作者:王朝暉單位:華中科技大學(xué)同濟(jì)醫(yī)學(xué)院附屬協(xié)和醫(yī)院第十三章

腦卒中的全科醫(yī)學(xué)處理第一節(jié)概概述第二節(jié)腦卒中的臨床表現(xiàn)第三節(jié)腦卒中診斷與治療第四節(jié)腦卒中急性期的社區(qū)處理第五節(jié)腦卒中恢復(fù)期社區(qū)照顧重點(diǎn)難點(diǎn)熟悉了解掌握腦卒中的危險(xiǎn)因素，常見臨床表現(xiàn)，急性期社區(qū)處理方法，恢復(fù)期康復(fù)原則以及三級(jí)預(yù)防策略常見卒中類型的診斷、鑒別診斷，治療原則，卒中后并發(fā)癥及處理腦卒中的流行病學(xué)情況，發(fā)病的病理生理機(jī)制概

述第一節(jié)腦卒中：包括缺血性卒中和出血性卒中，是以突然發(fā)病、迅速出現(xiàn)局限性或彌散性腦功能缺損為共同臨床特征的一組器質(zhì)性腦血管疾病。全科醫(yī)學(xué)概論（第5版）高腦血管病是我國(guó)居民死亡和成人致殘的首位病因。發(fā)病率致死率致殘率全科醫(yī)學(xué)概論（第5版）一、腦卒中危險(xiǎn)因素腦卒中高血壓吸煙血脂異常糖尿病頸動(dòng)脈斑塊年齡性別種族可控制危險(xiǎn)因素不可控制危險(xiǎn)因素全科醫(yī)學(xué)概論（第5版）二、腦卒中常見臨床類型短暫性腦缺血發(fā)作（transientischemicattack,TIA）大動(dòng)脈粥樣硬化性卒中（largearteryatherosclerosis,LAA）腔隙性腦梗塞（lacunarinfarction，LI）腦栓塞（cerebralembolism，CE）腦出血（intracerebralhemorrhage）蛛網(wǎng)膜下腔出血（subarachnoidhemorrhage）

腦卒中的臨床表現(xiàn)第二節(jié)（一）意識(shí)障礙（consciousdisturbance）一、缺血性腦卒中的臨床表現(xiàn)全科醫(yī)學(xué)概論（第5版）1.覺醒水平的障礙①嗜睡（somnolence）②昏睡（sopor）③昏迷（coma）2.意識(shí)內(nèi)容的變化①意識(shí)模糊（confusion）②譫妄狀態(tài)（delirium）全科醫(yī)學(xué)概論（第5版）（二）眩暈（vertigo）1.周圍性眩暈

由內(nèi)耳迷路或前庭部分、前庭神經(jīng)顱外段（在內(nèi)聽道內(nèi)）病變引起2.中樞性眩暈

是指前庭神經(jīng)核、腦干、小腦和大腦顳葉病變引起的眩暈全科醫(yī)學(xué)概論（第5版）1.運(yùn)動(dòng)性失語(yǔ)（Broca失語(yǔ)）2.感覺性失語(yǔ)（Wenicken失語(yǔ)）3.失讀證4.其他（三）失語(yǔ)（aphasia）全科醫(yī)學(xué)概論（第5版）（四）癱瘓（paralysis）1.上運(yùn)動(dòng)神經(jīng)源性癱瘓

由皮質(zhì)核束和皮質(zhì)脊髓束受損引起。主要有以下臨床表現(xiàn)：①肌力減弱②肌張力增高③腱反射活躍或亢進(jìn)④淺反射減弱或消失⑤病理反射陽(yáng)性全科醫(yī)學(xué)概論（第5版）2.下運(yùn)動(dòng)神經(jīng)源性癱瘓①相應(yīng)下運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元支配的肌力減弱②肌張力降低甚至消失③腱反射減弱或消失④肌肉萎縮,如顱腦面神經(jīng)核、展神經(jīng)核損害引起的同側(cè)面癱和眼球外展困難為下運(yùn)動(dòng)神經(jīng)源性癱瘓。全科醫(yī)學(xué)概論（第5版）中樞性和周圍性面神經(jīng)麻痹全科醫(yī)學(xué)概論（第5版）（五）軀體感覺障礙（somaticsensation）1.抑制性癥狀

上行感覺傳導(dǎo)通路受破壞時(shí)出現(xiàn)淺感覺和深感覺的減退或缺失當(dāng)一個(gè)部位所有的感覺全消失時(shí)稱為完全性感覺缺失，如脊髓截癱當(dāng)一個(gè)部位部分感覺缺失，其它感覺保留，則稱為分離性感覺障礙，如脊髓半切綜合征2.刺激性癥狀可分為感覺過度、感覺過敏和感覺倒錯(cuò)等，多由感覺傳導(dǎo)通路受刺激或者興奮性增高導(dǎo)致全科醫(yī)學(xué)概論（第5版）（六）共濟(jì)失調(diào)（ataxia）指小腦、本體感覺以及前庭功能障礙導(dǎo)致的運(yùn)動(dòng)笨拙和不協(xié)調(diào)，累計(jì)軀干、四肢和咽喉肌時(shí)引起身體平衡、姿勢(shì)和步態(tài)的障礙臨床上可分為：小腦性共濟(jì)失調(diào)大腦性共濟(jì)失調(diào)感覺性共濟(jì)失調(diào)前庭性共濟(jì)失調(diào)全科醫(yī)學(xué)概論（第5版）前庭神經(jīng)傳導(dǎo)通路淺感覺傳導(dǎo)通路全科醫(yī)學(xué)概論（第5版）二、出血性腦卒中的臨床表現(xiàn)（一）頭痛（headache）臨床上根據(jù)頭痛的起病方式可分為：①急性起病的頭痛：如蛛網(wǎng)膜下腔出血、其它腦血管疾病、腦膜炎或腦炎等②亞急性起病的頭痛：如顳動(dòng)脈炎、顱內(nèi)腫瘤等③慢性起病的頭痛：如偏頭痛、緊張型頭痛、叢集性頭痛、藥物依賴性頭痛等全科醫(yī)學(xué)概論（第5版）（二）顱內(nèi)壓增高（intracranialhypertension）是指在病理情況下，顱內(nèi)壓力超過200mmH2O的狀態(tài)，常伴隨有劇烈頭痛，惡心嘔吐，視力下降和視乳頭水腫腦出血、蛛網(wǎng)膜下腔出血、腦炎和腦膜炎等常引起急性顱內(nèi)壓升高，表現(xiàn)為劇烈頭痛，有時(shí)甚至發(fā)生腦疝，引起意識(shí)狀態(tài)和生命體征的改變?nèi)漆t(yī)學(xué)概論（第5版）腦脊液循環(huán)模式圖全科醫(yī)學(xué)概論（第5版）三、腦卒中常見并發(fā)癥腦卒中腦心綜合征腦水腫與腦疝肺部并發(fā)癥應(yīng)激性潰瘍臥床并發(fā)癥卒中后抑郁是指腦卒中后腦干、下丘腦和邊緣系統(tǒng)等支配心臟的高級(jí)植物神經(jīng)損傷后，引起的類似心肌缺血、心律失常和心肌梗死等病癥肺部感染、肺水腫等肺部并發(fā)癥，是腦卒中一個(gè)月內(nèi)死亡的主要原因之一是指機(jī)體在腦卒中等應(yīng)激狀態(tài)下，發(fā)生的以急性胃黏膜糜爛、潰瘍和出血為特征的嚴(yán)重并發(fā)癥腦心綜合征腦水腫與腦疝腦水腫是指腦出血或大面積腦梗塞后，腦實(shí)質(zhì)內(nèi)液體異常增多導(dǎo)致腦容積病理性增大的現(xiàn)象肺部并發(fā)癥應(yīng)激性潰瘍F（Face）:您(他)是否能夠微笑？是否感覺一側(cè)面部無(wú)力或者麻木？

A（Arm）:您（他）能順利舉起雙手嗎？是否感覺一只手沒有力氣或根本無(wú)法抬起？

S（Speech）:您（他）能流利對(duì)答嗎？是否說話困難或言語(yǔ)含糊不清？

T（Time）:如果上述三項(xiàng)有一項(xiàng)存在，請(qǐng)您立即撥打急救電話120公眾識(shí)別腦卒中—“FAST”行動(dòng)——美國(guó)北卡羅來納大學(xué)醫(yī)學(xué)院設(shè)計(jì)的“FAST”卒中自評(píng)表腦卒中診斷與治療第三節(jié)全科醫(yī)學(xué)概論（第5版）

急性缺血性腦卒中診斷流程（中國(guó)急性缺血性腦卒中診治指南2014）一、缺血性腦卒中診斷與鑒別診斷1.是否為腦卒中？2.是否為缺血性腦卒中？3.腦卒中嚴(yán)重程度？4.能否進(jìn)行溶栓治療？5.病因分型？腦CT或MRI檢查排除出血性腦卒中根據(jù)神經(jīng)功能缺損量表評(píng)估核對(duì)適應(yīng)證和禁忌證參考TOAST標(biāo)準(zhǔn)，結(jié)合病史、實(shí)驗(yàn)室、腦病變和血管病變等檢查資料確定病因排除非血管性疾病全科醫(yī)學(xué)概論（第5版）（一）短暫性腦缺血發(fā)作

大多數(shù)TIA病人癥狀持續(xù)時(shí)間較短，就診時(shí)已經(jīng)恢復(fù)，故TIA的診斷主要依靠病史，即突發(fā)性、反復(fù)性、短暫性和刻板性特點(diǎn)中老年病人突然出現(xiàn)神經(jīng)功能缺損癥狀，如對(duì)側(cè)偏癱、偏身感覺障礙、偏盲等，并且短時(shí)間內(nèi)完全恢復(fù)，排除其它腦血管疾病后，基本可診斷該病TIA診斷時(shí)應(yīng)注意與癲癇的部分發(fā)作、梅尼埃病相鑒別，主要從臨床表現(xiàn)、癥狀持續(xù)時(shí)間以及腦電圖、MRI等輔助檢查結(jié)果等方面相鑒別短暫性腦缺血發(fā)作是腦卒中的紅色預(yù)警，需要緊急干預(yù)和治療?。ǘ┠X梗塞

中老年病人，既往有高血壓、動(dòng)脈粥樣硬化等病史，在安靜或者活動(dòng)狀態(tài)下起病，出現(xiàn)可以用某一動(dòng)脈供血區(qū)解釋的神經(jīng)功能缺損癥狀，于數(shù)小時(shí)內(nèi)達(dá)到高峰，臨床上應(yīng)高度懷疑腦梗死可能，應(yīng)注意與腦出血相鑒別。全科醫(yī)學(xué)概論（第5版）（三）腔隙性腦梗塞

有高血壓病史的中老年病人，急性起病，出現(xiàn)局灶性神經(jīng)功能缺損癥狀，如純運(yùn)動(dòng)性或感覺性障礙等，高度懷疑腔隙性腦梗塞。神經(jīng)影像學(xué)檢查，如CT或MRI等檢查發(fā)現(xiàn)直徑小于1.5～2cm的責(zé)任病灶可確診。全科醫(yī)學(xué)概論（第5版）全科醫(yī)學(xué)概論（第5版）（四）腦栓塞根據(jù)急性起病，數(shù)秒至數(shù)分鐘內(nèi)迅速出現(xiàn)神經(jīng)功能缺損的癥狀，結(jié)合既往存在心房顫動(dòng)、骨折病史等，可作出初步診斷。神經(jīng)影像學(xué)檢查發(fā)現(xiàn)栓塞部位，有助于明確診斷，應(yīng)與腦出血、腦血栓形成相鑒別。全科醫(yī)學(xué)概論（第5版）

急性出血性腦卒中診斷流程（中國(guó)腦出血診治指南2014）二、出血型腦卒中診斷與鑒別診斷1.是否為腦卒中？2.是否為腦出血？3.腦出血嚴(yán)重程度？4.腦出血的分型？腦CT或MRI檢查以明確診斷根據(jù)GCS或NHISS量表評(píng)估應(yīng)結(jié)合病史、體征、實(shí)驗(yàn)室檢查、影像學(xué)檢查等確定排除非血管性疾病全科醫(yī)學(xué)概論（第5版）（一）腦出血中老年病人在活動(dòng)中或情緒激動(dòng)時(shí)突然發(fā)病，迅速出現(xiàn)局灶性神經(jīng)功能缺損癥狀如偏癱、感覺障礙、視力下降或失語(yǔ)等，同時(shí)伴有頭痛、嘔吐等高顱壓癥狀，應(yīng)考慮腦出血可能性，結(jié)合頭顱CT檢查，可迅速明確診斷。

（二）蛛網(wǎng)膜下腔出血蛛網(wǎng)膜下腔出血臨床表現(xiàn)差異較大，輕者可沒有任何癥狀和體征，重者可數(shù)秒至數(shù)分鐘內(nèi)突然發(fā)生持續(xù)劇烈頭痛、嘔吐或突然昏迷或死亡多有明顯誘因無(wú)明顯神經(jīng)功能缺損體征，腦膜刺激征可陽(yáng)性CT或腰穿可協(xié)助診斷應(yīng)注意與腦出血、腦腫瘤和顱內(nèi)感染相鑒別全科醫(yī)學(xué)概論（第5版）全科醫(yī)學(xué)概論（第5版）三、缺血性腦卒中治療一般治療

包括吸氧、心電監(jiān)測(cè)、控制血壓血糖、預(yù)防腦水腫及營(yíng)養(yǎng)支持等。特殊治療包括應(yīng)用抗血小板、抗凝、降纖藥物，改善腦循環(huán)及神經(jīng)保護(hù)治療，以及靜脈溶栓、動(dòng)脈溶栓及取栓。全科醫(yī)學(xué)概論（第5版）四、出血型腦卒中治療內(nèi)科治療大多數(shù)病人應(yīng)以內(nèi)科治療為主：臥床休息，調(diào)整血壓，控制出血及防止再次出血，脫水降顱壓減少壞死及水腫面積，加強(qiáng)病人護(hù)理及防止可能出現(xiàn)的并發(fā)癥。外科治療如果病情危重、有手術(shù)適應(yīng)證者則考慮采用去骨瓣減壓術(shù)、腦室穿刺引流術(shù)等。腦卒中急性期的社區(qū)處理第四節(jié)全科醫(yī)學(xué)概論（第5版）一、腦卒中的臨床識(shí)別及評(píng)估腦卒中是急癥，醫(yī)護(hù)人員應(yīng)時(shí)刻警醒“時(shí)間就是大腦”“時(shí)間就是生命”的觀念腦卒中的急性期治療是提高病人生存率的關(guān)鍵，而臨床識(shí)別及評(píng)估是院前急救、轉(zhuǎn)診等的必要條件社區(qū)醫(yī)生不僅自己掌握腦卒中的常見臨床表現(xiàn)，還要進(jìn)行廣泛的宣教，提高廣大社區(qū)居民的意識(shí)時(shí)間就是大腦時(shí)間就是生命全科醫(yī)學(xué)概論（第5版）（1）癥狀是否為突然發(fā)生？（2）是否有一側(cè)肢體（伴不伴面部）無(wú)力、笨拙、沉重和麻木？（3）是否一側(cè)面部麻木或口角歪斜？（4）是否說話不清或理解語(yǔ)言困難？（5）癥狀是否為突然發(fā)生？（6）是一側(cè)或雙眼視力喪失或模糊？（7）是否有視物旋轉(zhuǎn)或平衡障？（8）是否有嚴(yán)重的頭痛、嘔吐？（9）有無(wú)上訴癥狀同時(shí)伴意識(shí)障礙或抽搐？腦卒中的臨床識(shí)別及評(píng)估要點(diǎn)全科醫(yī)學(xué)概論（第5版）二、腦卒中院前處理及轉(zhuǎn)運(yùn)社區(qū)醫(yī)生在現(xiàn)場(chǎng)或救護(hù)車上對(duì)病人進(jìn)行院前處理及轉(zhuǎn)運(yùn)時(shí)應(yīng)注意維持病人生命體征平穩(wěn)，即ABC原則：ABC原則氣道（airway）呼吸（breathing）循環(huán)（circulation），同時(shí)注意:①癥狀時(shí)間(?？浦委熜枧袛嗳芩〞r(shí)間窗)②癥狀性質(zhì)（癱瘓或者言語(yǔ)不清等）③出現(xiàn)意識(shí)障礙時(shí)進(jìn)行格拉斯哥評(píng)分全科醫(yī)學(xué)概論（第5版）三、腦卒中專科治療后轉(zhuǎn)出在綜合醫(yī)院?？婆R床治愈或好轉(zhuǎn)后，轉(zhuǎn)出至社區(qū)醫(yī)院、家庭等繼續(xù)接受康復(fù)治療，由三級(jí)綜合醫(yī)院轉(zhuǎn)出至康復(fù)醫(yī)院（含以康復(fù)醫(yī)療服務(wù)為主的二級(jí)綜合醫(yī)院）標(biāo)準(zhǔn)：（2013年原衛(wèi)計(jì)委《腦卒中等8個(gè)常見病種（手術(shù)）康復(fù)醫(yī)療雙向轉(zhuǎn)診標(biāo)準(zhǔn)（試行）》）1.生命體征平穩(wěn)2.神經(jīng)科專科處理結(jié)束3.腦卒中相關(guān)臨床實(shí)驗(yàn)室檢查指標(biāo)基本正?；蚱椒€(wěn)4.接受系統(tǒng)康復(fù)診療后仍存在較重的功能障礙，有并發(fā)癥或合并癥，如意識(shí)或

認(rèn)知障礙、氣管切開狀態(tài)、急性心肌梗死、吞咽障礙等，需繼續(xù)住院康復(fù)治療全科醫(yī)學(xué)概論（第5版）由三級(jí)綜合醫(yī)院轉(zhuǎn)入社區(qū)醫(yī)院或家庭的標(biāo)準(zhǔn)（2013年原衛(wèi)計(jì)委《腦卒中等8個(gè)常見病種（手術(shù)）康復(fù)醫(yī)療雙向轉(zhuǎn)診標(biāo)準(zhǔn)（試行）》）1.生命體征平穩(wěn)，腦卒中相關(guān)臨床實(shí)驗(yàn)室檢查指標(biāo)基本正常2.沒有需要住院治療的并發(fā)癥或合并癥3.存在輕度功能障礙，無(wú)需住院康復(fù)治療，可進(jìn)行社區(qū)康復(fù)或居家康復(fù)全科醫(yī)學(xué)概論（第5版）病人從?？漆t(yī)院轉(zhuǎn)出后，如需要繼續(xù)在社區(qū)醫(yī)院進(jìn)行住院治療，應(yīng)遵循上級(jí)醫(yī)院制定的方案進(jìn)行規(guī)范化長(zhǎng)期治療與康復(fù)，如遺留肢體功能障礙，或情感抑郁、癡呆等居家治療和康復(fù)的社區(qū)醫(yī)生要定期隨訪、監(jiān)督、指導(dǎo)病人按照上級(jí)醫(yī)院指定的長(zhǎng)期治療康復(fù)方案執(zhí)行社區(qū)管理的病人如果再次出現(xiàn)腦卒中早期癥狀或者嚴(yán)重并發(fā)癥（如重度感染）應(yīng)迅速轉(zhuǎn)至上級(jí)醫(yī)院治療。社區(qū)醫(yī)院康復(fù)和居家照顧注意事項(xiàng)腦卒中預(yù)防及社區(qū)照顧第五節(jié)一、腦卒中一級(jí)預(yù)防及健康指導(dǎo)1.戒煙

2.限酒3.飲食、低鹽和營(yíng)養(yǎng)4.運(yùn)動(dòng)和鍛煉5.控制糖尿病

6.控制高血壓7.控制血脂異常8.防治心房顫動(dòng)并發(fā)癥

腦卒中的一級(jí)預(yù)防是重中之重！全科醫(yī)學(xué)概論（第5版）高血壓控制收縮壓＜140mmHg，舒張壓＜90mmHg。合并糖尿病的病人血壓應(yīng)嚴(yán)格控制在130/80mmHg一下

糖尿病控制目標(biāo)為空腹血糖＜6.1mmol/L，HbAlc＜7％高脂血癥嚴(yán)格限制每天飽和脂肪少于10％，總膽固醇和總熱量少于300mg，控制低密度脂蛋白膽固醇＜1.8mmol/L其他戒煙限