2025年醫(yī)院醫(yī)療保險(xiǎn)管理制度一、總則1.目的為加強(qiáng)醫(yī)院醫(yī)療保險(xiǎn)管理工作，規(guī)范醫(yī)療服務(wù)行為，保障參保人員的合法權(quán)益，確保醫(yī)療保險(xiǎn)基金的合理使用，根據(jù)國家及地方有關(guān)醫(yī)療保險(xiǎn)政策法規(guī)，結(jié)合醫(yī)院實(shí)際情況，特制定本管理制度。2.適用范圍本制度適用于醫(yī)院內(nèi)所有涉及醫(yī)療保險(xiǎn)服務(wù)的科室、部門及工作人員。3.管理原則（1）嚴(yán)格執(zhí)行國家和地方醫(yī)療保險(xiǎn)政策法規(guī)，堅(jiān)持“以病人為中心，以質(zhì)量為核心”的服務(wù)理念，為參保人員提供合理、有效、優(yōu)質(zhì)的醫(yī)療服務(wù)。（2）加強(qiáng)醫(yī)療保險(xiǎn)管理，建立健全內(nèi)部管理制度和監(jiān)督機(jī)制，規(guī)范醫(yī)療服務(wù)行為，控制醫(yī)療費(fèi)用，提高醫(yī)療保險(xiǎn)基金使用效率。（3）注重醫(yī)患溝通，加強(qiáng)醫(yī)療保險(xiǎn)政策宣傳，提高參保人員對(duì)醫(yī)療保險(xiǎn)政策的知曉率和滿意度。二、管理機(jī)構(gòu)與職責(zé)1.醫(yī)療保險(xiǎn)管理委員會(huì)（1）醫(yī)院成立醫(yī)療保險(xiǎn)管理委員會(huì)，由院長任主任，分管副院長任副主任，成員包括醫(yī)務(wù)科、護(hù)理部、財(cái)務(wù)科、醫(yī)?？啤⒏髋R床科室主任等。（2）負(fù)責(zé)貫徹落實(shí)國家和地方醫(yī)療保險(xiǎn)政策法規(guī)，制定醫(yī)院醫(yī)療保險(xiǎn)管理規(guī)章制度和工作計(jì)劃。（3）定期召開會(huì)議，研究解決醫(yī)療保險(xiǎn)管理工作中的重大問題，協(xié)調(diào)各部門之間的工作關(guān)系。（4）監(jiān)督、檢查醫(yī)院各科室醫(yī)療保險(xiǎn)政策執(zhí)行情況，對(duì)違規(guī)行為進(jìn)行處理。2.醫(yī)療保險(xiǎn)管理科（醫(yī)?？疲?）在醫(yī)院醫(yī)療保險(xiǎn)管理委員會(huì)的領(lǐng)導(dǎo)下，具體負(fù)責(zé)醫(yī)院醫(yī)療保險(xiǎn)管理工作。（2）宣傳、解釋醫(yī)療保險(xiǎn)政策法規(guī)，組織醫(yī)務(wù)人員參加醫(yī)療保險(xiǎn)政策培訓(xùn)，提高醫(yī)務(wù)人員的政策水平和業(yè)務(wù)能力。（3）負(fù)責(zé)參保人員的就醫(yī)管理，包括掛號(hào)、就診、住院、結(jié)算等環(huán)節(jié)的審核和管理，確保參保人員享受合理的醫(yī)療待遇。（4）審核參保人員的醫(yī)療費(fèi)用，及時(shí)與醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)進(jìn)行結(jié)算，做好醫(yī)療費(fèi)用的統(tǒng)計(jì)、分析和上報(bào)工作。（5）協(xié)調(diào)與醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)的關(guān)系，及時(shí)處理醫(yī)療保險(xiǎn)業(yè)務(wù)中的問題和糾紛。（6）監(jiān)督、檢查醫(yī)院各科室醫(yī)療保險(xiǎn)服務(wù)行為，對(duì)違規(guī)行為進(jìn)行制止和糾正，并提出處理意見。3.臨床科室（1）嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)療保險(xiǎn)政策法規(guī)和醫(yī)院醫(yī)療保險(xiǎn)管理規(guī)章制度，為參保人員提供合理、有效、優(yōu)質(zhì)的醫(yī)療服務(wù)。（2）加強(qiáng)科室內(nèi)部管理，規(guī)范醫(yī)療服務(wù)行為，控制醫(yī)療費(fèi)用，提高醫(yī)療質(zhì)量。（3）組織科室醫(yī)務(wù)人員學(xué)習(xí)醫(yī)療保險(xiǎn)政策法規(guī)，提高醫(yī)務(wù)人員的政策意識(shí)和業(yè)務(wù)水平。（4）做好參保人員的就醫(yī)管理工作，包括入院登記、病歷書寫、治療方案制定、費(fèi)用控制等環(huán)節(jié)，確保參保人員的醫(yī)療費(fèi)用合理、合規(guī)。（5）積極配合醫(yī)?？谱龊冕t(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用審核和結(jié)算工作，提供真實(shí)、準(zhǔn)確的醫(yī)療費(fèi)用信息。4.財(cái)務(wù)科（1）負(fù)責(zé)醫(yī)院醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用的財(cái)務(wù)管理，建立健全醫(yī)療保險(xiǎn)財(cái)務(wù)管理制度，確保醫(yī)療保險(xiǎn)基金的安全和合理使用。（2）及時(shí)與醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)進(jìn)行醫(yī)療費(fèi)用結(jié)算，做好資金的收支管理和核算工作。（3）定期對(duì)醫(yī)院醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用進(jìn)行統(tǒng)計(jì)、分析，為醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)決策提供依據(jù)。（4）配合醫(yī)?？谱龊冕t(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用審核和報(bào)銷工作，確保參保人員的醫(yī)療費(fèi)用及時(shí)、準(zhǔn)確報(bào)銷。三、參保人員就醫(yī)管理1.門診就醫(yī)管理（1）參保人員持本人醫(yī)療保險(xiǎn)卡（證）到醫(yī)院掛號(hào)處掛號(hào)，掛號(hào)人員應(yīng)認(rèn)真核對(duì)參保人員的身份信息，確保人、卡（證）一致。（2）參保人員就診時(shí)，醫(yī)生應(yīng)嚴(yán)格按照醫(yī)療保險(xiǎn)政策規(guī)定，合理檢查、合理治療、合理用藥，不得開人情方、大處方，不得過度檢查、過度治療。（3）門診醫(yī)生應(yīng)如實(shí)書寫門診病歷，詳細(xì)記錄參保人員的病情、診斷、治療方案等信息，為參保人員提供規(guī)范的醫(yī)療服務(wù)。（4）參保人員在門診發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用，按照醫(yī)療保險(xiǎn)政策規(guī)定進(jìn)行結(jié)算。醫(yī)?？茟?yīng)定期對(duì)門診醫(yī)療費(fèi)用進(jìn)行審核，對(duì)不符合規(guī)定的費(fèi)用不予報(bào)銷。2.住院就醫(yī)管理（1）參保人員住院時(shí)，應(yīng)持本人醫(yī)療保險(xiǎn)卡（證）到住院處辦理入院登記手續(xù)。住院處工作人員應(yīng)認(rèn)真核對(duì)參保人員的身份信息，確保人、卡（證）一致，并及時(shí)將參保人員的住院信息錄入醫(yī)院信息系統(tǒng)。（2）臨床科室醫(yī)生應(yīng)嚴(yán)格掌握住院指征，不得將不符合住院條件的參保人員收入住院。對(duì)符合住院條件的參保人員，應(yīng)及時(shí)辦理住院手續(xù)，并在規(guī)定時(shí)間內(nèi)完成入院記錄等病歷書寫工作。（3）參保人員住院期間，醫(yī)生應(yīng)根據(jù)病情合理制定治療方案，嚴(yán)格按照醫(yī)療保險(xiǎn)政策規(guī)定使用藥品、診療項(xiàng)目和醫(yī)療服務(wù)設(shè)施，不得擅自擴(kuò)大診療范圍、提高收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)。（4）護(hù)士應(yīng)嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)囑，做好護(hù)理工作，確保參保人員的治療安全和有效。同時(shí)，應(yīng)及時(shí)向參保人員提供每日費(fèi)用清單，讓參保人員清楚了解自己的醫(yī)療費(fèi)用情況。（5）醫(yī)?？茟?yīng)定期到病房對(duì)參保人員的住院情況進(jìn)行巡查，檢查參保人員的身份信息、住院病歷、治療方案、費(fèi)用使用等情況，發(fā)現(xiàn)問題及時(shí)處理。（6）參保人員出院時(shí)，醫(yī)生應(yīng)根據(jù)病情合理確定出院時(shí)間，不得拖延出院。出院時(shí)，應(yīng)為參保人員提供出院小結(jié)、診斷證明等相關(guān)資料。（7）參保人員住院發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用，按照醫(yī)療保險(xiǎn)政策規(guī)定進(jìn)行結(jié)算。醫(yī)?？茟?yīng)在參保人員出院后及時(shí)審核醫(yī)療費(fèi)用，對(duì)符合規(guī)定的費(fèi)用及時(shí)與醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)進(jìn)行結(jié)算。四、醫(yī)療費(fèi)用管理1.費(fèi)用審核（1）醫(yī)保科應(yīng)建立健全醫(yī)療費(fèi)用審核制度，配備專業(yè)的審核人員，對(duì)參保人員的醫(yī)療費(fèi)用進(jìn)行嚴(yán)格審核。（2）審核人員應(yīng)認(rèn)真核對(duì)參保人員的身份信息、醫(yī)療費(fèi)用明細(xì)清單、病歷等資料，確保醫(yī)療費(fèi)用的真實(shí)性、合理性和合規(guī)性。（3）審核內(nèi)容包括：醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目是否符合醫(yī)療保險(xiǎn)政策規(guī)定；藥品使用是否合理，是否存在超劑量、超療程用藥等情況；診療項(xiàng)目是否符合診療規(guī)范，是否存在過度檢查、過度治療等情況；醫(yī)療費(fèi)用是否存在重復(fù)收費(fèi)、分解收費(fèi)等違規(guī)行為。（4）對(duì)審核中發(fā)現(xiàn)的問題，審核人員應(yīng)及時(shí)與臨床科室溝通，要求其進(jìn)行整改。對(duì)不符合規(guī)定的費(fèi)用，不予報(bào)銷，并按照醫(yī)院相關(guān)規(guī)定進(jìn)行處理。2.費(fèi)用結(jié)算（1）醫(yī)院應(yīng)按照醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)的要求，及時(shí)、準(zhǔn)確地報(bào)送參保人員的醫(yī)療費(fèi)用結(jié)算數(shù)據(jù)。（2）醫(yī)?？茟?yīng)與醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)建立良好的溝通機(jī)制，及時(shí)了解醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用結(jié)算政策和流程的變化，確保醫(yī)療費(fèi)用結(jié)算工作的順利進(jìn)行。（3）參保人員出院后，醫(yī)?？茟?yīng)在規(guī)定時(shí)間內(nèi)完成醫(yī)療費(fèi)用審核和結(jié)算工作，并將結(jié)算結(jié)果及時(shí)反饋給參保人員。（4）對(duì)醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)審核后不予支付的費(fèi)用，醫(yī)保科應(yīng)及時(shí)與醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)溝通，了解不予支付的原因，并根據(jù)情況進(jìn)行處理。如屬于醫(yī)院原因?qū)е碌馁M(fèi)用不予支付，醫(yī)院應(yīng)承擔(dān)相應(yīng)的責(zé)任。3.費(fèi)用控制（1）醫(yī)院應(yīng)加強(qiáng)醫(yī)療費(fèi)用控制，建立健全醫(yī)療費(fèi)用控制指標(biāo)體系，將醫(yī)療費(fèi)用控制納入科室績(jī)效考核內(nèi)容。（2）臨床科室應(yīng)加強(qiáng)科室內(nèi)部管理，規(guī)范醫(yī)療服務(wù)行為，合理控制醫(yī)療費(fèi)用。醫(yī)生應(yīng)根據(jù)病情合理選擇治療方案，優(yōu)先使用醫(yī)保目錄內(nèi)的藥品和診療項(xiàng)目，避免不必要的檢查和治療。（3）醫(yī)?？茟?yīng)定期對(duì)醫(yī)院醫(yī)療費(fèi)用進(jìn)行統(tǒng)計(jì)、分析，及時(shí)發(fā)現(xiàn)醫(yī)療費(fèi)用異常情況，并采取相應(yīng)的措施進(jìn)行控制。同時(shí)，應(yīng)加強(qiáng)對(duì)高費(fèi)用病例的監(jiān)控和管理，分析費(fèi)用過高的原因，采取有效措施降低醫(yī)療費(fèi)用。五、醫(yī)療保險(xiǎn)服務(wù)監(jiān)督與考核1.監(jiān)督機(jī)制（1）醫(yī)院建立健全醫(yī)療保險(xiǎn)服務(wù)監(jiān)督機(jī)制，成立醫(yī)療保險(xiǎn)服務(wù)監(jiān)督小組，定期對(duì)醫(yī)院各科室醫(yī)療保險(xiǎn)政策執(zhí)行情況進(jìn)行監(jiān)督檢查。（2）監(jiān)督小組由醫(yī)?？?、醫(yī)務(wù)科、護(hù)理部等相關(guān)部門人員組成，負(fù)責(zé)對(duì)醫(yī)院各科室的醫(yī)療服務(wù)行為、醫(yī)療費(fèi)用使用情況、參保人員滿意度等進(jìn)行監(jiān)督檢查。（3）監(jiān)督檢查方式包括定期檢查和不定期抽查相結(jié)合，現(xiàn)場(chǎng)檢查和病歷審核相結(jié)合。對(duì)發(fā)現(xiàn)的問題及時(shí)進(jìn)行整改，并跟蹤整改情況。2.考核制度（1）醫(yī)院建立醫(yī)療保險(xiǎn)管理工作考核制度，將醫(yī)療保險(xiǎn)管理工作納入科室和個(gè)人績(jī)效考核內(nèi)容。（2）考核內(nèi)容包括醫(yī)療保險(xiǎn)政策執(zhí)行情況、醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量、醫(yī)療費(fèi)用控制、參保人員滿意度等方面。考核指標(biāo)應(yīng)具體、量化，具有可操作性。（3）考核方式包括日?？己撕湍甓瓤己讼嘟Y(jié)合。日常考核由醫(yī)?？曝?fù)責(zé)，定期對(duì)各科室的醫(yī)療保險(xiǎn)管理工作進(jìn)行檢查和評(píng)價(jià)；年度考核由醫(yī)院醫(yī)療保險(xiǎn)管理委員會(huì)組織，對(duì)各科室和個(gè)人的醫(yī)療保險(xiǎn)管理工作進(jìn)行全面考核。（4）對(duì)考核優(yōu)秀的科室和個(gè)人，給予表彰和獎(jiǎng)勵(lì)；對(duì)考核不合格的科室和個(gè)人，給予批評(píng)教育，并責(zé)令其限期整改。對(duì)嚴(yán)重違反醫(yī)療保險(xiǎn)政策法規(guī)的科室和個(gè)人，按照醫(yī)院相關(guān)規(guī)定進(jìn)行嚴(yán)肅處理。六、醫(yī)療保險(xiǎn)政策宣傳與培訓(xùn)1.政策宣傳（1）醫(yī)院應(yīng)通過多種渠道宣傳醫(yī)療保險(xiǎn)政策法規(guī)，提高參保人員對(duì)醫(yī)療保險(xiǎn)政策的知曉率和滿意度。（2）在醫(yī)院門診、住院大廳等顯眼位置設(shè)置醫(yī)療保險(xiǎn)政策宣傳欄，張貼醫(yī)療保險(xiǎn)政策宣傳資料和辦事流程。（3）通過醫(yī)院網(wǎng)站、微信公眾號(hào)等新媒體平臺(tái)，發(fā)布醫(yī)療保險(xiǎn)政策信息和相關(guān)通知，解答參保人員的疑問。（4）在門診和住院部安排專人負(fù)責(zé)為參保人員提供醫(yī)療保險(xiǎn)政策咨詢服務(wù)，及時(shí)解答參保人員的問題。2.培訓(xùn)教育（1）醫(yī)院應(yīng)定期組織醫(yī)務(wù)人員參加醫(yī)療保險(xiǎn)政策培訓(xùn)，提高醫(yī)務(wù)人員的政策水平和業(yè)務(wù)能力。（2）培訓(xùn)內(nèi)容包括國家和地方醫(yī)療保險(xiǎn)政策法規(guī)、醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用結(jié)算辦法、醫(yī)療保險(xiǎn)服務(wù)管理要求等方面。（3）培訓(xùn)方式包括集中授課、專題講座、案例分析等多種形式。培訓(xùn)時(shí)間和次數(shù)應(yīng)根據(jù)醫(yī)院實(shí)際情況合理安排，確保醫(yī)務(wù)人員能夠及時(shí)了解和掌握最新的醫(yī)療保險(xiǎn)政策。（4）對(duì)新入職的醫(yī)務(wù)人員，應(yīng)在入職培訓(xùn)中增加醫(yī)療保險(xiǎn)政策培訓(xùn)內(nèi)容，使其盡快熟悉醫(yī)療保險(xiǎn)政策和醫(yī)院醫(yī)療保險(xiǎn)管理規(guī)章制度。七、醫(yī)療保險(xiǎn)檔案管理1.檔案內(nèi)容（1）醫(yī)療保險(xiǎn)檔案包括參保人員的就醫(yī)資料、醫(yī)療費(fèi)用結(jié)算資料、醫(yī)療保險(xiǎn)政策文件、內(nèi)部管理制度、培訓(xùn)資料等。（2）參保人員的就醫(yī)資料包括門診病歷、住院病歷、檢查檢驗(yàn)報(bào)告、費(fèi)用明細(xì)清單等；醫(yī)療費(fèi)用結(jié)算資料包括醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用審核表、結(jié)算單、報(bào)銷憑證等。2.檔案管理要求（1）醫(yī)院應(yīng)建立專門的醫(yī)療保險(xiǎn)檔案管理室，配備必要的檔案管理人員和設(shè)施設(shè)備，確保醫(yī)療保險(xiǎn)檔案的安全和完整。（2）檔案管理人員應(yīng)按照檔案管理的有關(guān)規(guī)定，對(duì)醫(yī)療保險(xiǎn)檔案進(jìn)行