2025中國類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎診療指南類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎（rheumatoidarthritis,RA）是一種以慢性、對稱性、進(jìn)行性多關(guān)節(jié)炎為主要表現(xiàn)的自身免疫性疾病，可累及全身多系統(tǒng)，若未規(guī)范治療易導(dǎo)致關(guān)節(jié)畸形、功能喪失及系統(tǒng)損害，嚴(yán)重影響患者生活質(zhì)量和生存期。近年來，隨著對RA發(fā)病機(jī)制的深入研究、新型治療藥物的研發(fā)及診療理念的更新，我國RA診療水平顯著提升。結(jié)合國內(nèi)外最新循證醫(yī)學(xué)證據(jù)及中國人群臨床特點(diǎn)，現(xiàn)對2025年RA診療規(guī)范進(jìn)行系統(tǒng)闡述，涵蓋流行病學(xué)特征、臨床表現(xiàn)、診斷評估、治療策略及長期管理等核心內(nèi)容。一、流行病學(xué)特征與疾病負(fù)擔(dān)我國RA流行病學(xué)調(diào)查顯示，總體患病率約為0.32%-0.36%，女性發(fā)病率為男性的2-3倍，好發(fā)于35-50歲人群，近年青年發(fā)病比例略有上升。北方地區(qū)患病率略高于南方，可能與環(huán)境因素（如寒冷、潮濕）及遺傳易感性相關(guān)。RA疾病負(fù)擔(dān)沉重，約60%患者在發(fā)病2年內(nèi)出現(xiàn)影像學(xué)關(guān)節(jié)破壞，未經(jīng)規(guī)范治療者10年致殘率高達(dá)60%，且合并心血管疾病、感染等風(fēng)險較普通人群增加2-3倍。疾病直接醫(yī)療成本（包括藥物、檢查、手術(shù)）及間接成本（誤工、護(hù)理）年均約3-8萬元/人，給家庭和社會帶來顯著經(jīng)濟(jì)壓力。二、臨床表現(xiàn)與分型RA臨床表現(xiàn)多樣，可分為關(guān)節(jié)表現(xiàn)與關(guān)節(jié)外表現(xiàn)，部分患者以關(guān)節(jié)外癥狀為首發(fā)表現(xiàn)，需提高警惕。（一）關(guān)節(jié)表現(xiàn)典型表現(xiàn)為對稱性、多關(guān)節(jié)受累，最常累及近端指間關(guān)節(jié)（PIP）、掌指關(guān)節(jié)（MCP）、腕關(guān)節(jié)，其次為肘、膝、踝、跖趾關(guān)節(jié)。起病多隱匿，初期表現(xiàn)為關(guān)節(jié)晨僵（持續(xù)≥30分鐘）、腫脹、疼痛及壓痛，活動后可緩解。隨病情進(jìn)展，關(guān)節(jié)結(jié)構(gòu)破壞逐漸顯現(xiàn)，出現(xiàn)關(guān)節(jié)畸形（如掌指關(guān)節(jié)尺側(cè)偏斜、天鵝頸畸形、紐扣花畸形）、活動受限甚至強(qiáng)直。部分患者以單關(guān)節(jié)或寡關(guān)節(jié)起病，需動態(tài)觀察以與其他關(guān)節(jié)炎（如骨關(guān)節(jié)炎、反應(yīng)性關(guān)節(jié)炎）鑒別。（二）關(guān)節(jié)外表現(xiàn)約30%-40%患者存在關(guān)節(jié)外受累，提示病情活動或預(yù)后不良。常見表現(xiàn)包括：1.皮膚黏膜：類風(fēng)濕結(jié)節(jié)（多見于肘鷹嘴突、跟腱等伸側(cè)受壓部位，質(zhì)硬無壓痛）、血管炎（指端潰瘍、甲周紅斑）、干燥綜合征樣表現(xiàn)（口干、眼干）。2.呼吸系統(tǒng)：肺間質(zhì)病變（ILD，高分辨CT檢出率可達(dá)40%）、胸膜炎、肺結(jié)節(jié)，其中ILD是RA患者重要死亡原因之一。3.心血管系統(tǒng)：心包炎、冠狀動脈粥樣硬化（風(fēng)險較普通人群高1.5-2倍）、心力衰竭，與慢性炎癥狀態(tài)及傳統(tǒng)危險因素（如高血壓、血脂異常）協(xié)同作用相關(guān)。4.血液系統(tǒng)：慢性病性貧血（最常見，呈小細(xì)胞低色素性）、血小板增多（反映疾病活動）、Felty綜合征（RA+脾大+中性粒細(xì)胞減少）。5.神經(jīng)系統(tǒng)：腕管綜合征（正中神經(jīng)受壓）、末梢神經(jīng)炎（血管炎累及神經(jīng)）。（三）特殊類型RA1.緩和性血清陰性對稱性滑膜炎伴凹陷性水腫綜合征（RS3PE）：多見于老年男性，表現(xiàn)為突發(fā)對稱性手/足背凹陷性水腫、近端指間關(guān)節(jié)腫痛，RF及抗CCP抗體陰性，對小劑量激素反應(yīng)良好，但需警惕腫瘤相關(guān)性。2.回紋型風(fēng)濕癥（palindromicrheumatism）：發(fā)作性關(guān)節(jié)腫痛，持續(xù)數(shù)小時至數(shù)天，發(fā)作間期無關(guān)節(jié)異常，約30%-50%進(jìn)展為典型RA，抗CCP抗體陽性者進(jìn)展風(fēng)險更高。三、診斷與評估體系RA早期診斷是改善預(yù)后的關(guān)鍵，需結(jié)合臨床表現(xiàn)、實(shí)驗(yàn)室檢查及影像學(xué)特征，排除其他關(guān)節(jié)炎（如骨關(guān)節(jié)炎、銀屑病關(guān)節(jié)炎、系統(tǒng)性紅斑狼瘡）后綜合判斷。（一）診斷標(biāo)準(zhǔn)推薦采用2010年美國風(fēng)濕病學(xué)會（ACR）/歐洲抗風(fēng)濕病聯(lián)盟（EULAR）RA分類標(biāo)準(zhǔn)（總分≥6分可診斷），具體如下：-關(guān)節(jié)受累（0-5分）：1個中大關(guān)節(jié)（0分）；2-10個中大關(guān)節(jié)（1分）；1-3個小關(guān)節(jié)（2分）；4-10個小關(guān)節(jié)（3分）；＞10個關(guān)節(jié)（至少1個小關(guān)節(jié)，5分）。-血清學(xué)（0-3分）：RF或抗CCP抗體均陰性（0分）；其中1項(xiàng)低滴度陽性（2分）；其中1項(xiàng)高滴度陽性（3分）。-急性期反應(yīng)物（0-1分）：CRP或ESR均正常（0分）；至少1項(xiàng)升高（1分）。-癥狀持續(xù)時間（0-1分）：＜6周（0分）；≥6周（1分）。需注意，該標(biāo)準(zhǔn)更適用于早期RA（癥狀＜1年），對病程＞1年的典型RA仍需結(jié)合臨床特征診斷。（二）實(shí)驗(yàn)室檢查1.自身抗體：RF（IgM型為主，敏感性70%，特異性85%）、抗CCP抗體（敏感性60%-80%，特異性＞95%，提示骨破壞風(fēng)險高）、抗角蛋白抗體（AKA）、抗核周因子（APF）可作為補(bǔ)充。2.炎癥指標(biāo)：ESR、CRP反映疾病活動度，治療目標(biāo)需降至正常范圍（CRP＜3mg/L，ESR女性＜20mm/h、男性＜15mm/h）。3.其他：血常規(guī)（貧血、血小板增多）、肝腎功能（監(jiān)測藥物不良反應(yīng)）、免疫球蛋白（多克隆升高）、補(bǔ)體（一般正常，血管炎時降低）。（三）影像學(xué)評估1.X線：早期表現(xiàn)為軟組織腫脹、骨質(zhì)疏松，進(jìn)展期可見關(guān)節(jié)間隙狹窄（軟骨破壞）、骨侵蝕（邊緣性骨破壞，多見于掌指關(guān)節(jié)、腕關(guān)節(jié)）。2.超聲：高頻超聲可早期檢測滑膜增厚（≥2mm）、血流信號（提示炎癥活動）、骨侵蝕（皮質(zhì)連續(xù)性中斷），敏感性高于X線，推薦用于關(guān)節(jié)炎癥評估及治療監(jiān)測。3.MRI：對早期滑膜炎癥（T2加權(quán)像高信號）、骨髓水腫（提示骨侵蝕前病變）及關(guān)節(jié)周圍軟組織病變（如肌腱炎）的檢出率最高，適用于X線陰性的早期RA或疑難病例。（四）疾病活動度與預(yù)后評估1.疾病活動度：常用評估工具包括DAS28（基于28個關(guān)節(jié)壓痛/腫脹數(shù)、ESR/CRP、患者總體評估，≤2.6為緩解，2.6-3.2為低活動度，3.2-5.1為中等活動度，＞5.1為高活動度）、CDAI（臨床疾病活動指數(shù)，≤2.8為緩解）、SDAI（簡化疾病活動指數(shù)，≤3.3為緩解）。2.功能狀態(tài)：健康評估問卷（HAQ）評分（0-3分，評分越高功能障礙越重），反映患者日常生活能力（穿衣、行走、進(jìn)食等）。3.結(jié)構(gòu)損傷：Sharp-vanderHeijde評分（SHS）通過X線評估關(guān)節(jié)侵蝕（E）和關(guān)節(jié)間隙狹窄（JS），總分=E評分+JS評分，用于評估骨破壞進(jìn)展。4.預(yù)后不良因素：高滴度RF/抗CCP抗體、早期（＜1年）出現(xiàn)骨侵蝕、持續(xù)高疾病活動度、關(guān)節(jié)外表現(xiàn)（如ILD、類風(fēng)濕結(jié)節(jié)）、吸煙、教育程度低等。四、治療策略與藥物選擇RA治療目標(biāo)為達(dá)到臨床緩解（DAS28≤2.6且無關(guān)節(jié)腫脹/壓痛）或低疾病活動度（DAS28≤3.2），阻止關(guān)節(jié)破壞，改善功能及生活質(zhì)量。遵循“早期、達(dá)標(biāo)、個體化”原則，強(qiáng)調(diào)起始治療即使用改善病情抗風(fēng)濕藥（DMARDs），并根據(jù)療效調(diào)整方案。（一）初始治療選擇1.傳統(tǒng)合成DMARDs（csDMARDs）：為RA基礎(chǔ)治療藥物，推薦甲氨蝶呤（MTX）作為首選，起始劑量7.5-10mg/周，口服或皮下注射，4-8周內(nèi)逐步遞增至15-25mg/周（中國人群因肝代謝差異，建議最大劑量不超過20mg/周）。對MTX不耐受或禁忌（如嚴(yán)重肝病、妊娠）者，可選擇來氟米特（LEF，10-20mg/日）、柳氮磺吡啶（SSZ，1-3g/日，分2次服用，需從小劑量起始以減少胃腸道反應(yīng)）或羥氯喹（HCQ，200-400mg/日，注意視網(wǎng)膜毒性，每6-12個月查眼底）。單藥治療3個月未達(dá)標(biāo)（DAS28＞3.2），需聯(lián)合另一種csDMARDs（如MTX+LEF、MTX+HCQ）。2.生物DMARDs（bDMARDs）與靶向合成DMARDs（tsDMARDs）：對高疾病活動度（DAS28＞5.1）、存在預(yù)后不良因素（如抗CCP抗體陽性、早期骨侵蝕、關(guān)節(jié)外表現(xiàn)）的患者，推薦早期聯(lián)合bDMARDs或tsDMARDs。-TNF-α抑制劑：包括依那西普（50mg/周皮下注射）、英夫利西單抗（3-5mg/kg，第0、2、6周及每8周靜脈輸注）、阿達(dá)木單抗（40mg/2周皮下注射）等，對關(guān)節(jié)炎癥及抑制骨破壞療效顯著，但需注意結(jié)核（治療前需行T-SPOT.TB或PPD試驗(yàn)）、機(jī)會性感染（如乙肝再激活，HBsAg陽性者需同時抗病毒治療）風(fēng)險。-IL-6受體拮抗劑：托珠單抗（4-8mg/kg，每4周靜脈輸注；或162mg/2周皮下注射），對MTX反應(yīng)不佳或合并高炎癥狀態(tài)（如CRP顯著升高）患者療效更優(yōu)，需監(jiān)測血脂（約30%患者出現(xiàn)膽固醇升高）及肝酶。-JAK抑制劑：包括托法替布（5mg/次，2次/日）、巴瑞替尼（2mg/日），通過抑制JAK-STAT通路發(fā)揮作用，適用于csDMARDs或bDMARDs療效不佳者。需注意血栓風(fēng)險（尤其是巴瑞替尼）、貧血及淋巴細(xì)胞減少，中重度腎功能不全者需調(diào)整劑量。（二）治療調(diào)整與優(yōu)化每8-12周評估疾病活動度，根據(jù)療效調(diào)整方案：-達(dá)標(biāo)（緩解或低活動度）：維持當(dāng)前治療，每3-6個月復(fù)查；若持續(xù)緩解＞6個月，可嘗試逐步減藥（優(yōu)先減少激素，其次減少DMARDs劑量，避免突然停藥）。-未達(dá)標(biāo)（中等或高活動度）：-若為csDMARDs單藥，升級為csDMARDs聯(lián)合治療；-若已聯(lián)合csDMARDs，換用或聯(lián)合bDMARDs/tsDMARDs；-若bDMARDs療效不佳，換用另一種作用機(jī)制的bDMARDs（如TNF-α抑制劑無效換用IL-6抑制劑）或tsDMARDs；-對難治性RA（3種不同作用機(jī)制DMARDs治療失?。煽紤]生物類似藥或參加臨床試驗(yàn)。（三）糖皮質(zhì)激素（GC）的應(yīng)用GC可快速緩解炎癥，但需嚴(yán)格限制劑量與療程。推薦小劑量（潑尼松≤10mg/日或等效劑量）短期使用（＜3個月），用于過渡治療（等待DMARDs起效）或重癥患者（如血管炎、嚴(yán)重關(guān)節(jié)外表現(xiàn)）。避免長期大劑量使用（＞15mg/日），以減少骨質(zhì)疏松、感染、糖尿病等不良反應(yīng)。（四）非藥物治療1.康復(fù)治療：急性期以休息為主，避免關(guān)節(jié)負(fù)重；亞急性期開始關(guān)節(jié)功能鍛煉（如主動/被動關(guān)節(jié)活動、抗阻訓(xùn)練），維持關(guān)節(jié)活動度及肌肉力量。推薦水療（溫水中運(yùn)動可減輕關(guān)節(jié)負(fù)荷）、經(jīng)皮電刺激等物理治療。2.生活方式干預(yù)：戒煙（吸煙可加重炎癥及藥物抵抗）、控制體重（減輕關(guān)節(jié)負(fù)擔(dān)）、均衡飲食（推薦地中海飲食，富含Omega-3脂肪酸、維生素D）。3.心理支持：RA患者抑郁、焦慮發(fā)生率約20%-30%，需關(guān)注心理狀態(tài)，必要時聯(lián)合心理科干預(yù)。五、并發(fā)癥管理與長期隨訪（一）并發(fā)癥預(yù)防與處理1.心血管風(fēng)險：RA患者需定期評估心血管危險因素（血壓、血脂、血糖），目標(biāo)值：LDL-C＜2.6mmol/L（極高危者＜1.8mmol/L），血壓＜140/90mmHg（合并糖尿?。?30/80mmHg）。2.骨質(zhì)疏松：所有RA患者均需檢測骨密度（DXA），對GC使用＞5mg/日＞3個月、HAQ評分＞1分或存在骨折史者，予雙膦酸鹽（如阿侖膦酸鈉70mg/周）或地諾單抗治療，同時補(bǔ)充鈣劑（1000-1200mg/日）及維生素D（800-1000IU/日）。3.感染預(yù)防：使用bDMARDs/tsDMARDs前需篩查結(jié)核（T-SPOT.TB）、乙肝（HBsAg、HBcAb）、丙肝（HCV-Ab）及HIV。乙肝攜帶者需聯(lián)合抗病毒治療（如恩替卡韋），結(jié)核潛伏感染予異煙肼+利福平預(yù)防性治療3個月。（二）長期隨訪計(jì)劃穩(wěn)定期患者每3-6個月隨訪1次，內(nèi)容包括：-臨床評估：關(guān)節(jié)腫痛數(shù)、晨僵時間、HAQ評分；-實(shí)驗(yàn)室檢查：CRP、ESR、肝腎功能、血常規(guī)（監(jiān)測藥物不良反應(yīng)）；-影像學(xué)：每1-2年復(fù)查雙手+腕X線或超聲，評估骨破壞進(jìn)展；-藥物調(diào)整：根據(jù)疾病活動度調(diào)整DMARDs劑量或種類，避免過度治療。六、特殊人群管理1.妊娠期RA：計(jì)劃妊娠前3個月需停用致畸性藥物（如MTX、LEF、來氟米特需洗脫至少6個月），可保留HCQ、硫唑嘌呤（AZA，≤2mg/kg/日）及某些bDMARDs（如阿達(dá)木單抗、賽妥珠單抗，妊娠中晚期可使用）。產(chǎn)后需重啟DMARDs治療，避免疾病復(fù)發(fā)（哺乳期可使用HCQ、AZA，bDMARDs需暫停）。2.老年RA：老年人常合并多系統(tǒng)疾?。ㄈ缧难懿?、腎功能不全），需選擇低毒藥物（如HCQ、小劑量MTX