2025年醫(yī)保政策考試題附答案一、單項選擇題（每題2分，共30分）1.根據2025年國家醫(yī)保政策，下列哪類人員不屬于基本醫(yī)療保險強制參保范圍？A.城鎮(zhèn)私營企業(yè)在職職工B.靈活就業(yè)人員（自愿參保）C.在校大學生D.無雇工的個體工商戶答案：B（靈活就業(yè)人員可自愿選擇參保，不屬于強制范圍）2.2025年城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險個人繳費標準較2024年提高30元，達到每人每年480元，財政補助同步提高至每人每年800元。某城鄉(xiāng)居民家庭3口人全部參保，其年度個人繳費總額為？A.1440元B.1500元C.1680元D.2400元答案：A（480元×3人=1440元）3.2025年起，職工醫(yī)保門診共濟保障機制進一步完善，退休人員個人賬戶劃入比例調整為本人基本養(yǎng)老金的2.5%。某退休職工月基本養(yǎng)老金為6000元，其個人賬戶每月劃入金額為？A.100元B.120元C.150元D.180元答案：C（6000元×2.5%=150元）4.2025年醫(yī)保藥品目錄調整中，新增的“雙通道”藥品需同時滿足三個條件，下列哪項不屬于必備條件？A.臨床價值高、患者急需B.替代性強、市場供應充足C.常規(guī)門診保障難以滿足需求D.通過談判或競價納入醫(yī)保目錄答案：B（“雙通道”藥品需臨床價值高、患者急需且替代性弱）5.2025年DRG（疾病診斷相關分組）支付方式改革全面覆蓋二級及以上公立醫(yī)療機構，某醫(yī)院收治一例“急性心肌梗死”患者，屬于DRG分組中的“ST段抬高型心肌梗死”組（權重1.8，區(qū)域醫(yī)保支付標準為10萬元），則醫(yī)?；鹬Ц督痤~為？A.10萬元B.18萬元C.9萬元D.12萬元答案：B（支付標準×權重=10萬元×1.8=18萬元）6.2025年異地就醫(yī)直接結算政策中，下列哪類人員無需辦理異地就醫(yī)備案即可享受直接結算？A.異地安置退休人員B.臨時外出就醫(yī)人員（未備案）C.異地長期居住人員D.跨省就業(yè)創(chuàng)業(yè)人員答案：B（2025年起，未備案的臨時外出就醫(yī)人員可享受直接結算，但報銷比例降低10%）7.2025年醫(yī)保基金監(jiān)管“雙隨機、一公開”檢查中，重點打擊的行為不包括？A.虛構醫(yī)療服務項目套取基金B(yǎng).為參保人提供合理的藥品拆分服務C.誘導無住院指征患者住院D.偽造醫(yī)療文書騙取報銷答案：B（合理的藥品拆分服務屬于正常醫(yī)療行為，不屬于打擊范圍）8.2025年城鄉(xiāng)居民大病保險起付線調整為上年度居民人均可支配收入的50%。某地區(qū)上年度居民人均可支配收入為4萬元，則大病保險起付線為？A.1萬元B.2萬元C.3萬元D.4萬元答案：B（4萬元×50%=2萬元）9.2025年醫(yī)保電子憑證應用范圍擴展至“全流程”，不包括以下哪個環(huán)節(jié)？A.參保登記B.藥店購藥C.醫(yī)保繳費D.商業(yè)保險理賠答案：D（醫(yī)保電子憑證僅限醫(yī)保相關業(yè)務，不涉及商業(yè)保險）10.2025年藥品集中帶量采購新增“續(xù)約規(guī)則”，對采購周期內完成約定采購量的中選企業(yè)，可優(yōu)先獲得下一輪采購資格。某藥品首輪約定采購量為100萬盒，實際采購量為120萬盒，則其下一輪約定采購量至少為？A.80萬盒B.100萬盒C.120萬盒D.150萬盒答案：B（完成約定量后，下一輪約定量不低于首輪約定量）11.2025年職工醫(yī)保統(tǒng)籌基金年度最高支付限額調整為當地職工年平均工資的6倍。某地區(qū)職工年平均工資為12萬元，則統(tǒng)籌基金年度最高支付限額為？A.60萬元B.72萬元C.84萬元D.96萬元答案：B（12萬元×6=72萬元）12.2025年門診慢特病保障政策中，將“高血壓”“糖尿病”（以下簡稱“兩病”）的用藥保障范圍擴大至所有通過國家藥品監(jiān)管部門批準的“兩病”治療藥物。某患者同時患有高血壓和糖尿病，其門診購藥時，醫(yī)保可報銷的藥品數量為？A.僅限1種高血壓藥+1種糖尿病藥B.符合“兩病”治療的所有藥品C.僅限國家集采中選的“兩病”藥品D.僅限基層醫(yī)療機構配備的“兩病”藥品答案：B（政策明確擴大至所有批準的“兩病”治療藥物）13.2025年醫(yī)保智能監(jiān)控系統(tǒng)新增“藥品用量異常預警”功能，下列哪種情況會觸發(fā)預警？A.腫瘤患者因病情需要長期使用靶向藥B.門診患者單次開具30天量的慢性病用藥（符合規(guī)定）C.同一患者1個月內在3家不同醫(yī)院重復購買抗生素D.老年人因行動不便由家屬代取常用藥（提供委托證明）答案：C（重復購藥可能涉及濫用或套取基金）14.2025年生育保險與職工醫(yī)保合并實施后，參保男職工未就業(yè)配偶的生育醫(yī)療費用報銷比例為？A.不享受報銷B.按女職工待遇的50%報銷C.按女職工待遇的70%報銷D.與女職工待遇一致答案：B（合并后仍保留男職工未就業(yè)配偶50%的報銷比例）15.2025年醫(yī)保協(xié)議管理中，對定點零售藥店的考核新增“藥學服務質量”指標，不包括以下哪項？A.執(zhí)業(yè)藥師在崗率B.藥品進銷存數據一致性C.醫(yī)保電子憑證使用率D.非醫(yī)保藥品銷售占比答案：D（非醫(yī)保藥品銷售占比不屬于藥學服務質量考核指標）二、多項選擇題（每題3分，共30分。每題至少2個正確選項，多選、錯選、漏選均不得分）1.2025年國家醫(yī)保局推動“參保擴面提質”行動，重點覆蓋的人群包括？A.新就業(yè)形態(tài)勞動者（如外賣騎手、網約車司機）B.港澳臺居民在內地（大陸）常住人員C.已脫貧人口（防止因病返貧）D.16周歲以下未成年人（已隨父母參保的除外）答案：ABC（未成年人已隨父母參保的無需重復覆蓋）2.2025年職工醫(yī)保個人賬戶使用范圍擴展至？A.支付參保人本人在定點醫(yī)療機構的自費醫(yī)療費用B.支付參保人配偶、父母、子女在定點藥店購買藥品的費用C.繳納參保人本人的城鄉(xiāng)居民醫(yī)保費D.購買商業(yè)健康保險（僅限醫(yī)保部門備案產品）答案：ABCD（四項均為2025年擴展范圍）3.2025年醫(yī)保支付方式改革中，DIP（病種分值付費）的核心要素包括？A.病種分值B.區(qū)域總分值C.醫(yī)保基金總額預算D.醫(yī)院等級系數答案：ABC（DIP不涉及醫(yī)院等級系數）4.2025年異地就醫(yī)直接結算“跨省通辦”服務包括？A.異地就醫(yī)備案線上辦理B.住院費用跨省直接結算C.門診費用跨省直接結算D.生育醫(yī)療費用跨省直接結算答案：ABCD（四項均納入“跨省通辦”）5.2025年醫(yī)?；鸨O(jiān)管“行刑銜接”機制中，涉嫌犯罪的情形包括？A.騙取醫(yī)保基金數額超過5萬元B.造成基金損失后拒不退賠C.多次實施騙保行為（2年內3次以上）D.虛構病歷但未實際報銷答案：ABC（虛構病歷未報銷不構成犯罪）6.2025年城鄉(xiāng)居民醫(yī)?！傲y(tǒng)一”政策包括？A.統(tǒng)一覆蓋范圍B.統(tǒng)一籌資政策C.統(tǒng)一保障待遇D.統(tǒng)一醫(yī)保目錄答案：ABCD（“六統(tǒng)一”還包括統(tǒng)一定點管理、統(tǒng)一基金管理）7.2025年藥品集中帶量采購“全國一張網”建設成果包括？A.國家、省、市三級聯動采購B.覆蓋化學藥、生物藥、中成藥C.中選藥品平均降價幅度超60%D.醫(yī)?；鹬苯优c企業(yè)結算藥款答案：ABCD（均為2025年建設成果）8.2025年醫(yī)保待遇保障“一升一降”目標指？A.提高大病保險支付比例B.降低職工醫(yī)保個人賬戶劃入比例C.提高門診報銷比例D.降低起付線標準答案：AC（“一升”為提高門診和大病報銷比例，“一降”為降低個人負擔比例）9.2025年醫(yī)保電子憑證的“一碼通”功能包括？A.掛號、就診“一碼通行”B.醫(yī)保繳費“一碼支付”C.異地就醫(yī)“一碼備案”D.藥店購藥“一碼結算”答案：ABD（備案需通過線上平臺，非“一碼”直接完成）10.2025年醫(yī)?；痫L險預警指標體系包括？A.基金當期結余率B.次均住院費用增長率C.目錄外費用占比D.參保人員流動率答案：ABC（參保人員流動率不屬于基金風險指標）三、判斷題（每題1分，共10分。正確填“√”，錯誤填“×”）1.2025年起，職工醫(yī)保參保人中斷繳費3個月內補繳的，可按規(guī)定享受補繳期間的醫(yī)保待遇。（）答案：√（政策明確中斷3個月內補繳可追溯待遇）2.2025年城鄉(xiāng)居民醫(yī)保實行“當年繳費、次年享受”，若12月31日前未繳費，次年1月1日起無法享受待遇。（）答案：×（部分地區(qū)設置2-3個月的補繳期，補繳后可享受待遇）3.2025年DRG支付中，醫(yī)院實際發(fā)生費用低于支付標準的部分，由醫(yī)院留存；高于支付標準的部分，由醫(yī)?；鹑~支付。（）答案：×（高于部分由醫(yī)院自行承擔，引導合理控費）4.2025年異地就醫(yī)直接結算中，住院費用報銷比例按就醫(yī)地政策執(zhí)行，起付線按參保地政策執(zhí)行。（）答案：×（起付線、報銷比例、最高支付限額均按參保地政策執(zhí)行）5.2025年醫(yī)?；鹂捎糜谥Ц秴⒈Ｈ嗽诰惩獍l(fā)生的醫(yī)療費用。（）答案：×（境外醫(yī)療費用不在醫(yī)保支付范圍）6.2025年藥品集中帶量采購中，中選藥品必須在所有定點醫(yī)療機構配備使用，不得限制處方。（）答案：√（政策要求醫(yī)療機構優(yōu)先使用中選藥品）7.2025年職工醫(yī)保門診共濟保障中，個人賬戶可用于支付參保人父母的體檢費用（在定點醫(yī)療機構發(fā)生）。（）答案：√（個人賬戶使用范圍擴展至直系親屬的合規(guī)醫(yī)療費用）8.2025年醫(yī)保智能監(jiān)控系統(tǒng)通過“大數據+人工審核”方式，實現對異常費用的“早發(fā)現、早處置”。（）答案：√（智能監(jiān)控結合人工審核是主要監(jiān)管手段）9.2025年大病保險對特困人員、低保對象等困難群體實施傾斜支付，起付線降低50%，支付比例提高5個百分點。（）答案：√（政策明確對困難群體傾斜保障）10.2025年生育保險與職工醫(yī)保合并后，用人單位繳費比例為“職工醫(yī)保費率+生育保險費率”。（）答案：×（合并后統(tǒng)一按職工醫(yī)保費率繳費，不再單獨列支生育保險費）四、簡答題（每題6分，共30分）1.簡述2025年職工醫(yī)保門診共濟保障機制的主要內容。答案：2025年職工醫(yī)保門診共濟保障機制主要包括三方面：①個人賬戶改革：在職職工劃入比例調整為本人繳費基數的2%（單位繳費不再劃入），退休人員劃入比例調整為當地上年度基本養(yǎng)老金的2.5%；②門診統(tǒng)籌保障：建立統(tǒng)一的職工醫(yī)保普通門診統(tǒng)籌，覆蓋所有參保職工，起付線不超過當地職工年平均工資的2%，支付比例不低于50%（退休人員提高5個百分點），年度最高支付限額不低于當地職工年平均工資的2倍；③個人賬戶使用范圍擴展：可支付本人及配偶、父母、子女在定點醫(yī)藥機構的自費費用，以及繳納城鄉(xiāng)居民醫(yī)保費、購買備案的商業(yè)健康保險。2.2025年醫(yī)保支付方式改革中，DRG與DIP的主要區(qū)別是什么？答案：DRG（疾病診斷相關分組）與DIP（病種分值付費）的核心區(qū)別在于分組邏輯：①DRG以病例的臨床特征（如主要診斷、手術操作、年齡、并發(fā)癥等）為依據，將病例分為若干組，每組對應固定權重，醫(yī)保按“權重×支付標準”結算；②DIP以歷史數據為基礎，將病例按“同病同治”原則分為若干病種，每個病種對應固定分值，醫(yī)保按“病種分值×區(qū)域總分值×基金預算”結算。DRG更注重臨床合理性，DIP更依賴歷史數據，兩者均旨在控制醫(yī)療費用不合理增長，但適用場景略有不同（DRG適合病例特征明確的大病，DIP適合基層常見?。?.2025年國家醫(yī)保局為防范化解醫(yī)?；痫L險采取了哪些措施？答案：2025年防范基金風險的措施包括：①強化基金預算管理：實行“以收定支、收支平衡、略有結余”的預算制度，建立基金運行動態(tài)監(jiān)測機制；②嚴格監(jiān)管執(zhí)法：推進智能監(jiān)控全覆蓋，開展“假病人、假病情、假票據”專項整治，落實“雙隨機、一公開”檢查，2025年檢查覆蓋率不低于30%；③完善醫(yī)保協(xié)議管理：將基金安全納入定點醫(yī)藥機構協(xié)議核心條款，建立“紅黃綠”三色預警機制，對嚴重違規(guī)機構解除協(xié)議；④推動區(qū)域基金統(tǒng)籌：加快省級統(tǒng)籌進度，2025年基本實現職工醫(yī)保和居民醫(yī)保省級統(tǒng)籌，增強基金抗風險能力；⑤加強宣傳教育：通過媒體、社區(qū)等渠道普及醫(yī)保法規(guī)，鼓勵群眾舉報騙保行為，落實舉報獎勵制度。4.2025年異地就醫(yī)直接結算政策有哪些優(yōu)化？答案：2025年異地就醫(yī)直接結算優(yōu)化措施包括：①擴大覆蓋范圍：實現住院、普通門診、門診慢特病費用跨省直接結算全覆蓋，覆蓋所有統(tǒng)籌地區(qū)；②簡化備案流程：取消異地就醫(yī)備案證明材料，實行“承諾制”備案，可通過國家醫(yī)保服務平臺APP、微信/支付寶“醫(yī)保服務”小程序等線上渠道即時辦理；③統(tǒng)一待遇標準：明確異地就醫(yī)費用“就醫(yī)地目錄、參保地政策”的結算規(guī)則，避免待遇差異；④提升結算效率：推廣“一站式”結算，參保人只需支付個人自付部分，醫(yī)?；鹋c醫(yī)療機構直接結算；⑤保障特殊群體：對異地安置退休人員、異地長期居住人員等，允許其選擇備案有效期（最短6個月），備案期內可多次就醫(yī)；對臨時外出就醫(yī)人員（未備案），允許直接結算但報銷比例降低10%。5.2025年藥品集中帶量采購對醫(yī)保和患者的影響主要體現在哪些方面？答案：2025年藥品集采的影響包括：①降低醫(yī)保支出：通過量價掛鉤、以量換價，中選藥品平均降價超60%，2025年預計為醫(yī)?；鸸?jié)約支出800億元以上；②減輕患者負擔：中選藥品個人自付比例同步降低（如原自付50%的藥品，降價后自付金額減少60%），特別是癌癥、慢性病等高價藥患者受益顯著；③規(guī)范醫(yī)療行為：強制醫(yī)療機構優(yōu)先使用中選藥品，減少“大處方、濫用藥”現象，促進合理用藥；④優(yōu)化產業(yè)結構：推動醫(yī)藥企業(yè)從“重營銷”向“重研發(fā)”轉型，加速仿制藥質量和療效一致性評價，提升藥品供應保障能力；⑤拓展覆蓋范圍：集采品種從化學藥擴展至生物藥（如胰島素）、中成藥（如復方丹參滴丸），覆蓋更多臨床急需藥品。五、案例分析題（每題10分，共20分）案例1：張某，男，65歲，上海市退休職工（職工醫(yī)保參保人），2025年7月因“不穩(wěn)定型心絞痛”到江蘇省南京市某三甲醫(yī)院住院治療，住院期間發(fā)生醫(yī)療費用12萬元（其中目錄外費用1萬元，目錄內費用11萬元）。已知：①上海市職工醫(yī)保住院起付線為1500元（年度內首次住院），支付比例為：起付線以上至5萬元部分85%，5萬元至10萬元部分90%，10萬元以上部分95%；②張某已辦理異地就醫(yī)備案（長期居住南京）；③南京市同病種DRG分組支付標準為9萬元（權重1.2）。問題：（1）若按傳統(tǒng)按項目付費，張某需個人自付多少元？（2）若按DRG支付，醫(yī)保基金支付多少元？張某個人自付多少元？答案：（1）傳統(tǒng)按項目付費計算：目錄內費用11萬元，扣除起付線1500元后，剩余108500元分段計算：-5萬元以下部分（1500元-5萬元）：50000元-1500元=48500元，支付48500×85%=41225元，個人自付48500×15%=7275元；-5萬元至10萬元部分（50001元-10萬元）：50000元（10萬-5萬），支付50000×90%=45000元，個人自付50000×10%=5000元；-10萬元以上部分（100001元-11萬元）：10000元（11萬-10萬），支付10000×95%=9500元，個人自付10000×5%=500元；-目錄外費用1萬元由個人全額自付；個人總自付=7275+5000+500+10000=22775元。（2）DRG支付計算：DRG支付標準=9萬元×1.2=10.8萬元（注：權重×支付標準）；目錄內費用11萬元高于支付標準10.8萬元，超出部分（11萬-10.8萬=0.2萬元）