2025年醫(yī)?；鸸芾硗怀鰡栴}自查自糾整改報告根據(jù)國家醫(yī)保局《關(guān)于開展2025年醫(yī)?；鸸芾硗怀鰡栴}自查自糾工作的通知》（醫(yī)保發(fā)〔2025〕XX號）要求，我單位高度重視，堅持“問題導(dǎo)向、全面覆蓋、立行立改、長效治理”原則，于2025年3月至8月組織開展了醫(yī)?；鸸芾硗怀鰡栴}專項自查自糾工作。現(xiàn)將自查發(fā)現(xiàn)問題、整改措施及成效報告如下：一、自查工作開展情況（一）組織部署。成立由主要負(fù)責(zé)同志任組長，分管領(lǐng)導(dǎo)任副組長，醫(yī)保經(jīng)辦、基金監(jiān)管、財務(wù)審計、信息管理等部門負(fù)責(zé)人為成員的自查自糾工作領(lǐng)導(dǎo)小組，下設(shè)綜合協(xié)調(diào)組、數(shù)據(jù)篩查組、現(xiàn)場核查組、整改督導(dǎo)組4個專項工作組。制定《2025年醫(yī)?；鸸芾硗怀鰡栴}自查自糾實施方案》，明確“全面篩查（3月1日-4月30日）、重點(diǎn)核查（5月1日-6月15日）、集中整改（6月16日-7月31日）、總結(jié)提升（8月1日-8月31日）”四階段任務(wù)，召開動員部署會3次，專題推進(jìn)會5次，確保責(zé)任到崗、任務(wù)到人。（二）覆蓋范圍。以醫(yī)?；鹗褂萌湕l為重點(diǎn)，覆蓋217家定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)（含三級醫(yī)院12家、二級醫(yī)院45家、基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)160家）、89家定點(diǎn)零售藥店、12個醫(yī)保經(jīng)辦服務(wù)窗口，延伸核查參保人員異常就醫(yī)數(shù)據(jù)2.3萬條，涉及2023年1月至2025年2月期間醫(yī)?；鹬С黾s42.8億元（占同期總支出的91%）。（三）檢查方式。采取“數(shù)據(jù)篩查+現(xiàn)場核查+病歷抽查+線索追溯”四位一體模式：一是依托醫(yī)保智能監(jiān)控系統(tǒng)，設(shè)置12類78項規(guī)則（如CT檢查陽性率低于30%、同一患者30日內(nèi)重復(fù)住院3次以上、中藥飲片超量使用等），篩查異常數(shù)據(jù)12.7萬條；二是抽取50家高風(fēng)險機(jī)構(gòu)開展現(xiàn)場核查，調(diào)閱醫(yī)保結(jié)算清單、財務(wù)憑證、藥品進(jìn)銷存臺賬等資料1.8萬份；三是隨機(jī)抽查住院病歷3200份、門診處方5800張，重點(diǎn)核查診療合理性、費(fèi)用真實性；四是對群眾舉報線索（共受理12393熱線投訴47件、網(wǎng)絡(luò)留言18件）逐一核實，形成問題臺賬。二、自查發(fā)現(xiàn)的突出問題（一）定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)違規(guī)使用基金問題突出。一是不合理診療行為普遍存在。抽查20家二級以上醫(yī)院發(fā)現(xiàn)，15家存在過度檢查現(xiàn)象，如某三級綜合醫(yī)院2024年1-12月CT檢查陽性率僅28.6%（低于省級臨床路徑標(biāo)準(zhǔn)35%），涉及檢查1.2萬次，醫(yī)?；鹬Ц?80萬元；某中醫(yī)醫(yī)院超量開具中藥飲片，單次處方超過30劑的占比達(dá)19%（規(guī)范要求不超過15劑），涉及2300人次，基金支付46萬元。二是虛構(gòu)醫(yī)療服務(wù)騙取基金。某鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院2024年10-12月通過虛記“靜脈注射”“肌肉注射”項目，偽造護(hù)理記錄，虛報門診統(tǒng)籌費(fèi)用12.3萬元；某社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心將未實際發(fā)生的“康復(fù)理療”項目串換為“一般診療費(fèi)”，涉及1500人次，基金支付8.7萬元。三是藥品耗材管理不規(guī)范。3家定點(diǎn)藥店存在“串藥換物”行為，將醫(yī)保目錄外的保健品、日用品替換為目錄內(nèi)藥品銷售，涉及金額21.5萬元；某二級醫(yī)院未嚴(yán)格執(zhí)行“兩票制”，部分藥品進(jìn)銷存臺賬與實際使用量差異達(dá)15%（涉及頭孢類抗生素等6種藥品），存在虛增采購量套取基金風(fēng)險。（二）醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)審核監(jiān)管存在漏洞。一是手工報銷審核不嚴(yán)。2023年1月至2025年2月，某縣醫(yī)保中心因未核驗異地就醫(yī)備案信息，導(dǎo)致重復(fù)報銷住院費(fèi)用17例（涉及參保人在兩地同時參保），基金多支付32.8萬元；某區(qū)經(jīng)辦窗口對門診特殊病種處方審核流于形式，未核查患者實際用藥需求，導(dǎo)致1名參保人1年內(nèi)超量領(lǐng)取抗高血壓藥物（累計1200片，正常用量約400片），基金多支付1.2萬元。二是協(xié)議管理執(zhí)行不到位。與定點(diǎn)機(jī)構(gòu)簽訂的服務(wù)協(xié)議中，對“次均費(fèi)用增長率”“藥占比”等核心指標(biāo)約束條款模糊，未明確具體處罰標(biāo)準(zhǔn)；2024年對12家次均費(fèi)用異常增長（同比增幅超30%）的醫(yī)療機(jī)構(gòu)僅下發(fā)提醒函，未按協(xié)議扣減質(zhì)量保證金。三是信息系統(tǒng)存在安全隱患。部分基層經(jīng)辦點(diǎn)使用弱密碼登錄醫(yī)保業(yè)務(wù)系統(tǒng)，2025年4月某街道醫(yī)保窗口因賬號被盜用，導(dǎo)致違規(guī)辦理2例虛假異地就醫(yī)備案，涉及基金支付4.6萬元；智能審核規(guī)則更新滯后，對“互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院線上診療超范圍開藥”等新型違規(guī)行為缺乏識別能力，2024年以來漏審相關(guān)費(fèi)用18.9萬元。（三）參保人員騙保行為呈現(xiàn)隱蔽化趨勢。一是冒用他人醫(yī)保卡就醫(yī)。通過比對就診人員身份信息與醫(yī)保電子憑證使用記錄，發(fā)現(xiàn)32例冒用親屬醫(yī)保卡行為，其中某參保人持其母親醫(yī)?？ǎ?5歲）在某藥店購買兒童退燒藥、護(hù)膚品等非治療性藥品，涉及費(fèi)用2800元；某退休職工將醫(yī)?？ń杞o鄰居用于高血壓病門診報銷，2024年累計騙取基金6300元。二是偽造醫(yī)療票據(jù)報銷。核查2023年以來異地住院手工報銷數(shù)據(jù)，發(fā)現(xiàn)5例通過PS偽造住院發(fā)票、費(fèi)用清單的騙保行為，涉及金額12.7萬元（其中1例偽造某三甲醫(yī)院住院發(fā)票，金額5.8萬元）。三是重復(fù)享受待遇。對參保人員參保狀態(tài)動態(tài)監(jiān)測不足，導(dǎo)致23名已參加職工醫(yī)保的人員同時保留城鄉(xiāng)居民醫(yī)保參保資格，2023-2025年重復(fù)報銷住院費(fèi)用19.4萬元。（四）基金監(jiān)管能力與形勢要求存在差距。一是專業(yè)人才不足。全系統(tǒng)具有醫(yī)學(xué)背景的監(jiān)管人員僅占18%（共27人），基層監(jiān)管科（股）平均每科1-2人，難以滿足200余家定點(diǎn)機(jī)構(gòu)日常監(jiān)管需求；2025年5月對某民營醫(yī)院的現(xiàn)場檢查中，因監(jiān)管人員缺乏檢驗檢查項目成本核算知識，未能及時發(fā)現(xiàn)“虛增檢驗項目數(shù)量”問題。二是部門協(xié)同機(jī)制不健全。與衛(wèi)生健康、市場監(jiān)管、公安等部門信息共享僅覆蓋醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)許可、藥品經(jīng)營資質(zhì)等基礎(chǔ)信息，未實現(xiàn)診療數(shù)據(jù)、藥品流向、違法犯罪記錄的實時互通；2024年某醫(yī)療機(jī)構(gòu)因使用過期藥品被市場監(jiān)管部門處罰，但醫(yī)保部門未同步調(diào)整其醫(yī)保協(xié)議等級，導(dǎo)致其繼續(xù)違規(guī)使用基金。三是宣傳教育不夠深入。針對參保人員的醫(yī)保政策宣傳多采用“貼海報、發(fā)傳單”形式，對“家庭共濟(jì)賬戶使用規(guī)范”“欺詐騙保法律后果”等重點(diǎn)內(nèi)容講解不透徹；2025年上半年群眾主動舉報線索僅47件（同比下降12%），部分參保人對“將醫(yī)?？ㄞD(zhuǎn)借他人”的違法性認(rèn)識不足。三、整改措施及成效（一）針對定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)問題，實施“分類處置+源頭治理”。一是嚴(yán)肅處理違規(guī)機(jī)構(gòu)。對自查發(fā)現(xiàn)的217家機(jī)構(gòu)分類處置：對虛構(gòu)服務(wù)、串換項目等惡意騙保的3家機(jī)構(gòu)（含1家鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、2家藥店），解除醫(yī)保服務(wù)協(xié)議并移送司法機(jī)關(guān)；對過度檢查、超量開藥等一般違規(guī)的45家機(jī)構(gòu)，拒付違規(guī)費(fèi)用并處2倍罰款（累計追回基金1200萬元，罰款2400萬元）；對管理不規(guī)范的169家機(jī)構(gòu)，約談負(fù)責(zé)人并限期1個月整改（已全部完成）。二是強(qiáng)化診療行為規(guī)范。聯(lián)合衛(wèi)生健康部門印發(fā)《2025年醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)保基金使用行為負(fù)面清單》（含32項禁止性條款），將“檢查陽性率”“次均費(fèi)用增長率”等指標(biāo)納入醫(yī)療機(jī)構(gòu)績效考核（占比20%）；在3家三級醫(yī)院試點(diǎn)“臨床藥師+醫(yī)保審核員”雙崗查房制度，2025年7月試點(diǎn)醫(yī)院CT檢查陽性率提升至38%，中藥飲片單次處方超量占比降至5%。三是嚴(yán)控藥品耗材管理。要求定點(diǎn)藥店安裝“醫(yī)保智能監(jiān)控攝像頭”（已覆蓋89家），實時抓拍購藥人員與醫(yī)保卡持有人一致性；在二級以上醫(yī)院推行“藥品耗材掃碼入庫+電子臺賬”系統(tǒng)，2025年6月以來藥品進(jìn)銷存差異率降至3%以內(nèi)。（二）針對經(jīng)辦機(jī)構(gòu)問題，推進(jìn)“制度完善+系統(tǒng)升級”。一是健全審核制度。修訂《醫(yī)保手工報銷審核操作規(guī)范》，明確“異地就醫(yī)備案核驗、參保狀態(tài)核查、費(fèi)用清單三單比對”3項必查流程，2025年6月以來未再發(fā)生重復(fù)報銷問題；建立“門診特殊病種用藥量動態(tài)評估模型”（根據(jù)患者年齡、病情、既往用藥記錄自動生成合理用量），7月超量開藥問題環(huán)比下降85%。二是嚴(yán)格協(xié)議管理。重新簽訂《醫(yī)保服務(wù)協(xié)議》，新增“次均費(fèi)用增長率超20%扣減5%質(zhì)量保證金”“藥占比超35%每超1個百分點(diǎn)扣減1%結(jié)算費(fèi)用”等量化條款；2025年7月對4家次均費(fèi)用異常增長機(jī)構(gòu)扣減質(zhì)量保證金120萬元。三是強(qiáng)化信息安全。開展全系統(tǒng)賬號密碼專項清理，強(qiáng)制設(shè)置“8位以上字母+數(shù)字+符號”組合密碼，安裝“動態(tài)令牌+人臉識別”雙因素認(rèn)證系統(tǒng)（已覆蓋所有經(jīng)辦窗口）；升級智能審核規(guī)則庫，新增“互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院線上診療開藥量超線下30%預(yù)警”“同一患者30日內(nèi)重復(fù)購買同類藥品限制”等21項規(guī)則，6月以來漏審率降至2%以下。（三）針對參保人員問題，開展“精準(zhǔn)宣教+聯(lián)合懲戒”。一是加強(qiáng)政策普及。通過“醫(yī)保大講堂”進(jìn)社區(qū)、村屯活動（已開展230場）、短視頻平臺“醫(yī)保小課堂”（播放量超500萬次），重點(diǎn)講解“冒用他人醫(yī)?？商?-5倍罰款”“偽造票據(jù)涉嫌詐騙罪”等法律后果；制作《家庭共濟(jì)賬戶使用指南》手冊（發(fā)放20萬份），明確“僅限直系親屬、僅限治療性藥品”等使用規(guī)則。二是嚴(yán)打騙保行為。聯(lián)合公安部門成立“醫(yī)保反欺詐專班”，2025年6月以來破獲冒用醫(yī)?？?、偽造票據(jù)等案件12起，抓獲犯罪嫌疑人15名（其中1名藥店負(fù)責(zé)人因串藥換物被判處有期徒刑1年）；對32名冒用他人醫(yī)?？ǖ膮⒈Ｈ?，責(zé)令退回基金并處2倍罰款（累計追回3.2萬元，罰款6.4萬元）。三是完善參保管理。建立“參保狀態(tài)月核查”機(jī)制（與稅務(wù)、公安部門共享戶籍、參保數(shù)據(jù)），2025年7月清理重復(fù)參保人員23名，追回重復(fù)報銷費(fèi)用19.4萬元。（四）針對監(jiān)管能力問題，推動“隊伍建設(shè)+協(xié)同聯(lián)動”。一是加強(qiáng)人才培養(yǎng)。面向社會公開招聘醫(yī)學(xué)、藥學(xué)、法律專業(yè)監(jiān)管人員15名（已到崗），組織“臨床診療規(guī)范+醫(yī)保政策”專題培訓(xùn)4期（參訓(xùn)300人次）；在基層監(jiān)管科（股）推行“1名醫(yī)學(xué)背景人員+2名業(yè)務(wù)骨干”組隊模式，2025年7月現(xiàn)場檢查效率提升40%。二是深化部門協(xié)同。與衛(wèi)生健康、市場監(jiān)管、公安部門建立“信息共享平臺”（實時交換醫(yī)療機(jī)構(gòu)處罰信息、藥品抽檢結(jié)果、騙保案件線索），2025年6月以來接收市場監(jiān)管部門傳遞的“使用過期藥品”線索5條，及時終止相關(guān)機(jī)構(gòu)醫(yī)保結(jié)算；與法院建立“醫(yī)?；饒?zhí)行聯(lián)動機(jī)制”，對拒不退回違規(guī)費(fèi)用的機(jī)構(gòu)和個人，申請法院強(qiáng)制執(zhí)行（已執(zhí)行4例，追回基金28萬元）。三是強(qiáng)化社會監(jiān)督。開通“醫(yī)?；鸨O(jiān)督”微信小程序（支持掃碼舉報、進(jìn)度查詢），2025年7月以來收到群眾舉報線索23件（同比上升35%）；對實名舉報查實的線索，按追回金額的5%給予獎勵（已發(fā)放獎勵1.2萬元）。四、長效機(jī)制建設(shè)情況（一）完善制度體系。制定《醫(yī)保基金使用內(nèi)部審計辦法》《定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)信用評價管理細(xì)則》《參保人員醫(yī)保行為負(fù)面清單》等3項制度，將“違規(guī)次數(shù)、整改情況、信用等級”與醫(yī)保資金撥付、協(xié)議續(xù)簽、待遇享受直接掛鉤（如信用等級為D級的機(jī)構(gòu)，下一年度醫(yī)保結(jié)算額度下調(diào)20%）。（二）強(qiáng)化智能監(jiān)管。推進(jìn)“醫(yī)?；鸨O(jiān)管大數(shù)據(jù)平臺”建設(shè)（預(yù)計2025年12月上線），整合醫(yī)保、醫(yī)療、醫(yī)藥“三醫(yī)”數(shù)據(jù)，運(yùn)用AI算法對“異常就診頻次、異常藥品消耗、異常費(fèi)用結(jié)構(gòu)”等100項指標(biāo)實時預(yù)警，實現(xiàn)從“事后查處”向“事前預(yù)防、事中監(jiān)控”轉(zhuǎn)變。（三）深化宣傳教育。將醫(yī)保政策納入“八五”普法重點(diǎn)內(nèi)容，聯(lián)合教育部門在中小學(xué)開展“醫(yī)保知識進(jìn)校園”活動；建立“醫(yī)保違規(guī)案例庫”（已收錄典型案