2025年醫(yī)?；鸸芾硗怀鰡栴}自查自糾報告及整改措施為全面貫徹落實國家醫(yī)保局關(guān)于加強醫(yī)?；鸸芾淼臎Q策部署，切實維護基金安全，我單位于2025年3月至6月開展了醫(yī)?；鸸芾硗怀鰡栴}專項自查自糾工作。本次自查覆蓋2023年1月至2024年12月期間醫(yī)保基金使用全流程，涉及定點醫(yī)療機構(gòu)127家、定點零售藥店213家、參保單位386家，通過數(shù)據(jù)比對、現(xiàn)場核查、病歷抽查、走訪座談等方式，累計調(diào)取醫(yī)保結(jié)算數(shù)據(jù)23.6萬條，抽查住院病歷5200份、門診處方8700張，訪談醫(yī)護人員、參保群眾1200余人次，共梳理出4大類17項具體問題，現(xiàn)將自查情況、問題原因及整改措施報告如下：一、自查發(fā)現(xiàn)的突出問題（一）基金使用規(guī)范性問題較為集中1.定點醫(yī)療機構(gòu)存在過度醫(yī)療現(xiàn)象。抽查5200份住院病歷中，發(fā)現(xiàn)12家二級及以下醫(yī)療機構(gòu)存在無指征檢查、重復(fù)檢查問題，涉及CT、MRI、血常規(guī)等項目，占比2.3%。其中某縣人民醫(yī)院2024年8月為32例普通感冒患者開具心肌酶譜檢測（費用180元/次），累計違規(guī)金額5760元；某社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心對15例高血壓穩(wěn)定期患者連續(xù)3個月每月開具24小時動態(tài)血壓監(jiān)測（費用260元/次），涉及違規(guī)金額1.17萬元。2.診療項目與收費項目串換問題頻發(fā)。17家定點機構(gòu)存在將低級別診療項目套用高級別收費的情況，主要集中在手術(shù)類、護理類項目。如某骨科醫(yī)院將“普通清創(chuàng)縫合（收費120元）”套用為“復(fù)雜組織移植修復(fù)（收費800元）”，2024年累計違規(guī)操作47例，多收費用3.29萬元；某中醫(yī)院將“普通針灸（20元/次）”拆分登記為“電針+溫針”（合計60元/次），涉及門診患者89例，違規(guī)金額3.56萬元。3.定點零售藥店違規(guī)刷藥現(xiàn)象未根治。抽查213家藥店發(fā)現(xiàn)，19家存在串換藥品（將保健品、日用品刷為醫(yī)保藥品）、虛開發(fā)票行為。某連鎖藥店2024年4月至12月通過“空刷”方式為23名參保人開具虛假購藥記錄，涉及降壓藥、降糖藥等8類藥品，累計套取基金12.7萬元；某單體藥店將“維生素C咀嚼片（非醫(yī)保）”替換為“維生素C片（醫(yī)保）”銷售，涉及交易43筆，違規(guī)金額0.86萬元。（二）內(nèi)部管理機制存在薄弱環(huán)節(jié)1.審核監(jiān)管能力不足。醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)現(xiàn)有審核人員42名，人均月審核結(jié)算數(shù)據(jù)量達5800條，人工審核僅能覆蓋20%的異常數(shù)據(jù)，導(dǎo)致部分低頻次、隱蔽性違規(guī)行為未被及時發(fā)現(xiàn)。2024年系統(tǒng)預(yù)警的1200條異常數(shù)據(jù)中，因?qū)徍肆α坎蛔阄茨芗皶r核查的占比35%，其中3起“掛床住院”事件（涉及某康復(fù)醫(yī)院3名患者連續(xù)住院90天無治療記錄）直至自查時才被發(fā)現(xiàn)，涉及基金支出4.2萬元。2.信息系統(tǒng)監(jiān)控功能滯后。現(xiàn)有智能審核系統(tǒng)規(guī)則庫更新緩慢，僅覆蓋52項常見違規(guī)行為，對“分解住院”“虛構(gòu)檢查項目”等新型違規(guī)行為缺乏識別能力。2024年某民營醫(yī)院通過“1次住院拆分為3次”方式，將原本1.2萬元的住院費用分3次申報，系統(tǒng)因未設(shè)置“30日內(nèi)同病種重復(fù)住院”預(yù)警規(guī)則，導(dǎo)致多支付基金0.8萬元。3.協(xié)議管理執(zhí)行不嚴(yán)。與定點機構(gòu)簽訂的服務(wù)協(xié)議中，對“合理診療”“藥品進銷存管理”等條款的量化考核指標(biāo)不明確，2024年僅對3家嚴(yán)重違規(guī)機構(gòu)扣除質(zhì)量保證金，對17家存在輕微違規(guī)的機構(gòu)僅口頭警告，未按協(xié)議約定扣減費用或暫停醫(yī)保服務(wù)，導(dǎo)致部分機構(gòu)“屢查屢犯”。（三）部門協(xié)同監(jiān)管存在信息壁壘1.與衛(wèi)生健康部門數(shù)據(jù)共享不充分。目前僅能獲取醫(yī)療機構(gòu)診療科目、執(zhí)業(yè)醫(yī)師信息等基礎(chǔ)數(shù)據(jù)，未實現(xiàn)電子病歷、檢查檢驗結(jié)果等核心數(shù)據(jù)實時共享，導(dǎo)致對“過度檢查”“不合理用藥”的判定缺乏臨床依據(jù)。自查中發(fā)現(xiàn)某醫(yī)院2024年開具的120張抗生素處方存在“無感染指征用藥”問題，但因無法調(diào)取患者血常規(guī)、C反應(yīng)蛋白等檢驗報告，難以準(zhǔn)確界定違規(guī)性質(zhì)。2.與市場監(jiān)管部門聯(lián)動不足。對定點藥店藥品進銷存的聯(lián)合檢查頻率僅為每季度1次，2024年某藥店通過“一藥兩碼”（醫(yī)保系統(tǒng)登記醫(yī)保藥品，實際銷售非醫(yī)保藥品）方式套取基金，市場監(jiān)管部門在日常檢查中發(fā)現(xiàn)其庫存臺賬與實際不符，但未及時向醫(yī)保部門通報，導(dǎo)致違規(guī)行為持續(xù)6個月。3.與公安部門案件移送機制不暢。2024年發(fā)現(xiàn)2起涉嫌騙保案件（某診所虛構(gòu)門診治療記錄套取基金15萬元），但因缺乏統(tǒng)一的證據(jù)標(biāo)準(zhǔn)和移送流程，案件從線索移交到立案偵查耗時4個月，影響了對違法犯罪行為的震懾效果。（四）參保人員法治意識有待提升1.部分參保人存在“小病大治”觀念。通過訪談發(fā)現(xiàn)，18%的參保群眾認為“不用白不用”，主動要求醫(yī)生多開藥、多檢查。某退休職工2024年累計開具降壓藥12盒（正常用量3個月），經(jīng)核查其將多余藥品轉(zhuǎn)賣他人，涉及基金損失0.2萬元。2.騙保舉報獎勵機制吸引力不足。2024年共收到有效舉報線索12條，僅占實際違規(guī)行為的5%，主要原因是獎勵金額最高僅5000元（按追回金額的5%計算），且流程繁瑣（需經(jīng)核查、公示等5個環(huán)節(jié)），導(dǎo)致群眾參與積極性不高。二、問題原因剖析一是制度執(zhí)行存在“寬松軟”。雖然制定了《醫(yī)?；鹗褂帽O(jiān)督管理辦法》等制度，但對“合理診療”“藥品使用”等關(guān)鍵環(huán)節(jié)缺乏細化操作標(biāo)準(zhǔn)，基層審核人員對部分違規(guī)行為的判定存在爭議，導(dǎo)致監(jiān)管尺度不一。二是技術(shù)支撐能力不足。智能審核系統(tǒng)依賴人工規(guī)則設(shè)定，對“臨床路徑偏離度”“藥品用量異?！钡刃枰髷?shù)據(jù)分析的場景缺乏機器學(xué)習(xí)功能，難以實現(xiàn)精準(zhǔn)預(yù)警。三是部門協(xié)同機制不健全。各部門數(shù)據(jù)接口標(biāo)準(zhǔn)不統(tǒng)一，醫(yī)保、衛(wèi)健、市場監(jiān)管等部門的信息系統(tǒng)分屬不同開發(fā)平臺，數(shù)據(jù)互通需經(jīng)多次轉(zhuǎn)換，影響了共享效率。四是宣傳教育不夠深入。針對參保群眾的醫(yī)保政策宣傳多以“貼海報、發(fā)手冊”為主，對“騙保入刑”等法律后果的案例解讀不足，導(dǎo)致部分群眾對違規(guī)行為的危害性認識模糊。三、整改措施及成效（一）聚焦基金使用規(guī)范，開展專項整治1.實施“精準(zhǔn)打擊”行動。2025年4月至6月，聯(lián)合衛(wèi)生健康部門對12家問題突出的醫(yī)療機構(gòu)開展“駐點檢查”，通過調(diào)取電子病歷、核查檢查檢驗報告等方式，追回違規(guī)資金28.6萬元，暫停3家機構(gòu)醫(yī)保服務(wù)1個月，對5名責(zé)任醫(yī)師給予警告并扣除績效。2.升級智能審核系統(tǒng)。引入機器學(xué)習(xí)算法，新增“30日內(nèi)同病種重復(fù)住院”“單張?zhí)幏匠?日用量”等23條預(yù)警規(guī)則，2025年7月系統(tǒng)自動攔截異常數(shù)據(jù)1500條，經(jīng)人工核查確認違規(guī)89條，追回資金4.2萬元。3.強化藥店進銷存管理。與市場監(jiān)管部門聯(lián)合開發(fā)“藥品溯源監(jiān)管平臺”，要求定點藥店實時上傳藥品采購、銷售、庫存數(shù)據(jù)，2025年7月通過平臺比對發(fā)現(xiàn)某藥店庫存短缺藥品12種，追回違規(guī)資金1.8萬元，吊銷其《藥品經(jīng)營許可證》。（二）完善內(nèi)部管理機制，提升監(jiān)管效能1.加強審核隊伍建設(shè)。新增審核人員15名，開展“臨床知識+醫(yī)保政策”雙培訓(xùn)，2025年5月組織專題培訓(xùn)4場，覆蓋120人次，審核準(zhǔn)確率從82%提升至95%。2.嚴(yán)格協(xié)議管理考核。修訂《定點醫(yī)藥機構(gòu)服務(wù)協(xié)議》，明確“過度檢查率超5%扣減5%質(zhì)量保證金”“串換項目每例扣1000元”等量化指標(biāo)，2025年第二季度對11家機構(gòu)扣減質(zhì)量保證金17.3萬元，暫停2家機構(gòu)醫(yī)保服務(wù)。3.建立“紅黑榜”公示制度。每月在官網(wǎng)公示違規(guī)機構(gòu)和個人信息，2025年6月公示8家違規(guī)機構(gòu)、12名參保人，推動定點機構(gòu)主動整改率提升至90%。（三）強化部門協(xié)同，形成監(jiān)管合力1.建立數(shù)據(jù)共享聯(lián)席會議。與衛(wèi)生健康、市場監(jiān)管、公安等部門簽訂《醫(yī)?；鸨O(jiān)管數(shù)據(jù)共享協(xié)議》，打通電子病歷、藥品溯源、戶籍信息等12類數(shù)據(jù)接口，2025年7月通過共享數(shù)據(jù)鎖定某醫(yī)院“虛構(gòu)患者信息”騙保線索，追回資金22萬元。2.完善案件移送機制。聯(lián)合公安部門制定《醫(yī)保騙保案件證據(jù)指引》，明確“虛構(gòu)診療記錄需提供電子病歷、收費票據(jù)、患者訪談記錄”等13項證據(jù)標(biāo)準(zhǔn)，2025年5月移送的1起騙保案件（涉案金額25萬元）僅用15天完成立案，犯罪嫌疑人被刑事拘留。（四）加強宣傳教育，提升法治意識1.開展“醫(yī)?；鸢踩隆被顒印?025年5月通過短視頻平臺發(fā)布“騙保案例解讀”視頻23條，播放量超500萬次；在社區(qū)、醫(yī)院開展“醫(yī)保知識競賽”120場，覆蓋群眾3萬余人次。2.優(yōu)化舉報獎勵機制。將獎勵標(biāo)準(zhǔn)提高至追回金額的10%（最高5萬元），簡化流程為“線索核查-確認違規(guī)-直接轉(zhuǎn)賬”，2025年6月收到有效舉報線索28條，較上月增長133%，其中1條線索查實后獎勵舉報人1.2萬元。四、下一步工作計劃一是持續(xù)鞏固整改成果。建立“每月復(fù)盤、季度評估”機制，對整改完成的問題開展“回頭看”，2025年第三季度計劃對50家定點機構(gòu)進行復(fù)查，確保問題不反彈。二是推進智慧監(jiān)管創(chuàng)新。2025年10月前完成“醫(yī)保基金監(jiān)管大數(shù)據(jù)平臺”建設(shè)，引入AI輔助審核功能，實現(xiàn)對“診療行為合理性”的智能評估，預(yù)計審核效率提升60%。三是深化部門協(xié)同聯(lián)動。推動將醫(yī)?；鸨O(jiān)管納入“綜合監(jiān)管平臺”，2025年底前實現(xiàn)與衛(wèi)健、市場監(jiān)管等部門的“聯(lián)合檢查、聯(lián)合