2025ESC/ESCTS瓣膜性心臟病管理指南核心要點(diǎn)2025年歐洲心臟病學(xué)會(huì)年會(huì)（ESC2025）暨世界心臟病學(xué)大會(huì)（WCC2025）在西班牙馬德里舉行。大會(huì)首日，北京時(shí)間8月29日臨床實(shí)踐指南/共識(shí)正式更新！核心要點(diǎn)1，心臟團(tuán)隊(duì)與心臟瓣膜中心區(qū)域性心臟瓣膜綜合網(wǎng)絡(luò)整合了門診心臟瓣膜診所與?？菩呐K瓣膜中心的，可為患者提供最佳診療服務(wù)。心臟瓣膜中心需滿足機(jī)構(gòu)及當(dāng)?shù)胤ㄒ?guī)要求，并力爭(zhēng)實(shí)現(xiàn)高手術(shù)量與出色的臨床結(jié)局。心臟團(tuán)隊(duì)的推薦意見應(yīng)基于本指南建議、相關(guān)最新證據(jù)、關(guān)鍵醫(yī)學(xué)考量因素及患者偏好。心臟團(tuán)隊(duì)的核心成員應(yīng)包括主診心內(nèi)科醫(yī)生、瓣膜病亞專科心內(nèi)科醫(yī)生、高級(jí)心血管影像與圍手術(shù)期影像指導(dǎo)專家，以及具備瓣膜介入培訓(xùn)經(jīng)驗(yàn)和相關(guān)專業(yè)能力的外科醫(yī)生和介入心內(nèi)科醫(yī)生。宜采用區(qū)分高手術(shù)量中心與低手術(shù)量中心的網(wǎng)絡(luò)運(yùn)作模式，較復(fù)雜手術(shù)應(yīng)集中在經(jīng)驗(yàn)最豐富（即手術(shù)量處于上四分位）的中心開展。需向患者、轉(zhuǎn)診心內(nèi)科醫(yī)生及全科醫(yī)生告知該網(wǎng)絡(luò)的組織架構(gòu)信息。2，主動(dòng)脈瓣反流（AR）經(jīng)胸超聲心動(dòng)圖（TTE）評(píng)估AR嚴(yán)重程度仍具挑戰(zhàn)性，目前干預(yù)閾值多基于二維超聲測(cè)量結(jié)果；而三維超聲心動(dòng)圖與心臟磁共振成像（CMR）能更精準(zhǔn)評(píng)估左心室容積與左心室射血分?jǐn)?shù)（LVEF）。因AR發(fā)病機(jī)制可能與主動(dòng)脈直徑密切相關(guān)。需精準(zhǔn)測(cè)量主動(dòng)脈根部各水平（瓣環(huán)、竇部、竇管交界）直徑。手術(shù)指征需結(jié)合癥狀、左心室容積、LVEF及主動(dòng)脈直徑綜合判斷。盡管瓣膜置換仍是標(biāo)準(zhǔn)治療方式，但在經(jīng)驗(yàn)豐富的中心，主動(dòng)脈瓣修復(fù)（或合并根部瘤時(shí)的瓣膜保留術(shù)）正逐漸推廣，以規(guī)避人工瓣膜相關(guān)并發(fā)癥。目前針對(duì)AR的經(jīng)導(dǎo)管治療方案有限，僅適用于無法接受手術(shù)的患者。3，主動(dòng)脈瓣狹窄（AS）診斷重度AS需綜合評(píng)估壓力梯度（最可靠指標(biāo)）、主動(dòng)脈瓣面積（AVA）、血流狀態(tài)、瓣膜鈣化程度及左心室功能。選擇最適宜的干預(yù)方式時(shí)：需結(jié)合患者臨床特征（年齡、預(yù)期壽命、合并疾?。⒀芘c瓣膜解剖結(jié)構(gòu)（尤其經(jīng)股動(dòng)脈經(jīng)導(dǎo)管主動(dòng)脈瓣植入術(shù)（TAVI）可行性及鈣化模式）、手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)，以及再次干預(yù)的可能性與風(fēng)險(xiǎn)（終身管理）。4，二尖瓣反流（MR）二尖瓣反流的超聲診斷流程包括多參數(shù)評(píng)估反流嚴(yán)重程度、評(píng)估二尖瓣解剖結(jié)構(gòu)[通常通過三維經(jīng)食管超聲心動(dòng)圖（TOE）]、明確反流機(jī)制（原發(fā)性MR、心室繼發(fā)性MR、心房繼發(fā)性MR），并評(píng)估心臟損傷情況。重度原發(fā)性MR，外科二尖瓣修復(fù)是首選治療方式；對(duì)于心臟團(tuán)隊(duì)評(píng)估為無法手術(shù)或高手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)的患者，推薦行經(jīng)導(dǎo)管緣對(duì)緣修復(fù)術(shù)（TEER）。無癥狀但存在心臟損傷（如中度及以上三尖瓣反流）的原發(fā)性MR患者，也應(yīng)優(yōu)先選擇外科二尖瓣修復(fù)。心室繼發(fā)性MR，初始治療需采用指南導(dǎo)向的藥物治療（GDMT），必要時(shí)聯(lián)合心臟再同步化治療（CRT）；無冠狀動(dòng)脈疾?。–AD）且藥物治療效果不佳的有癥狀患者，推薦行二尖瓣TEER；合并復(fù)雜CAD或不適合TEER的患者，可考慮二尖瓣外科手術(shù)。心房繼發(fā)性MR，經(jīng)優(yōu)化藥物治療后，可考慮二尖瓣外科手術(shù)、必要時(shí)的房顫（AF）消融術(shù)及左心耳封堵術(shù)（LAAO）；高手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)患者可考慮行經(jīng)導(dǎo)管緣對(duì)緣修復(fù)術(shù)。5，二尖瓣狹窄（MS）多數(shù)重度風(fēng)濕性MS且瓣膜解剖適宜的患者，應(yīng)接受經(jīng)皮球囊二尖瓣分離術(shù)（PMC），該術(shù)式為標(biāo)準(zhǔn)治療方案；存在PMC禁忌證或解剖/臨床特征不適宜PMC的有癥狀患者，推薦外科手術(shù)。解剖條件不佳患者的治療決策，需結(jié)合當(dāng)?shù)豍MC開展經(jīng)驗(yàn)。對(duì)于合并二尖瓣環(huán)鈣化（MAC）的臨床重度退行性MS患者，部分適宜病例可通過經(jīng)導(dǎo)管介入或外科手術(shù)改善癥狀。6，三尖瓣反流（TR）合并左心瓣膜病且伴有中度及以上TR時(shí)，首選治療方式為同期三尖瓣修復(fù)術(shù)。評(píng)估孤立性重度TR患者時(shí)，強(qiáng)烈建議使用風(fēng)險(xiǎn)評(píng)分評(píng)估右心室（RV）及繼發(fā)器官功能障礙低手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)且無重度右心室功能障礙的孤立性重度TR患者，應(yīng)盡早手術(shù)干預(yù)。手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)增高的孤立性重度TR患者，若不存在重度RV功能障礙或毛細(xì)血管前肺動(dòng)脈高壓（PH），可考慮三尖瓣TEER或經(jīng)導(dǎo)管三尖瓣置換術(shù)，以提高生活質(zhì)量并促進(jìn)右心室重構(gòu)。7，三尖瓣狹窄（TS）三尖瓣狹窄在高收入國(guó)家是獲得性心臟瓣膜病變得非常罕見表現(xiàn)。三尖瓣狹窄主要與風(fēng)濕性瓣膜病、類癌綜合征或酶異常（如法布里病或惠普爾?。┫嚓P(guān)。對(duì)有癥狀的三尖瓣狹窄的治療主要涉及外科三尖瓣置換。8，多瓣膜病與混合性瓣膜病混合性主動(dòng)脈瓣病與二尖瓣病中，跨瓣梯度與流速可反映反流與狹窄的綜合負(fù)荷。治療決策需基于癥狀、功能狀態(tài)、心臟損傷情況、解剖適宜性、干預(yù)風(fēng)險(xiǎn)-獲益比及終身管理考量制定?；旌闲灾卸戎鲃?dòng)脈狹窄合并主動(dòng)脈反流患者的不良結(jié)局風(fēng)險(xiǎn)與重度孤立性主動(dòng)脈狹窄相當(dāng)。經(jīng)導(dǎo)管介入治療可采用序貫治療策略，優(yōu)先處理下游病變，以避免潛在血流動(dòng)力學(xué)惡化，并利用負(fù)荷狀態(tài)改變與反向重構(gòu)改善上游病變。9，機(jī)械瓣患者的抗凝治療國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)化比值（INR）治療范圍需根據(jù)機(jī)械瓣類型、解剖位置及患者血栓風(fēng)險(xiǎn)特征綜合調(diào)整，平衡血栓預(yù)防與出血風(fēng)險(xiǎn)。對(duì)患者培訓(xùn)、指導(dǎo)自我監(jiān)測(cè)與健康教育，可提高INR穩(wěn)定性及治療時(shí)間在治療窗內(nèi)（TTR）的比例機(jī)械瓣患者接受小型或微創(chuàng)非心臟手術(shù)（NCS）時(shí)，無需中斷維生素K拮抗劑（VKA）治療。接受擇期大型微創(chuàng)非心臟手術(shù)且血栓栓塞風(fēng)險(xiǎn)低的患者，可省略橋接抗凝治療。10，非心臟手術(shù)（NCS）需評(píng)估手術(shù)相關(guān)及患者個(gè)體相關(guān)的圍手術(shù)期心血管并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)，并向患者及外科團(tuán)隊(duì)充分告知。對(duì)于有癥狀重度主動(dòng)脈狹窄患者若需接受高危緊急NCS，術(shù)前可考慮球囊主動(dòng)脈瓣成形術(shù)（BAV）或經(jīng)導(dǎo)管主動(dòng)脈瓣植入術(shù)（TAVI）；對(duì)于計(jì)劃接受擇期NCS的患者，推薦術(shù)前先行主動(dòng)脈瓣干預(yù)。11，妊娠期管理對(duì)于患有瓣膜性心臟病的女性，孕前及孕期管理決策需經(jīng)多學(xué)科妊娠心臟團(tuán)隊(duì)討論制定，應(yīng)避免意外妊娠。在考慮妊娠前，需要先糾正以下情況：臨床重度二尖瓣狹窄（瓣口面積<1.5cm2），即使無癥狀；有癥狀重度主動(dòng)脈瓣狹窄，或無癥狀但左心室功能受損、運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)異常的主動(dòng)脈瓣狹窄；遺傳性主動(dòng)脈疾病且