醫(yī)院感染防控操作規(guī)范（2025版）前言本規(guī)范依據(jù)《中華人民共和國傳染病防治法》《醫(yī)院感染管理辦法》《醫(yī)療機構消毒技術規(guī)范（2023年版）》等法規(guī)，結合WHO循證醫(yī)學證據(jù)制定，適用于各級醫(yī)療機構的全員感染防控實踐。規(guī)范以“切斷傳播途徑、管理傳染源、保護易感人群”為核心，明確操作標準與責任體系，旨在降低醫(yī)院感染發(fā)生率，保障醫(yī)患安全。一、組織架構與核心職責（一）三級管理體系醫(yī)院感染管理委員會組成：由院長擔任主任，涵蓋醫(yī)務、護理、院感、后勤、藥劑等多部門負責人。職責：制定防控政策與應急預案，審批重大防控措施，每季度召開工作會議評估成效。醫(yī)院感染管理科（專職部門）核心職能：開展環(huán)境衛(wèi)生學監(jiān)測（空氣、物體表面、手衛(wèi)生）、消毒滅菌效果監(jiān)測（壓力蒸汽滅菌、內(nèi)鏡等），處置感染暴發(fā)事件，每月發(fā)布全院防控質量報告。技術支撐：負責全員培訓、考核與實操督導，針對多重耐藥菌（MDRO）等高危因素建立預警機制?？剖腋腥竟芾硇〗M組成：科主任為第一責任人，護士長、感控護士為執(zhí)行骨干。日常工作：每日巡查防控措施落實情況，記錄侵入性操作（如導尿、氣管插管）感染數(shù)據(jù)，每周向院感科上報異常情況。二、基礎防控操作規(guī)范（全員必達）（一）手衛(wèi)生：感染防控第一道防線1.執(zhí)行時機（“兩前三后”五時刻）接觸患者前（如查房、輸液前）；清潔/無菌操作前（如靜脈穿刺、手術準備）；接觸患者血液/體液后（如換藥、采血后）；接觸患者后（如協(xié)助翻身、診療結束）；接觸患者周圍環(huán)境后（如整理床單元、觸碰門把手后）。2.操作標準場景操作方法關鍵要求手部有可見污染流動水+皂液七步洗手法：內(nèi)→外→夾→弓→大→立→腕，每步10-15秒，總時長≥15秒水溫38℃左右，沖洗時指尖向下流水無可見污染速干手消毒劑揉搓：取足量覆蓋全手，按洗手步驟揉搓至干燥（20-30秒）消毒劑含酒精≥60%，避開黏膜破損處3.設施保障診療區(qū)域每床/操作臺配備速干手消毒劑，洗手池采用非手觸式水龍頭；洗手池旁張貼七步洗手法圖示，每月檢查消毒劑效期與濃度。（二）清潔、消毒與滅菌技術1.三級處理原則清潔：去除環(huán)境與物品表面污垢，普通病房每日濕式清掃1-2次，污染時立即用一次性吸水材料清除污物。消毒：殺滅病原微生物，適用于診療設備、環(huán)境表面等，常用方法見下表。滅菌：殺滅所有微生物（含芽孢），適用于手術器械、植入物等關鍵物品。2.常用消毒方法及參數(shù)消毒對象方法技術參數(shù)物體表面含氯消毒液擦拭濃度500mg/L（普通污染）或1000mg/L（血液污染），作用30分鐘，現(xiàn)配現(xiàn)用皮膚黏膜碘伏/75%酒精碘伏0.5%用于注射部位消毒（作用2分鐘），酒精用于手術區(qū)域脫脂消毒空氣紫外線/自然通風紫外線燈管距地面1.8-2.2米，照射30-60分鐘（無人在場）；病房每日通風≥2次醫(yī)療器械高壓蒸汽滅菌121℃、103.4kPa、20-30分鐘（下排氣）；134℃、205.8kPa、5-10分鐘（預真空）3.關鍵管理要求消毒工具分區(qū)使用（病房、治療室、衛(wèi)生間拖把分開），用后含氯消毒液浸泡30分鐘；滅菌物品存放于無菌柜（溫度≤24℃，濕度＜70%），棉布包裝有效期7天，無紡布包裝180天；每月開展滅菌效果生物監(jiān)測（嗜熱脂肪桿菌芽孢檢測），結果陰性方可使用。（三）隔離技術規(guī)范1.標準預防（適用于所有患者）個人防護裝備（PPE）選擇：接觸血液/體液戴手套，可能噴濺時穿隔離衣、戴護目鏡；安全注射：一次性注射器嚴禁復用，銳器使用后立即放入耐刺銳器盒；織物管理：污染被服立即更換，用橘紅色專用袋密封轉運，清洗溫度≥80℃。2.額外預防（針對特定傳播途徑）隔離類型適用病種核心措施接觸隔離MRSA、VRE、艱難梭菌單間隔離，穿隔離衣戴手套，儀器專用，出院后終末消毒（含氯消毒液+紫外線）飛沫隔離流感、百日咳患者戴外科口罩，醫(yī)務人員與患者距離＜1米時戴口罩，加強通風（每小時≥6次）空氣隔離肺結核、水痘負壓病房安置，醫(yī)務人員戴N95口罩（密合性測試合格），空氣經(jīng)HEPA過濾排放（四）醫(yī)療廢物管理1.分類收集標準廢物類型常見物品收集容器處置要求感染性廢物沾血紗布、注射器黃色防滲漏垃圾袋日產(chǎn)日清，轉運時穿防護服損傷性廢物針頭、刀片、玻璃試管紅色銳器盒裝滿3/4即密封，交由資質機構處置病理性廢物手術切除組織、病理殘體紅色密封袋低溫存放（≤4℃），24小時內(nèi)處置藥物性廢物過期抗生素、化療藥藍色垃圾袋單獨包裝，標注“細胞毒性藥物”2.全流程管理標識要求：垃圾袋注明產(chǎn)生科室、日期、類別，銳器盒標注“損傷性廢物”；登記保存：轉運與處置記錄保存3年，內(nèi)容包括數(shù)量、去向、交接人；禁止行為：嚴禁混放不同類別廢物，禁止徒手分揀銳器。三、重點部門專項防控流程（一）手術室感染防控術前準備患者皮膚消毒：用2%葡萄糖酸氯己定醇溶液，以切口為中心擴展≥15cm，作用≥2分鐘；人員管理：手術人員外科手消毒（刷手至肘上10cm，時間≥3分鐘），穿戴無菌手術衣。術中控制手術間門保持關閉，人員流動≤3人/次，層流系統(tǒng)持續(xù)運行；無菌操作：接觸污染器械后立即更換手套，切口敷料外表面避免觸碰。術后處置器械預處理：污染器械用含酶清洗液浸泡，再滅菌；終末消毒：地面用1000mg/L含氯消毒液擦拭，空氣自凈≥30分鐘。（二）重癥監(jiān)護病房（ICU）環(huán)境管理床間距≥1.5米，高頻接觸表面（床頭桌、呼吸機按鈕）每2小時消毒1次；每周開展環(huán)境衛(wèi)生學監(jiān)測，物體表面菌落數(shù)≤5cfu/cm2。侵入性操作防控導尿：嚴格無菌操作，每日評估拔管必要性，尿道口用碘伏消毒2次/天；氣管插管：吸痰用無菌吸痰管，呼吸機管路每周更換，冷凝水及時傾倒。多重耐藥菌管理高危人群（長期用抗菌藥者）每周篩查，陽性者貼“接觸隔離”標識；醫(yī)護人員接觸后必須手衛(wèi)生，儀器用500mg/L含氯消毒液擦拭。四、職業(yè)暴露防護與應急處置（一）銳器傷應急流程立即處理：在傷口旁端向遠心端擠壓，排出污血，流動水沖洗5分鐘，碘伏消毒；報告登記：24小時內(nèi)填寫《職業(yè)暴露報告表》，上報院感科；風險評估：根據(jù)病原體類型（乙肝、丙肝、艾滋?。Q定預防性用藥，艾滋病阻斷藥需2小時內(nèi)服用；隨訪監(jiān)測：暴露后1、3、6個月檢測抗體，建立健康檔案。（二）感染暴發(fā)處置預警啟動：同一科室短期內(nèi)出現(xiàn)≥3例同源感染病例，立即上報院感科；應急措施：隔離患者，暫停相關診療操作，開展環(huán)境終末消毒；溯源調查：采集標本送檢（環(huán)境、患者分泌物），分析傳播途徑；持續(xù)改進：針對漏洞優(yōu)化流程，全員強化培訓，跟蹤整改效果。五、質量監(jiān)測與考核日常監(jiān)測手衛(wèi)生依從性：每月抽查各科室≥30人次，目標值≥95%；消毒效果：每季度監(jiān)測空氣