2026年國泰保險理賠專員選拔題庫與解析一、單選題（共10題，每題2分，合計20分）1.題干：根據(jù)《保險法》規(guī)定，保險公司在收到理賠申請后，應(yīng)在多長時間內(nèi)作出核定？選項：A.5日內(nèi)B.10日內(nèi)C.15日內(nèi)D.30日內(nèi)答案：C解析：《保險法》第二十二條規(guī)定，保險公司應(yīng)在收到理賠申請后15日內(nèi)作出核定，但保險合同另有約定的除外。2.題干：某客戶因意外事故住院治療，向國泰保險申請醫(yī)療險理賠。理賠專員在審核材料時發(fā)現(xiàn)，客戶提交的醫(yī)療費用清單中存在重復(fù)報銷的醫(yī)院收費記錄，此時應(yīng)如何處理？選項：A.直接拒絕理賠，要求客戶補(bǔ)充說明B.退回部分款項，允許客戶重新提交合規(guī)材料C.與醫(yī)院核實費用真實性，經(jīng)確認(rèn)后按實際合理部分賠付D.暫緩理賠，聯(lián)系保險公司法務(wù)部門處理答案：C解析：理賠專員應(yīng)核查費用的合理性，若確認(rèn)存在重復(fù)報銷，可按實際合理部分賠付，避免客戶不當(dāng)?shù)美?.題干：客戶購買的是車險附加第三者責(zé)任險，發(fā)生事故后，保險公司應(yīng)優(yōu)先賠付哪部分？選項：A.車輛維修費用B.第三者人身傷害賠償C.保險公司自有車輛損失D.客戶座位險賠償答案：B解析：附加險條款通常規(guī)定，第三者責(zé)任險優(yōu)先于主險（如車損險）賠付。4.題干：某客戶因地震導(dǎo)致房屋損壞，向國泰保險申請財產(chǎn)險理賠。理賠專員在調(diào)查中發(fā)現(xiàn)，房屋未安裝抗震設(shè)施，這種情況是否屬于保險責(zé)任范圍？選項：A.完全屬于責(zé)任范圍B.部分屬于責(zé)任范圍，需扣除免賠額C.不屬于責(zé)任范圍，因未采取合理防損措施D.需根據(jù)合同具體條款判斷答案：D解析：部分財產(chǎn)險條款對未采取合理防損措施的情況有除外責(zé)任，需結(jié)合合同條款判定。5.題干：客戶提交理賠材料時遺漏了關(guān)鍵文件，理賠專員應(yīng)如何處理？選項：A.拒絕理賠，要求客戶補(bǔ)齊所有材料B.先行賠付，后續(xù)再追討缺失文件對應(yīng)的款項C.協(xié)助客戶補(bǔ)交材料，并說明影響理賠時效的原因D.聯(lián)系保險公司客服，由客服部門代為處理答案：C解析：理賠專員應(yīng)主動協(xié)助客戶補(bǔ)交材料，并明確告知缺失文件對理賠的影響。6.題干：某客戶因疾病身故，家屬申請人壽保險理賠。理賠專員在審核時發(fā)現(xiàn)，客戶在投保前曾隱瞞病史，這種情況如何處理？選項：A.按合同約定賠付全款B.拒絕賠付，因存在欺詐行為C.賠付部分款項，扣除已享受醫(yī)療費用D.聯(lián)合保險公司法務(wù)部門調(diào)查后決定答案：B解析：投保時未如實告知健康狀況屬于欺詐，保險公司有權(quán)解除合同并拒絕賠付。7.題干：客戶因航班延誤申請旅行意外險理賠，理賠專員應(yīng)重點審核哪些材料？選項：A.航班延誤證明B.報價單及行程安排C.身份證及保險單復(fù)印件D.額外食宿費用發(fā)票答案：A解析：旅行意外險理賠的核心材料是延誤證明，其他材料輔助支持。8.題干：某客戶車輛被盜，向國泰保險申請車險理賠。理賠專員在調(diào)查時發(fā)現(xiàn)，客戶未安裝防盜設(shè)備，這種情況是否屬于保險責(zé)任范圍？選項：A.完全屬于責(zé)任范圍B.部分屬于責(zé)任范圍，需扣除免賠額C.不屬于責(zé)任范圍，因未采取防盜措施D.需根據(jù)合同具體條款判斷答案：D解析：部分車險條款對未安裝防盜設(shè)備的情況有除外責(zé)任，需結(jié)合合同條款判定。9.題干：客戶提交理賠申請時，理賠專員發(fā)現(xiàn)申請時間已超過保險合同約定的理賠時效，應(yīng)如何處理？選項：A.直接拒絕理賠，因超時效B.先行賠付，后續(xù)追討違約金C.協(xié)商延期處理，但需客戶書面同意D.聯(lián)系保險公司法務(wù)部門決定答案：A解析：理賠時效是合同強(qiáng)制性條款，超時效原則上不予賠付。10.題干：某客戶因感染新冠病毒申請醫(yī)療險理賠，理賠專員在審核時發(fā)現(xiàn)，該疾病在保險條款中列為免責(zé)情況，如何處理？選項：A.按合同約定拒絕賠付B.先行賠付，后續(xù)追討款項C.協(xié)助客戶申請其他商業(yè)保險賠付D.聯(lián)系保險公司法務(wù)部門處理答案：A解析：免責(zé)條款是合同核心內(nèi)容，保險公司有權(quán)拒絕賠付。二、多選題（共5題，每題3分，合計15分）1.題干：客戶申請車險理賠時，理賠專員需核查哪些材料？選項：A.事故責(zé)任認(rèn)定書B.車輛維修報價單C.保險單及理賠申請表D.駕駛員駕駛證復(fù)印件E.被保險人身份證復(fù)印件答案：A,B,C,D,E解析：車險理賠需核查事故責(zé)任、維修費用、身份及保險資質(zhì)等材料。2.題干：某客戶因地震導(dǎo)致房屋損壞，向國泰保險申請財產(chǎn)險理賠。理賠專員在審核時需重點關(guān)注哪些因素？選項：A.保險金額是否足額B.房屋是否屬于免賠區(qū)域C.是否安裝抗震設(shè)施D.損壞程度是否真實E.客戶是否主動放棄索賠答案：A,B,C,D解析：財產(chǎn)險理賠需關(guān)注投保額度、免賠條款、防損措施及損失真實性。3.題干：客戶申請意外險理賠時，理賠專員需核實哪些情況？選項：A.事故發(fā)生地是否符合保險條款約定B.受益人是否為指定人員C.身份證及保險單是否齊全D.意外傷害是否屬于合同責(zé)任范圍E.是否存在既往病史影響賠付答案：A,B,C,D,E解析：意外險理賠需綜合核查事故地點、受益人資格、身份資質(zhì)、事故性質(zhì)及健康狀況。4.題干：某客戶因疾病身故，家屬申請人壽保險理賠。理賠專員在審核時需核查哪些材料？選項：A.身故證明及死亡醫(yī)學(xué)鑒定書B.保險單及理賠申請表C.投保時健康狀況告知書D.受益人關(guān)系證明E.銀行賬戶信息答案：A,B,C,D,E解析：人壽保險理賠需核查死亡證明、投保資質(zhì)、受益資格及收款信息。5.題干：客戶申請旅游意外險理賠時，理賠專員需關(guān)注哪些因素？選項：A.旅行行程是否與保險條款匹配B.事故是否屬于意外傷害C.是否存在重復(fù)投保情況D.受益人是否為指定人員E.緊急救援服務(wù)是否已使用答案：A,B,D解析：旅游意外險理賠需關(guān)注行程合規(guī)性、事故性質(zhì)及受益人資格。三、判斷題（共5題，每題2分，合計10分）1.題干：客戶申請車險理賠時，若事故責(zé)任認(rèn)定書顯示被保險人全責(zé)，保險公司仍需賠付。答案：×解析：車險條款通常規(guī)定，被保險人全責(zé)時，保險公司按比例賠付或拒賠，具體需看合同約定。2.題干：客戶提交理賠申請后，理賠專員有權(quán)要求其補(bǔ)充非關(guān)鍵材料。答案：√解析：理賠專員為全面審核，可要求補(bǔ)充輔助材料，但不得拖延必要流程。3.題干：某客戶因地震導(dǎo)致房屋損壞，若房屋未投保，保險公司不承擔(dān)賠償責(zé)任。答案：√解析：財產(chǎn)險理賠以投保為前提，未投保不賠。4.題干：客戶申請意外險理賠時，若事故發(fā)生地不在保險條款約定范圍內(nèi)，保險公司不賠付。答案：√解析：意外險通常約定特定地域范圍，超出范圍不賠。5.題干：客戶提交理賠申請后，理賠專員應(yīng)在5個工作日內(nèi)完成初步審核。答案：×解析：《保險法》規(guī)定15日內(nèi)核定，但具體時效可參考合同約定。四、簡答題（共3題，每題5分，合計15分）1.題干：簡述理賠專員在審核醫(yī)療險理賠申請時的主要職責(zé)。答案：-核實醫(yī)療費用真實性及合理性；-檢查發(fā)票、病歷等材料是否齊全；-核對保險條款中的免賠額、賠付比例等約定；-協(xié)助客戶補(bǔ)充缺失材料；-告知客戶理賠進(jìn)度及結(jié)果。2.題干：簡述理賠專員在處理車險理賠糾紛時的應(yīng)對方法。答案：-調(diào)查事故原因及責(zé)任認(rèn)定；-協(xié)調(diào)雙方達(dá)成賠償協(xié)議；-如無法協(xié)商，上報保險公司法務(wù)部門；-依法依規(guī)維護(hù)客戶及公司權(quán)益；-及時跟進(jìn)處理結(jié)果并反饋客戶。3.題干：簡述理賠專員在處理人壽保險理賠申請時的注意事項。答案：-核實身故證明及死亡原因；-檢查投保時健康狀況告知是否如實；-確認(rèn)受益人資格及順位；-協(xié)助客戶辦理理賠手續(xù)；-告知理賠時效及違約責(zé)任。五、案例分析題（共2題，每題10分，合計20分）1.題干：客戶張先生購買車險時附加了“新增設(shè)備損失險”，事故后車輛導(dǎo)航儀損壞，客戶申請理賠。理賠專員發(fā)現(xiàn)導(dǎo)航儀未在保單附表內(nèi)列明。要求：分析該案如何處理？答案：-核查導(dǎo)航儀是否屬于“新增設(shè)備”范圍；-若屬于，按條款賠付；-若不屬于，解釋條款并拒賠；-建議客戶后續(xù)投保時附表列明設(shè)備明細(xì)。2.題干：客戶李女士申請意外險理賠，事故發(fā)生地為海外，理賠專員發(fā)現(xiàn)保險條款僅限國內(nèi)發(fā)生意外賠付。要求：分析該案如何處理？答案：-核查合同是否明確約定海外賠付條款；-若無約定，拒賠并解釋條款；-若有約定，按條款賠付；-建議客戶后續(xù)投保時關(guān)注地域范圍約定。答案與解析一、單選題答案與解析1.C（依據(jù)《保險法》第二十二條）2.C（核查費用真實性，避免不當(dāng)?shù)美?.B（第三者責(zé)任險優(yōu)先賠付）4.D（需結(jié)合合同條款判定）5.C（協(xié)助補(bǔ)交材料，明確影響時效）6.B（投保時未如實告知屬于欺詐）7.A（延誤證明是核心材料）8.D（需結(jié)合合同條款判定）9.A（超時效原則上不賠）10.A（免責(zé)條款是合同核心內(nèi)容）二、多選題答案與解析1.A,B,C,D,E（車險理賠需全面核查）2.A,B,C,D（財產(chǎn)險理賠需關(guān)注投保額度、免賠條款、防損措施及損失真實性）3.A,B,C,D,E（意外險理賠需綜合核查事故地點、受益人資格、身份資質(zhì)、事故性質(zhì)及健康狀況）4.A,B,C,D,E（人壽保險理賠需核查死亡證明、投保資質(zhì)、受益資格及收款信息）5.A,B,D（旅游意外險理賠需關(guān)注行程合規(guī)性、事故性質(zhì)及受益人資格）三、判斷題答案與解析1.×（被保險人全責(zé)時，保險公司按比例賠付或拒賠）2.√（理賠專員可要求補(bǔ)充輔助材料）3.√（財產(chǎn)險理賠以投保為前提）4.√（意外險通常約定特定地域范圍）5.×（《保險法》規(guī)定15日內(nèi)核定，具體時效可參考合同約定）四、簡答題答案與解析1.醫(yī)療險審核職責(zé)：核查醫(yī)療費用真實性、發(fā)票病歷齊全、條款約定、協(xié)助補(bǔ)材料、告知進(jìn)度（綜合醫(yī)療險理賠要點）。2.車險糾紛處理：調(diào)查事故責(zé)任、協(xié)調(diào)賠償、上報法務(wù)、維護(hù)權(quán)益、跟進(jìn)