2025年醫(yī)保政策法規(guī)考試試卷附答案一、單項(xiàng)選擇題（共20題，每題2分，共40分。每小題只有一個(gè)正確選項(xiàng)）1.根據(jù)2025年修訂的《醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理?xiàng)l例》，定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)通過偽造、變?cè)?、隱匿、涂改、銷毀醫(yī)學(xué)文書等方式騙取醫(yī)保基金支出的，除責(zé)令退回外，處騙取金額（）的罰款。A.1倍以上2倍以下B.2倍以上5倍以下C.3倍以上5倍以下D.5倍以上10倍以下2.2025年起，職工醫(yī)保普通門診統(tǒng)籌政策中，三級(jí)醫(yī)院起付標(biāo)準(zhǔn)調(diào)整為（），年度最高支付限額提高至（）。A.300元；2萬元B.400元；3萬元C.500元；4萬元D.600元；5萬元3.關(guān)于跨省異地就醫(yī)直接結(jié)算，2025年新規(guī)定中，參保人未辦理異地就醫(yī)備案但因急診住院的，其醫(yī)保報(bào)銷比例在參保地同級(jí)別醫(yī)院報(bào)銷比例基礎(chǔ)上（）。A.提高5個(gè)百分點(diǎn)B.降低5個(gè)百分點(diǎn)C.提高10個(gè)百分點(diǎn)D.降低10個(gè)百分點(diǎn)4.根據(jù)《2025年國家醫(yī)保藥品目錄調(diào)整工作方案》，以下哪類藥品可直接納入擬新增目錄范圍？A.2023年1月1日后獲批上市的創(chuàng)新藥B.2024年1月1日后獲批上市的罕見病用藥C.2022年1月1日后通過仿制藥一致性評(píng)價(jià)的藥品D.2025年1月1日后納入國家基本藥物目錄的藥品5.2025年實(shí)施的DRG支付方式改革中，醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)與定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的清算周期調(diào)整為（）。A.月度預(yù)結(jié)算、年度總清算B.季度預(yù)結(jié)算、年度總清算C.半年預(yù)結(jié)算、年度總清算D.年度預(yù)結(jié)算、兩年總清算6.參保人李某2025年因患癌癥在定點(diǎn)醫(yī)院住院治療，發(fā)生符合醫(yī)保目錄的醫(yī)療費(fèi)用30萬元。已知當(dāng)?shù)芈毠めt(yī)保住院起付線為800元，報(bào)銷比例為90%（分段累加后），年度最高支付限額為50萬元。李某需個(gè)人自付的費(fèi)用為（）。A.30080元B.30800元C.38000元D.40080元7.2025年《醫(yī)療保障基金飛行檢查管理暫行辦法》規(guī)定，飛行檢查組應(yīng)當(dāng)在檢查結(jié)束后（）個(gè)工作日內(nèi)形成檢查報(bào)告。A.5B.10C.15D.208.關(guān)于醫(yī)保電子憑證的使用，以下表述正確的是（）。A.僅可在參保地定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)使用B.支持全國范圍內(nèi)跨區(qū)域、跨機(jī)構(gòu)使用C.需與實(shí)體醫(yī)保卡綁定后才能使用D.僅限本人在門診就醫(yī)時(shí)使用9.2025年長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)試點(diǎn)城市中，失能等級(jí)評(píng)估結(jié)果有效期為（）。A.6個(gè)月B.1年C.2年D.3年10.定點(diǎn)零售藥店違反醫(yī)保協(xié)議約定，通過“串換藥品”方式將非醫(yī)保藥品按醫(yī)保藥品結(jié)算的，醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)可采取的最嚴(yán)厲措施是（）。A.暫停醫(yī)保結(jié)算3個(gè)月B.終止醫(yī)保服務(wù)協(xié)議C.處5萬元以下罰款D.向社會(huì)公開曝光11.根據(jù)《2025年醫(yī)保個(gè)人賬戶管理辦法》，職工醫(yī)保個(gè)人賬戶可用于支付（）。A.配偶的健身卡費(fèi)用B.父母的門診掛號(hào)費(fèi)（符合醫(yī)保目錄）C.子女的商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)D.本人的美容整形手術(shù)費(fèi)12.2025年藥品集中帶量采購中，中選藥品在醫(yī)療機(jī)構(gòu)的采購量不得低于同通用名藥品采購量的（）。A.50%B.60%C.70%D.80%13.參保人王某2025年通過虛構(gòu)異地就醫(yī)票據(jù)騙取醫(yī)?；?萬元，經(jīng)核查屬實(shí)后，除追回基金外，還應(yīng)處（）的罰款。A.2萬元以上4萬元以下B.4萬元以上10萬元以下C.6萬元以上10萬元以下D.10萬元以上20萬元以下14.2025年醫(yī)?；痤A(yù)算管理中，統(tǒng)籌地區(qū)職工醫(yī)?；鹄塾?jì)結(jié)存可支付月數(shù)應(yīng)保持在（）個(gè)月以上。A.3B.6C.9D.1215.關(guān)于醫(yī)保談判藥品“雙通道”管理，以下說法錯(cuò)誤的是（）。A.參?；颊呖赏ㄟ^定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和定點(diǎn)零售藥店兩種渠道購買談判藥品B.藥店需與醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)簽訂補(bǔ)充協(xié)議，承諾執(zhí)行醫(yī)保支付政策C.談判藥品在藥店的醫(yī)保支付標(biāo)準(zhǔn)不得高于醫(yī)院采購價(jià)格D.患者在藥店購買談判藥品不設(shè)起付線，直接按住院報(bào)銷比例結(jié)算16.2025年《醫(yī)療保障行政處罰程序規(guī)定》明確，對(duì)個(gè)人作出（）以上罰款的行政處罰決定前，應(yīng)當(dāng)告知當(dāng)事人有要求聽證的權(quán)利。A.1萬元B.2萬元C.3萬元D.5萬元17.某定點(diǎn)醫(yī)院將“普通病房床位費(fèi)”按“重癥監(jiān)護(hù)病房床位費(fèi)”收費(fèi)，涉及醫(yī)?；?萬元。根據(jù)規(guī)定，該行為屬于（）。A.過度診療B.虛記費(fèi)用C.串換項(xiàng)目D.誘導(dǎo)住院18.2025年城鄉(xiāng)居民醫(yī)保參保繳費(fèi)期為（），逾期未繳費(fèi)的原則上不允許補(bǔ)繳。A.2024年9月1日至2024年12月31日B.2025年1月1日至2025年3月31日C.2024年10月1日至2025年2月28日D.2025年4月1日至2025年6月30日19.關(guān)于醫(yī)保基金監(jiān)督舉報(bào)獎(jiǎng)勵(lì)，2025年新規(guī)定中，對(duì)查證屬實(shí)的舉報(bào)，最高獎(jiǎng)勵(lì)金額為（）。A.5萬元B.10萬元C.20萬元D.50萬元20.2025年醫(yī)保信息化建設(shè)要求，所有定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)必須接入（），實(shí)現(xiàn)醫(yī)保數(shù)據(jù)實(shí)時(shí)傳輸。A.國家醫(yī)療保障信息平臺(tái)B.省級(jí)政務(wù)服務(wù)網(wǎng)C.醫(yī)院內(nèi)部HIS系統(tǒng)D.商業(yè)保險(xiǎn)結(jié)算平臺(tái)二、多項(xiàng)選擇題（共10題，每題3分，共30分。每小題有2個(gè)或2個(gè)以上正確選項(xiàng)，錯(cuò)選、漏選均不得分）1.2025年《醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理?xiàng)l例》新增的禁止行為包括（）。A.定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)重復(fù)收費(fèi)、超標(biāo)準(zhǔn)收費(fèi)B.參保人將本人醫(yī)保憑證出租給他人使用C.醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)未按時(shí)足額撥付醫(yī)?；餌.醫(yī)療機(jī)構(gòu)為非定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)提供醫(yī)保結(jié)算2.關(guān)于2025年職工醫(yī)保個(gè)人賬戶改革，以下表述正確的是（）。A.單位繳納的基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)全部計(jì)入統(tǒng)籌基金B(yǎng).在職職工個(gè)人賬戶由個(gè)人繳納的基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)計(jì)入C.退休人員個(gè)人賬戶按2024年本人基本養(yǎng)老金的2%定額劃入D.個(gè)人賬戶可用于支付參保人及其配偶、父母、子女的醫(yī)保目錄內(nèi)自費(fèi)藥品費(fèi)用3.跨省異地就醫(yī)直接結(jié)算覆蓋的費(fèi)用范圍包括（）。A.住院醫(yī)療費(fèi)用B.普通門診醫(yī)療費(fèi)用C.門診慢特病醫(yī)療費(fèi)用D.藥店購藥費(fèi)用4.2025年DRG/DIP支付方式改革的核心目標(biāo)包括（）。A.控制醫(yī)療費(fèi)用不合理增長(zhǎng)B.提升醫(yī)療機(jī)構(gòu)服務(wù)效率C.促進(jìn)分級(jí)診療體系建設(shè)D.提高醫(yī)?；鹗褂每?jī)效5.以下屬于欺詐騙取醫(yī)?；鸬男袨橛校ǎ?。A.醫(yī)院為未住院患者虛構(gòu)住院記錄并申報(bào)醫(yī)保B.參保人利用他人醫(yī)?？懊歪t(yī)C.藥店將保健品標(biāo)注為醫(yī)保藥品編碼銷售D.醫(yī)生為患者開具超過治療需要的檢查項(xiàng)目6.2025年醫(yī)保藥品目錄調(diào)整中，以下情形可被直接調(diào)出目錄的有（）。A.藥品被藥品監(jiān)管部門撤銷批準(zhǔn)證明文件B.藥品說明書中明確標(biāo)注“孕婦禁用”C.藥品在醫(yī)保支付期間出現(xiàn)嚴(yán)重不良反應(yīng)D.藥品生產(chǎn)企業(yè)被列入嚴(yán)重違法失信名單7.長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)試點(diǎn)中，保障對(duì)象需滿足的條件包括（）。A.參加職工醫(yī)?；蚓用襻t(yī)保B.經(jīng)評(píng)估達(dá)到一定失能等級(jí)C.年齡在60周歲以上D.已連續(xù)繳費(fèi)滿2年8.關(guān)于醫(yī)保基金預(yù)算管理，以下說法正確的是（）。A.實(shí)行以收定支、收支平衡、略有結(jié)余的原則B.統(tǒng)籌地區(qū)需編制基金收支預(yù)算和風(fēng)險(xiǎn)預(yù)警預(yù)案C.基金預(yù)算不得隨意調(diào)整，確需調(diào)整的需報(bào)同級(jí)人大常委會(huì)批準(zhǔn)D.基金預(yù)算執(zhí)行情況需向社會(huì)公開9.定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)簽訂醫(yī)保服務(wù)協(xié)議的基本條件包括（）。A.取得《醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證》或《藥品經(jīng)營許可證》B.遵守醫(yī)保、醫(yī)療、藥品相關(guān)法律法規(guī)C.具備必要的醫(yī)保管理機(jī)構(gòu)和人員D.信息系統(tǒng)能夠與醫(yī)保信息平臺(tái)對(duì)接10.2025年醫(yī)保電子憑證的應(yīng)用場(chǎng)景包括（）。A.掛號(hào)、就診、取藥B.醫(yī)保繳費(fèi)、查詢C.異地就醫(yī)備案D.家庭共濟(jì)賬戶管理三、判斷題（共10題，每題1分，共10分。正確的打“√”，錯(cuò)誤的打“×”）1.2025年起，城鄉(xiāng)居民醫(yī)保和職工醫(yī)保參保人員均可享受普通門診統(tǒng)籌待遇。（）2.定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)可以將本機(jī)構(gòu)的醫(yī)保結(jié)算系統(tǒng)接口提供給其他未簽約機(jī)構(gòu)使用。（）3.參保人因交通事故受傷產(chǎn)生的醫(yī)療費(fèi)用，醫(yī)?；鸩挥柚Ц丁＃ǎ?.藥品集中帶量采購中選藥品的醫(yī)保支付標(biāo)準(zhǔn)按中選價(jià)格確定，非中選同通用名藥品支付標(biāo)準(zhǔn)不高于中選價(jià)格。（）5.醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)可以向定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)收取一定比例的保證金，用于抵扣違約費(fèi)用。（）6.參保人去世后，其醫(yī)保個(gè)人賬戶余額可由繼承人依法繼承。（）7.醫(yī)療機(jī)構(gòu)為提高收入，將門診患者轉(zhuǎn)為住院治療的行為屬于“誘導(dǎo)住院”，屬于醫(yī)保違規(guī)。（）8.2025年醫(yī)?；痫w行檢查可采取“雙隨機(jī)一公開”方式確定檢查對(duì)象。（）9.參保人通過醫(yī)保電子憑證辦理異地就醫(yī)備案后，無需再提供其他證明材料。（）10.定點(diǎn)零售藥店可以使用醫(yī)?；痄N售醫(yī)療器械（如血壓計(jì)）。（）四、案例分析題（共2題，每題10分，共20分）案例一：2025年3月，某市醫(yī)保局對(duì)A醫(yī)院開展專項(xiàng)檢查時(shí)發(fā)現(xiàn)，2024年1月至2024年12月期間，A醫(yī)院存在以下行為：（1）將“靜脈注射”（醫(yī)保編碼123）串換為“靜脈高營養(yǎng)治療”（醫(yī)保編碼456），涉及醫(yī)保基金15萬元；（2）為10名未實(shí)際住院的患者虛構(gòu)《住院病歷》，申報(bào)醫(yī)保住院費(fèi)用20萬元；（3）醫(yī)生張某為患者李某開具10盒治療高血壓的藥品（實(shí)際只需2盒），涉及醫(yī)?；?萬元。問題：1.A醫(yī)院的上述行為分別屬于哪類醫(yī)保違規(guī)行為？2.依據(jù)《醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理?xiàng)l例》，應(yīng)如何處理？案例二：參保人王某（職工醫(yī)保參保人）2025年5月持其母親的醫(yī)保卡到B藥店購買糖尿病藥品，藥店工作人員明知醫(yī)?？槊坝茫詾槠浣Y(jié)算，涉及醫(yī)保基金800元。后經(jīng)群眾舉報(bào)，醫(yī)保部門查實(shí)該行為。問題：1.王某和B藥店的行為是否構(gòu)成違法？2.分別應(yīng)承擔(dān)什么法律責(zé)任？參考答案一、單項(xiàng)選擇題1.B2.C3.B4.B5.A6.A7.C8.B9.B10.B11.B12.D13.A14.B15.D16.A17.C18.A19.D20.A二、多項(xiàng)選擇題1.ABCD2.BCD3.ABC4.ABCD5.ABC6.AD7.AB8.ABCD9.ABCD10.ABCD三、判斷題1.√2.×3.√4.√5.√6.√7.√8.√9.√10.×四、案例分析題案例一答案：1.（1）串換項(xiàng)目；（2）虛構(gòu)醫(yī)藥服務(wù)、偽造醫(yī)療文書；（3）過度開藥（或超量開藥）。2.處理措施：（1）責(zé)令A(yù)醫(yī)院退回騙取的醫(yī)?；穑?5+20+3=38萬元）；（2）處騙取金額2倍以上5倍以下罰款（76萬元至190萬元）；（3）對(duì)直接負(fù)責(zé)的主管人員和其他直接責(zé)任人員依法給予處分；（4）責(zé)令A(yù)醫(yī)院暫停相關(guān)責(zé)任科室6個(gè)月以上1年以下醫(yī)保結(jié)算；（5）將A醫(yī)院的違法信息納入信用