慢性脅痛中醫(yī)診療案例與方案慢性脅痛是臨床常見(jiàn)的疑難病癥，以脅肋部反復(fù)發(fā)作性疼痛為主要表現(xiàn)，病程遷延難愈，嚴(yán)重影響患者生活質(zhì)量。中醫(yī)學(xué)對(duì)脅痛的認(rèn)識(shí)源遠(yuǎn)流長(zhǎng)，《黃帝內(nèi)經(jīng)》言“脅痛，耳聾，頰腫，是少陽(yáng)之脈病”，明確其與肝膽經(jīng)絡(luò)關(guān)聯(lián)密切。臨床辨治需緊扣“肝主疏泄”“不通則痛”“不榮則痛”的核心病機(jī)，結(jié)合臟腑辨證、氣血辨證精準(zhǔn)施治，方能獲效。一、臨床診療案例分析案例：患者張某，女，45歲，主訴“右脅隱痛伴脹滿半年余”就診。半年前因家庭瑣事情志不遂后，漸覺(jué)右脅部隱痛，時(shí)輕時(shí)重，情緒煩躁或勞累后加重，伴胸脘痞悶、噯氣頻作、食欲欠佳，大便溏薄，舌淡紅、苔薄白，脈弦細(xì)。既往無(wú)肝膽器質(zhì)性病變史。辨證分析：患者因情志抑郁致肝氣郁結(jié)，疏泄失常，氣機(jī)阻滯則脅肋脹滿隱痛；木郁乘土，脾失健運(yùn)故胸脘痞悶、便溏；肝失條達(dá)則情緒煩躁、噯氣頻作。舌淡紅苔薄白、脈弦細(xì)，提示肝郁脾虛，氣機(jī)不暢。證屬肝郁脾虛，氣滯脅痛。初診治法：疏肝解郁，健脾和胃。方藥：逍遙散加減。柴胡10g，炒白芍15g，當(dāng)歸10g，炒白術(shù)12g，茯苓15g，炙甘草6g，薄荷（后下）5g，香附12g，陳皮10g，炒麥芽15g。7劑，水煎服，每日1劑，分早晚溫服。復(fù)診（服藥7劑后）：脅痛明顯減輕，脹滿感消失，噯氣減少，食欲改善，唯勞累后仍覺(jué)脅肋隱隱不適。舌淡紅、苔薄白，脈弦。藥已中病，仍守原法，去薄荷，加黨參15g以加強(qiáng)健脾益氣，續(xù)服14劑。隨訪（停藥1月后）：脅痛未再發(fā)作，情緒平穩(wěn)，飲食、二便正常。囑其調(diào)暢情志，避免勞累，繼以玫瑰花6g、陳皮3g代茶飲半月鞏固。二、辨證分型診療方案慢性脅痛的核心病機(jī)為“肝氣郁滯”“瘀血阻絡(luò)”“濕熱蘊(yùn)結(jié)”“肝陰不足”四類，臨床需結(jié)合癥狀、舌脈精準(zhǔn)辨證：（一）肝郁氣滯證癥狀特點(diǎn)：脅肋脹痛，走竄不定，情緒抑郁或煩躁時(shí)加重，伴胸悶噯氣、脘腹脹滿，舌苔薄白，脈弦。治法：疏肝理氣，和絡(luò)止痛。方藥：柴胡疏肝散加減。柴胡10g，香附12g，枳殼10g，白芍15g，川芎10g，炙甘草6g，陳皮10g，郁金12g。加減：噯氣頻作加旋覆花（包煎）10g、代赭石15g；脾虛便溏加炒白術(shù)12g、茯苓15g。（二）瘀血阻絡(luò)證癥狀特點(diǎn)：脅肋刺痛，痛處固定拒按，入夜尤甚，或脅下有癥塊，舌紫暗或有瘀斑，脈澀。治法：活血化瘀，通絡(luò)止痛。方藥：血府逐瘀湯加減。桃仁10g，紅花6g，當(dāng)歸10g，生地12g，赤芍12g，川芎10g，柴胡10g，桔梗6g，枳殼10g，牛膝12g。加減：脅下癥塊加三棱10g、莪術(shù)10g；疼痛劇烈加延胡索12g、制乳香6g。（三）肝膽濕熱證癥狀特點(diǎn)：脅肋灼痛，口苦口黏，胸悶納呆，惡心嘔吐，或身目發(fā)黃，小便黃赤，舌紅苔黃膩，脈弦滑數(shù)。治法：清熱利濕，疏肝利膽。方藥：龍膽瀉肝湯合茵陳蒿湯加減。龍膽草6g，黃芩10g，梔子10g，澤瀉12g，車前子（包煎）15g，當(dāng)歸10g，生地12g，茵陳15g，大黃（后下）6g，柴胡10g。加減：濕重于熱去大黃，加薏苡仁30g、白蔻仁6g（后下）；惡心嘔吐加竹茹10g、半夏10g。（四）肝陰不足證癥狀特點(diǎn)：脅肋隱痛，綿綿不休，遇勞加重，口干咽燥，心中煩熱，頭暈?zāi)垦?，舌紅少苔，脈細(xì)弦而數(shù)。治法：養(yǎng)陰柔肝，緩急止痛。方藥：一貫煎加減。北沙參15g，麥冬12g，生地15g，枸杞子15g，當(dāng)歸10g，川楝子6g，白芍18g，炙甘草6g。加減：頭暈?zāi)垦＜泳栈?0g、女貞子15g；心中煩熱加知母10g、地骨皮12g。三、特色輔助療法（一）針灸治療主穴：期門、太沖、陽(yáng)陵泉、支溝。肝郁氣滯加內(nèi)關(guān)、行間；瘀血阻絡(luò)加膈俞、血海；肝膽濕熱加陰陵泉、行間；肝陰不足加三陰交、太溪。操作：毫針平補(bǔ)平瀉，留針30分鐘，每日1次，10次為一療程。（二）推拿調(diào)治以疏肝理氣、活血通絡(luò)為原則，重點(diǎn)按揉期門、章門、肝俞、膽俞，配合脅肋部搓摩、推揉，每次20分鐘，每周2~3次。（三）食療調(diào)護(hù)肝郁型：玫瑰花6g、陳皮3g、大棗3枚煮水代茶，疏肝和胃；血瘀型：丹參10g、山楂15g、粳米50g煮粥，活血化瘀；濕熱型：赤小豆30g、薏苡仁30g、冬瓜皮20g煮湯，清熱利濕；陰虛型：枸杞子15g、麥冬10g、百合15g燉銀耳，養(yǎng)陰柔肝。四、辨證論治要點(diǎn)1.辨在氣在血：氣滯者痛勢(shì)游走、脹痛為主，脈多弦；血瘀者痛處固定、刺痛為主，舌有瘀斑、脈澀。2.辨虛實(shí)屬性：實(shí)證多因氣滯、血瘀、濕熱，痛勢(shì)較劇、病程較短；虛證多為肝陰不足，隱痛綿綿、病程較長(zhǎng)。3.辨臟腑關(guān)聯(lián)：脅痛雖主責(zé)肝膽，但木郁乘土可及脾胃，腎陰不足可致肝陰虧虛，需結(jié)合兼癥判斷病位傳變。五、預(yù)防與調(diào)護(hù)要點(diǎn)1.情志調(diào)攝：避免長(zhǎng)期抑郁、暴怒，可通過(guò)冥想、書法、聽(tīng)舒緩音樂(lè)調(diào)暢情志，防止肝氣郁結(jié)。2.飲食宜忌：忌食辛辣油膩、生冷滋膩之品，以免助濕生熱或礙脾生濕；宜食清淡易消化、疏肝健脾之品（如上述食療方）。3.生活調(diào)攝：避免熬夜、過(guò)度勞累，保證充足睡眠以養(yǎng)肝血；適當(dāng)進(jìn)行太極拳、八段錦等舒緩運(yùn)動(dòng)，促進(jìn)氣血流通。慢性脅痛的中醫(yī)診療需立足“肝主疏泄”的生