐漸出現(xiàn)雙下肢水腫，未規(guī)律就醫(yī)；1周前因感冒后咳嗽，氣促?gòu)呐?層樓加重至平地行走50米即需休息，3天前夜間需高枕臥位，伴腹脹、尿少（日尿量約500ml）。入院時(shí)查體：T36.8℃，P112次/分（房顫律），R24次/分（淺快），BP98/60mmHg；半臥位，口唇發(fā)紺，頸靜脈怒張（肝頸靜脈回流征陽(yáng)性），雙肺底可聞及細(xì)濕啰音；心界擴(kuò)大，胸骨左緣4-5肋間可聞及3/6級(jí)收縮期吹風(fēng)樣雜音（吸氣時(shí)增強(qiáng)）；肝肋下3cm（觸痛+），移動(dòng)性濁音（±）；雙下肢凹陷性水腫（Ⅲ度），足背動(dòng)脈搏動(dòng)弱。病例介紹輔助檢查：NT-proBNP12800pg/ml（正常＜300）；血?dú)夥治觯ㄎ次酰簆H7.35，PaO?58mmHg，PaCO?42mmHg；心臟超聲：左房增大（52mm），機(jī)械二尖瓣未見異常，右房右室擴(kuò)大（右室舒張末徑45mm），三尖瓣環(huán)直徑38mm（正?！?2mm），重度反流（反流面積8.2cm2），右室收縮壓55mmHg；下肢靜脈超聲：雙側(cè)小腿肌間靜脈血栓（陳舊性）。入院診斷：1.風(fēng)濕性心臟?。ǘ獍曛脫Q術(shù)后）；2.功能性三尖瓣重度反流；3.慢性右心衰竭急性加重；4.房顫；5.低氧血癥；6.下肢靜脈血栓（陳舊性）。入院后予：無(wú)創(chuàng)呼吸機(jī)輔助通氣（FiO?40%）、呋塞米40mg靜推q12h、螺內(nèi)酯20mg口服qd、華法林3mg口服qd（調(diào)整INR目標(biāo)2.5-3.0）、胺碘酮0.2g口服tid（控制心室率）、頭孢哌酮舒巴坦抗感染（肺部感染？）。病例介紹“護(hù)士，我這胸口壓得慌，腳腫得襪子都脫不下來(lái)……”老陳攥著床頭欄的手青筋凸起，他老伴紅著眼眶說(shuō)：“大夫說(shuō)三尖瓣壞了，可之前只聽說(shuō)二尖瓣重要啊……”這一刻，我意識(shí)到：要讓患者轉(zhuǎn)危為安，不僅需要精準(zhǔn)的醫(yī)療，更需要護(hù)理團(tuán)隊(duì)對(duì)三尖瓣病變病理生理的深刻理解與細(xì)致照護(hù)。03護(hù)理評(píng)估護(hù)理評(píng)估針對(duì)急危重癥三尖瓣病變患者，護(hù)理評(píng)估需從“病理-生理-心理-社會(huì)”四維展開，尤其注重右心功能的動(dòng)態(tài)變化與多器官受累的關(guān)聯(lián)性。結(jié)合老陳的病例，我們的評(píng)估過(guò)程如下：健康史與致病因素通過(guò)與患者及家屬溝通，明確其“風(fēng)濕性心臟病-二尖瓣置換-長(zhǎng)期左心功能異常-右心負(fù)荷增加-三尖瓣環(huán)擴(kuò)張-功能性反流”的病理鏈條。需重點(diǎn)關(guān)注：①基礎(chǔ)疾病（風(fēng)濕熱史、左心瓣膜病、先天性心臟病等）；②手術(shù)/介入史（是否有左心手術(shù)史，術(shù)后是否定期隨訪）；③用藥依從性（華法林是否規(guī)律服用，利尿劑是否自行增減）；④誘發(fā)因素（感染、勞累、情緒波動(dòng)、脫水/容量過(guò)負(fù)荷）。老陳的誘發(fā)因素明確：上呼吸道感染導(dǎo)致肺循環(huán)阻力增加，加重右心負(fù)荷。身體狀況評(píng)估——聚焦右心衰竭與體循環(huán)淤血癥狀評(píng)估：呼吸困難（程度、誘因、緩解方式）、腹脹（是否影響進(jìn)食）、尿少（24小時(shí)尿量）、乏力（活動(dòng)耐力）。老陳主訴“夜間不能平臥”提示肺淤血加重，“腹脹”可能與肝淤血、腹腔積液有關(guān)，“尿少”直接反映右心排血量不足導(dǎo)致腎灌注減少。體征評(píng)估：頸靜脈：怒張程度（老陳取45半臥位時(shí)，頸靜脈充盈達(dá)下頜角水平，肝頸靜脈回流征陽(yáng)性，提示右房壓力＞15cmH?O）；肝臟：大?。ɡ呦?cm）、質(zhì)地（韌）、壓痛（+），需警惕肝淤血導(dǎo)致的轉(zhuǎn)氨酶升高（后續(xù)查ALT89U/L，AST72U/L）；水腫：部位（下肢、腰骶部）、程度（指壓后凹陷＞2秒為Ⅲ度）、對(duì)稱性（老陳雙下肢對(duì)稱水腫，排除單側(cè)靜脈血栓急性進(jìn)展）；身體狀況評(píng)估——聚焦右心衰竭與體循環(huán)淤血肺部：濕啰音位置（肺底提示肺淤血，若全肺濕啰音需警惕急性左心衰）；心臟：雜音特點(diǎn)（三尖瓣反流雜音在胸骨左緣4-5肋間，吸氣時(shí)增強(qiáng)，因胸腔負(fù)壓增加回心血量）。循環(huán)功能監(jiān)測(cè)：持續(xù)心電監(jiān)護(hù)（房顫律，心室率100-120次/分）、有創(chuàng)血壓（MAP75mmHg，提示外周灌注尚可）、中心靜脈壓（CVP）（入院時(shí)18cmH?O，經(jīng)利尿后48小時(shí)降至12cmH?O）。輔助檢查解讀超聲心動(dòng)圖是評(píng)估三尖瓣病變的“金標(biāo)準(zhǔn)”，需重點(diǎn)關(guān)注：①三尖瓣反流程度（重度反流：反流束面積＞8cm2，有效反流口面積＞0.4cm2）；②瓣環(huán)直徑（＞32mm提示擴(kuò)張，老陳38mm）；③右室功能（右室收縮壓55mmHg提示肺動(dòng)脈高壓，右室Tei指數(shù)0.65提示收縮-舒張功能受損）。此外，NT-proBNP升高（＞10000pg/ml）提示心衰嚴(yán)重程度，血?dú)夥治龅脱跹Y（PaO?＜60mmHg）需警惕右向左分流或肺淤血導(dǎo)致的通氣血流比例失調(diào)。心理社會(huì)評(píng)估老陳是教師，平素性格要強(qiáng)，此次因“連走路都費(fèi)勁”產(chǎn)生強(qiáng)烈挫敗感，反復(fù)詢問(wèn)“是不是沒救了”；老伴因照顧他睡眠不足，出現(xiàn)焦慮情緒（頻繁追問(wèn)“什么時(shí)候能消腫”“華法林會(huì)不會(huì)吃出血”）。家庭支持系統(tǒng)良好，但缺乏對(duì)三尖瓣病變的認(rèn)知，需重點(diǎn)進(jìn)行心理疏導(dǎo)與健康宣教。評(píng)估小結(jié)：老陳為功能性三尖瓣重度反流合并慢性右心衰竭急性加重，存在“氣體交換受損、體液過(guò)多、活動(dòng)無(wú)耐力、潛在并發(fā)癥（心衰進(jìn)展、血栓/出血、心律失常）、焦慮”等核心護(hù)理問(wèn)題。04護(hù)理診斷護(hù)理診斷1基于評(píng)估結(jié)果，結(jié)合NANDA護(hù)理診斷標(biāo)準(zhǔn)，梳理出以下5項(xiàng)主要護(hù)理診斷（按優(yōu)先級(jí)排序）：2氣體交換受損與右心衰竭導(dǎo)致肺淤血、低氧血癥有關(guān)（依據(jù)：PaO?58mmHg，活動(dòng)后氣促，雙肺底濕啰音）；3體液過(guò)多與右心衰竭致體循環(huán)淤血、水鈉潴留有關(guān)（依據(jù)：下肢Ⅲ度水腫，CVP18cmH?O，24小時(shí)尿量500ml）；4活動(dòng)無(wú)耐力與心排血量減少、組織灌注不足有關(guān)（依據(jù)：平地行走50米即氣促，主訴“乏力”）；5潛在并發(fā)癥：急性右心衰竭惡化、血栓栓塞/出血、心律失常（依據(jù)：重度TR、房顫、長(zhǎng)期華法林治療、下肢靜脈陳舊性血栓）；6焦慮與疾病進(jìn)展快、缺乏疾病認(rèn)知有關(guān)（依據(jù)：反復(fù)詢問(wèn)預(yù)后，家屬睡眠差）。05護(hù)理目標(biāo)與措施護(hù)理目標(biāo)與措施（一）氣體交換受損——48小時(shí)內(nèi)PaO?≥60mmHg，氣促緩解目標(biāo)：患者呼吸頻率≤20次/分，SpO?≥92%（未吸氧時(shí)），能平臥入睡。措施：體位管理：協(xié)助取半臥位（床頭抬高30-45），減輕膈肌上抬對(duì)肺的壓迫；雙下肢下垂（與軀干呈90），減少回心血量（但需監(jiān)測(cè)CVP，避免過(guò)度減少前負(fù)荷導(dǎo)致低血壓）。氧療護(hù)理：無(wú)創(chuàng)呼吸機(jī)參數(shù)初始設(shè)置為IPAP12cmH?O，EPAP5cmH?O，F(xiàn)iO?40%；每2小時(shí)評(píng)估面罩貼合度（避免漏氣），觀察患者是否出現(xiàn)腹脹（必要時(shí)加用胃腸減壓）；若SpO?仍＜90%，及時(shí)聯(lián)系醫(yī)生調(diào)整為有創(chuàng)通氣。護(hù)理目標(biāo)與措施呼吸訓(xùn)練：指導(dǎo)腹式呼吸（吸氣時(shí)腹部隆起，呼氣時(shí)收縮腹部），每次10分鐘，每日3次，改善肺泡通氣。肺部物理治療：協(xié)助翻身拍背（從下往上、由外向內(nèi)），每2小時(shí)1次；霧化吸入（布地奈德1mg+特布他林5mg），每日2次，促進(jìn)痰液排出（老陳痰少，以干啰音為主，重點(diǎn)在改善通氣）。（二）體液過(guò)多——72小時(shí)內(nèi)體重下降2-3kg，下肢水腫減輕至Ⅱ度目標(biāo)：24小時(shí)尿量≥1500ml，CVP≤12cmH?O，腹圍減少5cm。措施：容量管理：嚴(yán)格記錄24小時(shí)出入量（精確到10ml），入量=前1日尿量+500ml（老陳入院第1日尿量500ml，故入量控制在1000ml）；限制鈉鹽（＜2g/日），避免隱性鈉攝入（如腌制品、醬油）。護(hù)理目標(biāo)與措施利尿劑使用護(hù)理：呋塞米靜推時(shí)需緩慢（＞2分鐘），避免耳毒性；監(jiān)測(cè)血鉀（老陳用藥前血鉀4.2mmol/L，用藥后第2日降至3.5mmol/L，及時(shí)補(bǔ)鉀至4.0mmol/L）；觀察利尿劑效果（用藥后30分鐘起效，1小時(shí)達(dá)高峰），若尿量＜100ml/小時(shí)，及時(shí)報(bào)告醫(yī)生調(diào)整劑量。水腫監(jiān)測(cè)：每日同一時(shí)間（晨起空腹）測(cè)量體重（老陳入院體重78kg，第3日75kg）、腹圍（臍周水平，入院102cm，第3日98cm）；下肢水腫標(biāo)記（用記號(hào)筆在內(nèi)外踝上10cm處畫圈，觀察凹陷程度）?；顒?dòng)無(wú)耐力——1周內(nèi)可床邊坐立10分鐘，無(wú)氣促加重目標(biāo)：患者能完成床上洗漱、進(jìn)食，活動(dòng)后心率≤110次/分，SpO?≥90%。措施：活動(dòng)分級(jí)：急性期（前3天）：絕對(duì)臥床，床上被動(dòng)活動(dòng)（護(hù)士協(xié)助四肢關(guān)節(jié)屈伸，每2小時(shí)1次）；亞急性期（4-7天）：床頭搖高30坐立（每日2次，每次5分鐘）→床邊坐立（每日2次，每次10分鐘）；恢復(fù)期（7天后）：室內(nèi)緩慢行走（每次5米，每日2次）。能量支持：高蛋白、高維生素飲食（如魚肉、雞蛋、新鮮蔬菜），少量多餐（每日5-6餐），避免過(guò)飽增加心臟負(fù)擔(dān)。癥狀監(jiān)測(cè)：活動(dòng)前評(píng)估心率（＞110次/分暫停）、SpO?（＜92%予吸氧）；活動(dòng)中觀察面色（有無(wú)蒼白/發(fā)紺）、呼吸（有無(wú)急促）；活動(dòng)后休息15分鐘復(fù)測(cè)生命體征，記錄患者主觀感受（“今天坐起來(lái)比昨天輕松”）。活動(dòng)無(wú)耐力——1周內(nèi)可床邊坐立10分鐘，無(wú)氣促加重（四）潛在并發(fā)癥——住院期間無(wú)血栓/出血事件，心律失常得到控制目標(biāo)：INR維持2.5-3.0，未出現(xiàn)皮膚黏膜出血、黑便；房顫心室率控制在80-100次/分；下肢靜脈血栓無(wú)進(jìn)展。措施：抗凝管理：每日晨測(cè)INR（老陳入院INR2.2，調(diào)整華法林至3.5mg后第3日INR2.8）；觀察出血跡象（牙齦出血、皮下瘀斑、尿/便顏色），指導(dǎo)用軟毛牙刷、避免摳鼻；備維生素K1（10mg）以防緊急止血。心律失常護(hù)理：持續(xù)心電監(jiān)護(hù)，記錄房顫心室率（目標(biāo)＜110次/分）；胺碘酮需緩慢靜滴（濃度＜2mg/ml，速度＜1mg/min），監(jiān)測(cè)QT間期（延長(zhǎng)＞500ms需停藥）；觀察有無(wú)頭暈、黑矇（提示心排血量下降）?；顒?dòng)無(wú)耐力——1周內(nèi)可床邊坐立10分鐘，無(wú)氣促加重血栓預(yù)防：下肢穿梯度壓力襪（老陳因水腫嚴(yán)重，選擇中壓30-40mmHg），避免長(zhǎng)時(shí)間下垂；按摩下肢（從遠(yuǎn)心端向近心端，避開血栓部位）；每日檢查雙下肢周徑（髕骨上15cm，老陳雙側(cè)差值＜2cm，無(wú)急性血栓征象）。焦慮——3天內(nèi)患者及家屬焦慮評(píng)分（HAMA）＜14分目標(biāo)：患者能說(shuō)出2項(xiàng)疾病相關(guān)注意事項(xiàng)，家屬參與制定護(hù)理計(jì)劃。措施：心理疏導(dǎo)：每日晨間護(hù)理時(shí)與老陳聊天（“昨天晚上睡了幾小時(shí)？”“今天覺得腳腫好點(diǎn)沒？”），傾聽他的擔(dān)憂；用簡(jiǎn)單比喻解釋三尖瓣功能（“心臟就像四間房子，三尖瓣是右心房和右心室之間的門，現(xiàn)在門關(guān)不緊了，水就會(huì)倒流”）。家屬教育：組織1次家屬座談會(huì)，講解“限鹽限水的重要性”“華法林的作用”，發(fā)放圖文手冊(cè)；示范如何測(cè)量尿量、觀察下肢水腫，讓家屬參與護(hù)理（如協(xié)助記錄出入量），增強(qiáng)控制感。06并發(fā)癥的觀察及護(hù)理并發(fā)癥的觀察及護(hù)理急危重癥三尖瓣病變患者病情變化快，需重點(diǎn)警惕以下并發(fā)癥：急性右心衰竭惡化觀察要點(diǎn)：CVP持續(xù)＞15cmH?O、尿量＜0.5ml/kg/h、血壓下降（SBP＜90mmHg）、意識(shí)模糊（腦灌注不足）。護(hù)理：立即取平臥位（增加回心血量），加快補(bǔ)液（但需避免容量過(guò)負(fù)荷），遵醫(yī)囑使用正性肌力藥（如米力農(nóng)0.375μg/kg/min），監(jiān)測(cè)乳酸（＞2mmol/L提示組織缺氧）。血栓栓塞與出血觀察要點(diǎn)：血栓（突發(fā)胸痛、咯血→肺栓塞；肢體劇痛、蒼白→動(dòng)脈栓塞；意識(shí)障礙→腦栓塞）；出血（皮膚瘀斑、鼻出血、黑便、血尿）。護(hù)理：肺栓塞需立即高流量吸氧（FiO?100%），通知醫(yī)生；動(dòng)脈栓塞需制動(dòng)患肢，保暖（避免冷敷加重痙攣）；出血時(shí)若INR＞3.0，予維生素K12.5mg靜推，必要時(shí)輸注新鮮冰凍血漿。心律失常觀察要點(diǎn)：房顫心室率＞120次/分（增加心肌耗氧）、出現(xiàn)室性早搏（＞5次/分）、QT間期延長(zhǎng)（＞500ms）。護(hù)理：心室率過(guò)快時(shí)協(xié)助患者取半臥位，避免情緒激動(dòng)；室性早搏需警惕電解質(zhì)紊亂（尤其低鉀），及時(shí)補(bǔ)鉀；QT間期延長(zhǎng)需暫停胺碘酮，監(jiān)測(cè)血藥濃度。感染性心內(nèi)膜炎觀察要點(diǎn)：持續(xù)發(fā)熱（＞38.5℃超過(guò)3天）、新出現(xiàn)心臟雜音、皮膚瘀點(diǎn)（甲床下出血）、血培養(yǎng)陽(yáng)性。護(hù)理：嚴(yán)格無(wú)菌操作（中心靜脈置管每72小時(shí)換藥），體溫＞38℃時(shí)每4小時(shí)監(jiān)測(cè)1次；血培養(yǎng)需在寒戰(zhàn)期抽?。?套，間隔1小時(shí)），避免抗生素干擾。老陳住院期間曾出現(xiàn)1次鼻衄（INR3.2），立即暫停華法林，予維生素K12mg靜推，24小時(shí)后INR降至2.6，未再出血；心室率控制在85-100次/分，未發(fā)生栓塞事件，順利度過(guò)急性期。07健康教育健康教育出院前3天，我們?yōu)槔详愔贫藗€(gè)性化健康教育方案，重點(diǎn)圍繞“自我管理-用藥-隨訪”三大核心：疾病知識(shí)用圖卡解釋“三尖瓣反流-右心衰竭-體循環(huán)淤血”的關(guān)系，強(qiáng)調(diào)“控制感染、避免勞累”的重要性（上呼吸道感染是老陳此次加重的誘因）。用藥指導(dǎo)1利尿劑：呋塞米（早晨服用，避免夜間多尿影響睡眠）、螺內(nèi)酯（監(jiān)測(cè)血鉀，避免高鉀食物如香蕉、橙子）；若連續(xù)2天尿量＜1000ml或體重增加＞1kg/日，需及時(shí)就診。2華法林：固定時(shí)間服用（每日18:00），避免漏服（漏服＜12小時(shí)補(bǔ)服，＞12小時(shí)跳過(guò)）；飲食中維生素K（菠菜、西蘭花）攝入量需穩(wěn)定，每周查1次INR（目標(biāo)2.5-3.0）。3胺碘酮：可能出現(xiàn)便秘（多吃燕麥、火龍果）、視物模糊（避免駕駛），若出現(xiàn)咳嗽（警惕肺纖維化）需立即停藥。生活方式飲食：限鹽（＜2g/日）、限水（每日入量=前1日尿量+500ml），記錄“飲食日記”（示例：早餐粥200ml+雞蛋1個(gè)，午餐米飯100g+青菜200g+魚肉100g）；01運(yùn)動(dòng)：以“不引起氣促”為原則，推薦