2026年遠(yuǎn)程糖尿病足風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估服務(wù)協(xié)議甲方：__________________

乙方：__________________

在自愿平等的基礎(chǔ)上，根據(jù)《中華人民共和國民法典》等有關(guān)規(guī)定，就乙方向甲方提供遠(yuǎn)程糖尿病足風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估服務(wù)事宜協(xié)商一致，訂立合同如下：

一、服務(wù)內(nèi)容

乙方向甲方提供專業(yè)遠(yuǎn)程糖尿病足風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估服務(wù)，包括但不限于以下服務(wù)：

1、收集甲方患者的糖尿病足相關(guān)病史資料，包括患者基本信息、糖尿病史、血糖控制情況、足部病史、既往治療情況等。

2、指導(dǎo)甲方對(duì)患者進(jìn)行足部檢查，包括視診、感覺測(cè)試（如針刺覺、震動(dòng)覺）、足部血管檢查等，并收集相關(guān)檢查結(jié)果。

3、運(yùn)用專業(yè)評(píng)估模型和工具，對(duì)甲方提供的患者資料和檢查結(jié)果進(jìn)行綜合分析，評(píng)估患者糖尿病足的嚴(yán)重程度、風(fēng)險(xiǎn)等級(jí)和潛在并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)。

4、根據(jù)評(píng)估結(jié)果，為甲方提供個(gè)性化的糖尿病足風(fēng)險(xiǎn)干預(yù)建議，包括足部護(hù)理指導(dǎo)、血糖控制建議、藥物治療建議、生活方式干預(yù)建議等。

5、定期對(duì)甲方患者進(jìn)行隨訪，評(píng)估干預(yù)措施的效果，并根據(jù)情況調(diào)整干預(yù)方案。

6、為甲方醫(yī)務(wù)人員提供糖尿病足風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估和管理的專業(yè)培訓(xùn)和技術(shù)支持。

乙方確保具備提供遠(yuǎn)程糖尿病足風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估服務(wù)的資格，并向甲方提供相關(guān)資質(zhì)證明文件，同時(shí)提供服務(wù)人員的專業(yè)背景介紹和資質(zhì)證明。

二、服務(wù)方式

1、乙方向甲方提供遠(yuǎn)程糖尿病足風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估服務(wù)的地點(diǎn)：通過互聯(lián)網(wǎng)平臺(tái)遠(yuǎn)程進(jìn)行。

2、具體服務(wù)范圍包括：為甲方患者提供糖尿病足風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估、干預(yù)建議和隨訪服務(wù)。

3、服務(wù)人員：乙方指派至少_______名具有糖尿病足風(fēng)險(xiǎn)管理專業(yè)背景和資質(zhì)的醫(yī)務(wù)人員提供遠(yuǎn)程服務(wù)。

4、乙方承諾為甲方提供每周_______天，每天_______小時(shí)的遠(yuǎn)程糖尿病足風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估服務(wù)，并確保在接到甲方請(qǐng)求后_______小時(shí)內(nèi)響應(yīng)。

5、合同期限自____年____月____日起至____年____月____日止。

三、雙方權(quán)利義務(wù)

（一）甲方的權(quán)利和義務(wù)

1、甲方應(yīng)尊重乙方醫(yī)務(wù)人員的服務(wù)工作，對(duì)乙方醫(yī)務(wù)人員正當(dāng)履行合同的服務(wù)工作予以支持、配合。

2、甲方應(yīng)為乙方醫(yī)務(wù)人員提供必要的服務(wù)工作條件，包括但不限于提供患者資料、檢查設(shè)備、網(wǎng)絡(luò)環(huán)境等。

3、乙方對(duì)醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行管理，甲方有權(quán)對(duì)乙方提供的服務(wù)進(jìn)行監(jiān)督、檢查、提出改進(jìn)意見。

4、如甲方發(fā)現(xiàn)乙方提供的服務(wù)未達(dá)到合同要求，有權(quán)以書面形式提出整改意見。乙方接到整改意見后，應(yīng)在5個(gè)工作日內(nèi)與甲方協(xié)商整改措施。

5、甲方應(yīng)確保所提供患者資料的真實(shí)性和完整性，并對(duì)資料的保密性負(fù)責(zé)。

6、甲方應(yīng)按照乙方提供的建議，積極對(duì)患者進(jìn)行干預(yù)和管理。

（二）乙方的權(quán)利和義務(wù)

1、乙方應(yīng)具備實(shí)施遠(yuǎn)程糖尿病足風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估業(yè)務(wù)的合法資質(zhì)。

2、乙方提供的所有醫(yī)務(wù)人員均應(yīng)是其合法正式的員工，并與醫(yī)務(wù)人員簽訂正式的勞動(dòng)合同，負(fù)責(zé)辦理醫(yī)務(wù)人員的職業(yè)責(zé)任保險(xiǎn)，并按月向醫(yī)務(wù)人員支付報(bào)酬。

3、乙方醫(yī)務(wù)人員需接受過專業(yè)培訓(xùn)，確保具備專業(yè)的服務(wù)技能和素質(zhì)。

4、乙方在提供服務(wù)過程中應(yīng)嚴(yán)格遵守法律法規(guī)和醫(yī)療倫理規(guī)范，保護(hù)患者隱私，不得泄露患者信息。

5、乙方的醫(yī)務(wù)人員應(yīng)盡職盡責(zé)，提供專業(yè)的遠(yuǎn)程服務(wù)，并按照合同約定提供服務(wù)。

6、乙方如發(fā)現(xiàn)服務(wù)范圍內(nèi)存在醫(yī)療或管理隱患，應(yīng)以書面形式向甲方提出改進(jìn)建議。甲方接到乙方的改進(jìn)建議后，應(yīng)及時(shí)予以書面回復(fù)或采取改進(jìn)措施。

四、服務(wù)費(fèi)用及支付方式

1、遠(yuǎn)程糖尿病足風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估服務(wù)費(fèi)實(shí)行按月收費(fèi)制，乙方每月為甲方提供正規(guī)發(fā)票，甲方自收到發(fā)票后10日內(nèi)向乙方付款。

2、遠(yuǎn)程糖尿病足風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估服務(wù)費(fèi)含稅金額為每月_______元（大寫：人民幣_(tái)______元整）。

3、如甲方需要額外的服務(wù)，如緊急咨詢、加急評(píng)估等，雙方應(yīng)另行協(xié)商服務(wù)費(fèi)用。

五、違約責(zé)任

1、若合同有效期內(nèi)任何一方無故單方解除合同，將構(gòu)成違約，違約方需向?qū)Ψ街Ц哆`約金，違約金數(shù)額為三個(gè)月的服務(wù)費(fèi)。

2、若甲方無正當(dāng)理由未按本合同規(guī)定履行向乙方支付遠(yuǎn)程糖尿病足風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估服務(wù)費(fèi)的義務(wù)，每逾期一日，應(yīng)按照逾期金額的萬分之一向乙方支付違約金；若甲方累計(jì)逾期三個(gè)月仍未支付服務(wù)費(fèi)，乙方有權(quán)解除合同。

3、因乙方醫(yī)務(wù)人員的故意或過失行為導(dǎo)致甲方或任何第三方財(cái)產(chǎn)損失或人身損害的，乙方應(yīng)承擔(dān)相應(yīng)的賠償責(zé)任。如發(fā)生此種情況，甲方有權(quán)提前10天以書面形式通知乙方解除合同。

4、若甲方提供虛假或錯(cuò)誤的患者資料，導(dǎo)致乙方提供的服務(wù)出現(xiàn)偏差，甲方應(yīng)承擔(dān)相應(yīng)的責(zé)任。

六、其他事項(xiàng)

1、本合同履行過程中如發(fā)生任何爭(zhēng)議，雙方應(yīng)首先通過友好協(xié)商解決；若協(xié)商無果，任何一方均有權(quán)將爭(zhēng)議提交至甲方所在地的人民法院提起訴訟。

2、本合同一式陸份，雙方各執(zhí)叁份，具有同等法律效力。

3、本合同的修改和補(bǔ)充，須經(jīng)雙方協(xié)商一致并簽署書面文件后方可生效。

4、本合同自雙方簽字蓋章之日起生效。

甲方：乙方：

甲方代表：乙方