2025妊娠期心臟驟停的指南解讀(全文)妊娠期心臟驟停（Pregnancy-associatedCardiacArrest,PACA）是產(chǎn)科最危急的臨床事件之一，其發(fā)生率雖低（約1:3000-1:12000次妊娠），但母兒死亡率極高。2025年更新的《妊娠期心臟驟停管理國際指南》（以下簡稱“新指南”）基于近年循證醫(yī)學(xué)證據(jù)及多學(xué)科臨床實踐反饋，對PACA的識別、評估、急救流程及多團隊協(xié)作提出了更精準的建議，重點聚焦于妊娠期生理特殊性對復(fù)蘇的影響、關(guān)鍵干預(yù)措施的時機與操作規(guī)范，以及復(fù)蘇后母兒綜合管理。一、妊娠期生理變化對心臟驟停及復(fù)蘇的影響妊娠期母體生理系統(tǒng)發(fā)生顯著適應(yīng)性改變，直接影響心臟驟停的病理機制、臨床表現(xiàn)及復(fù)蘇效果。心血管系統(tǒng)方面，孕6周起血容量逐漸增加，至孕32-34周達峰值（較非孕狀態(tài)增加40%-50%），心輸出量同步上升（增加30%-50%），但外周血管阻力下降，導(dǎo)致舒張壓降低；孕中晚期子宮增大壓迫下腔靜脈，仰臥位時回心血量減少約30%，易誘發(fā)“仰臥位低血壓綜合征”。呼吸系統(tǒng)方面，潮氣量增加40%，但功能殘氣量減少20%，孕婦氧耗量增加20%-30%，導(dǎo)致呼吸驟停后低氧血癥進展更快（心搏驟停后1-2分鐘即可出現(xiàn)嚴重低氧）。代謝與凝血系統(tǒng)方面，妊娠期高凝狀態(tài)增加了血栓栓塞風險（肺栓塞是PACA的重要誘因），而腎臟血流增加可能加速藥物清除。這些生理改變要求復(fù)蘇措施需針對性調(diào)整，以匹配母體與胎兒的雙重需求。二、心臟驟停的快速識別與病因評估新指南強調(diào)“快速識別”是成功復(fù)蘇的第一步。識別標準與非孕成人一致（意識喪失、無自主呼吸或僅嘆息樣呼吸、未觸及頸動脈搏動），但需額外關(guān)注妊娠相關(guān)特征：①孕周≥20周時，子宮增大可能掩蓋腹部體征，需通過宮底高度（臍平約20周，劍突下約36周）或超聲快速評估；②觀察有無妊娠期特有癥狀（如高血壓、蛋白尿提示子癇前期，突發(fā)呼吸困難伴低氧提示羊水栓塞或肺栓塞，陰道大量出血提示胎盤早剝或子宮破裂）；③記錄末次月經(jīng)、產(chǎn)檢情況（如是否存在妊娠合并癥）及近期用藥（如硫酸鎂、降壓藥）。病因分析需兼顧妊娠特異性與非特異性因素。妊娠特異性病因占PACA的40%-50%，包括：①產(chǎn)科出血（胎盤早剝、子宮破裂、前置胎盤）；②妊娠期高血壓疾病（子癇、HELLP綜合征）；③羊水栓塞；④靜脈血栓栓塞（肺栓塞）；⑤感染性休克（嚴重絨毛膜羊膜炎、產(chǎn)褥感染）。非特異性病因與普通成人相似，如心源性（心肌病、心律失常）、呼吸衰竭（誤吸、哮喘）、創(chuàng)傷（車禍、跌倒）及中毒（藥物過量）。新指南建議在復(fù)蘇同時啟動“ABCD”快速病因篩查：A（Airway/Allergy）氣道梗阻或過敏；B（Bleeding）出血；C（Cardiac/Coronary）心臟或冠脈事件；D（Drugs/Disaster）藥物或創(chuàng)傷；E（Embolism/Eclampsia）栓塞或子癇；F（Fluid/Function）容量或心功能異常。三、基礎(chǔ)生命支持（BLS）的調(diào)整與實施妊娠期BLS需針對解剖與生理特點優(yōu)化操作：1.體位與按壓：孕≥20周時，子宮壓迫下腔靜脈可減少50%回心血量，需立即實施“左側(cè)子宮移位（LeftUterineDisplacement,LUD）”——施救者用雙手將子宮向孕婦左側(cè)上方推移（避免壓迫宮底），或在患者右側(cè)墊楔形物（高度15-20cm）使軀干左傾30°。若患者需仰臥位（如胸外按壓），LUD必須持續(xù)至自主循環(huán)恢復(fù)（ROSC）或緊急剖宮產(chǎn)完成。胸外按壓位置與非孕成人一致（胸骨下半部，兩乳頭連線中點），按壓深度5-6cm，頻率100-120次/分，需確保按壓后胸廓完全回彈。由于孕婦胸壁順應(yīng)性降低，可能需要更大力量維持有效按壓。2.通氣管理：孕婦氧耗量高，心搏驟停后低氧血癥進展快，需盡早給予高流量氧（15L/min），目標SpO?≥95%。避免過度通氣（維持呼氣末二氧化碳分壓35-45mmHg），因過度通氣可減少子宮血流。若需氣管插管，優(yōu)先選擇可視喉鏡（如Glidescope），因孕晚期喉頭水腫、舌體增大可能導(dǎo)致聲門暴露困難；插管后需確認位置（呼氣末CO?監(jiān)測+聽診），并注意孕婦氣管插管深度較非孕者淺（通常減少2-3cm）。四、高級生命支持（ACLS）的關(guān)鍵調(diào)整1.藥物使用：妊娠期ACLS藥物選擇需平衡母體救治與胎兒安全。腎上腺素仍是一線用藥（1mg靜推，每3-5分鐘重復(fù)），其對子宮血流的影響（α受體介導(dǎo)的血管收縮）可通過LUD部分抵消。胺碘酮可用于室顫/無脈性室速（首劑150mg靜推），但需注意其可能引起胎兒甲狀腺功能異常（需在復(fù)蘇后監(jiān)測新生兒甲狀腺功能）。利多卡因（1-1.5mg/kg）可作為胺碘酮替代，但療效證據(jù)較弱。阿托品僅用于有癥狀的心動過緩（0.5mg靜推），但對心搏驟停無明確獲益。碳酸氫鈉僅在嚴重酸中毒（pH<7.1）或高鉀血癥時使用（1mEq/kg），過度使用可能加重胎兒酸中毒。2.除顫與電復(fù)律：妊娠期室顫/無脈性室速的除顫能量與非孕成人相同（單相波360J，雙相波120-200J），電極板應(yīng)避開乳房（置于胸骨右緣第2肋間和左腋中線第5肋間），無需移除胎兒監(jiān)護儀。同步電復(fù)律用于血流動力學(xué)不穩(wěn)定的室上速（50-100J起始），操作時需暫停胸外按壓。3.緊急剖宮產(chǎn)（EmergencyCesareanSection,ECS）：新指南明確，若心搏驟停后4-5分鐘內(nèi)未恢復(fù)ROSC，無論孕周大小，均應(yīng)立即實施ECS（“4-5分鐘規(guī)則”）。ECS的核心目標是通過減輕子宮對下腔靜脈的壓迫、改善母體冠脈與腦血流，而非單純搶救胎兒。即使胎兒孕周<23周（無存活力），ECS仍可能提高母體ROSC概率。操作需在產(chǎn)房或搶救室快速進行，由產(chǎn)科醫(yī)生主導(dǎo)，麻醉科提供局部浸潤麻醉（若時間允許），新生兒科做好復(fù)蘇準備。ECS后需繼續(xù)進行母體復(fù)蘇，直至ROSC。五、多學(xué)科團隊協(xié)作與復(fù)蘇后管理PACA的救治需多學(xué)科團隊（產(chǎn)科、麻醉科、急診科、新生兒科、重癥醫(yī)學(xué)科）無縫協(xié)作。新指南建議醫(yī)療機構(gòu)建立“妊娠期心臟驟?？焖俜磻?yīng)團隊（PACATeam）”，定期進行模擬演練（包括ECS操作），確保團隊熟悉以下流程：①5分鐘內(nèi)完成團隊集結(jié)與任務(wù)分配（如1人負責LUD，1人負責氣道，1人負責用藥）；②10分鐘內(nèi)啟動ECS（若需）；③復(fù)蘇后母兒聯(lián)合評估。復(fù)蘇后管理重點包括：1.母體監(jiān)護：ROSC后需轉(zhuǎn)入ICU，監(jiān)測內(nèi)容包括：①神經(jīng)功能（GCS評分、腦電圖）；②循環(huán)功能（有創(chuàng)血壓、中心靜脈壓、心輸出量）；③呼吸功能（機械通氣參數(shù)、血氣分析）；④凝血功能（D-二聚體、纖維蛋白原）；⑤病因治療（如控制出血、抗感染、糾正子癇）。亞低溫治療（32-36℃，持續(xù)24小時）可改善神經(jīng)預(yù)后，但需評估胎兒狀態(tài)（若存活）。2.胎兒管理：若胎兒存活（孕周≥23周且ROSC后胎心≥100次/分），需持續(xù)胎心監(jiān)護，評估有無缺氧缺血性損傷；若ECS已實施，新生兒需轉(zhuǎn)入NICU，重點監(jiān)測呼吸、循環(huán)及神經(jīng)系統(tǒng)功能。3.心理與社會支持：PACA對產(chǎn)婦及家庭心理創(chuàng)傷極大，需早期介入心理評估，提供情感支持；同時關(guān)注家庭成員（尤其是配偶）的心理狀態(tài)，必要時轉(zhuǎn)診至精神科。六、預(yù)防策略與質(zhì)量改進新指南強調(diào)“預(yù)防為主”，建議醫(yī)療機構(gòu)通過以下措施降低PACA發(fā)生率：①加強妊娠期高危因素篩查（如慢性高血壓、糖尿病、肥胖、前次妊娠并發(fā)癥）；②規(guī)范子癇前期管理（嚴格控制血壓，適時使用硫酸鎂預(yù)防子癇）；③優(yōu)化產(chǎn)科出血預(yù)防（如使用宮縮劑、子宮球囊壓迫）；④強化靜脈血栓預(yù)防（高風險孕婦使用低分子肝素）；⑤開展產(chǎn)科醫(yī)護人員BLS/ACLS培訓(xùn)（每2年復(fù)訓(xùn)）。此外，建立PACA病例回顧制度，通過根因分