2025年醫(yī)保政策考試題及答案一、單項選擇題（每題2分，共30分）1.根據(jù)2025年國家醫(yī)保局《關(guān)于深化醫(yī)保支付方式改革的指導(dǎo)意見》，DRG（疾病診斷相關(guān)分組）與DIP（病種分值）支付方式的核心目標(biāo)是：A.提高參保人住院報銷比例B.控制醫(yī)療費(fèi)用不合理增長，提升基金使用效率C.擴(kuò)大定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)數(shù)量D.簡化醫(yī)保結(jié)算流程答案：B2.2025年起，職工醫(yī)保門診共濟(jì)保障機(jī)制中，普通門診統(tǒng)籌年度最高支付限額較2024年普遍提高15%-20%，其資金主要來源于：A.財政專項補(bǔ)貼B.職工醫(yī)保個人賬戶劃入比例調(diào)整后的統(tǒng)籌基金增量C.參保人額外繳納的門診保險費(fèi)D.大病保險基金結(jié)余答案：B3.2025年藥品集中帶量采購政策中，對“未中選但同通用名藥品”的醫(yī)保支付標(biāo)準(zhǔn)規(guī)定為：A.以中選價格為支付標(biāo)準(zhǔn)，高于部分由患者自付B.以原醫(yī)保目錄支付標(biāo)準(zhǔn)為上限，患者無需額外自付C.按“全國最低省級掛網(wǎng)價”的80%確定支付標(biāo)準(zhǔn)D.由醫(yī)療機(jī)構(gòu)與患者協(xié)商確定支付標(biāo)準(zhǔn)答案：A4.2025年《基本醫(yī)療保險參保管理暫行辦法》明確，靈活就業(yè)人員參加職工醫(yī)保的繳費(fèi)基數(shù)：A.不得低于上年度全口徑城鎮(zhèn)單位就業(yè)人員平均工資的60%B.不得高于上年度全口徑城鎮(zhèn)單位就業(yè)人員平均工資的300%C.由參保人自主選擇，無上下限限制D.統(tǒng)一按上年度全口徑城鎮(zhèn)單位就業(yè)人員平均工資的100%確定答案：A5.2025年異地就醫(yī)直接結(jié)算政策中，“急診搶救”未備案的參保人員，其報銷比例與備案人員相比：A.降低5個百分點B.提高5個百分點C.保持一致D.由就醫(yī)地醫(yī)保部門自行決定答案：C6.2025年醫(yī)?；鸨O(jiān)管“大數(shù)據(jù)智能監(jiān)控”重點覆蓋的場景不包括：A.定點零售藥店刷醫(yī)?？ㄙ徺I日用品B.醫(yī)療機(jī)構(gòu)重復(fù)收費(fèi)、超量開藥C.參保人利用多張醫(yī)?？ㄌ兹』餌.定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)引進(jìn)新型醫(yī)療設(shè)備答案：D7.2025年長期護(hù)理保險試點城市中，失能等級評估的責(zé)任主體是：A.參保人所在單位B.醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)委托的第三方專業(yè)評估機(jī)構(gòu)C.定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)D.參保人家庭答案：B8.根據(jù)2025年《醫(yī)保藥品目錄管理辦法》，新增進(jìn)入目錄的談判藥品，其醫(yī)保支付標(biāo)準(zhǔn)的有效期為：A.1年B.2年C.3年D.5年答案：B9.2025年醫(yī)保電子憑證的應(yīng)用范圍不包括：A.參保人在定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)掛號、就診B.參保人在定點零售藥店購藥結(jié)算C.參保人查詢個人醫(yī)保繳費(fèi)記錄D.參保人辦理銀行貸款擔(dān)保答案：D10.2025年職工醫(yī)保個人賬戶使用范圍中，允許支付的費(fèi)用是：A.參保人配偶的健身卡費(fèi)用B.參保人父母的門診掛號費(fèi)C.參保人子女的美容整形手術(shù)費(fèi)D.參保人本人的商業(yè)健康保險費(fèi)答案：B11.2025年《醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理條例》實施細(xì)則規(guī)定，定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)通過虛記服務(wù)量騙取醫(yī)?；鸬?，除追回基金外，最高可處騙取金額的幾倍罰款？A.2倍B.3倍C.5倍D.10倍答案：C12.2025年城鄉(xiāng)居民醫(yī)保參保繳費(fèi)中，個人繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)與財政補(bǔ)助標(biāo)準(zhǔn)的比例約為：A.1:1B.1:2C.1:3D.1:4答案：B（注：2025年個人繳費(fèi)約480元，財政補(bǔ)助約980元）13.2025年醫(yī)保信息平臺“跨省結(jié)算”模塊升級后，參保人異地就醫(yī)備案的最短生效時間為：A.備案后實時生效B.備案后24小時生效C.備案后3個工作日生效D.備案后5個工作日生效答案：A14.2025年罕見病用藥保障政策中，對“尚未進(jìn)入國家醫(yī)保目錄但臨床必需的罕見病藥品”，主要通過以下哪種方式保障：A.由省級醫(yī)保部門臨時納入醫(yī)保支付范圍B.由醫(yī)療機(jī)構(gòu)自行采購并全額報銷C.由患者通過“慈善贈藥”獲取D.由財政設(shè)立專項基金補(bǔ)貼答案：A15.2025年DRG支付方式中，“權(quán)重”的確定主要依據(jù)是：A.病種的平均醫(yī)療費(fèi)用B.醫(yī)療機(jī)構(gòu)的等級C.參保人的年齡D.病種的臨床復(fù)雜度和資源消耗答案：D二、多項選擇題（每題3分，共30分。每題至少有2個正確選項，多選、少選、錯選均不得分）1.2025年職工醫(yī)保門診共濟(jì)保障機(jī)制的主要內(nèi)容包括：A.個人賬戶可用于支付配偶、父母、子女的門診醫(yī)療費(fèi)用B.普通門診統(tǒng)籌覆蓋所有職工醫(yī)保參保人C.門診慢特病保障范圍擴(kuò)大至25種以上D.個人賬戶不再計入單位繳費(fèi)部分答案：ABC（注：D選項錯誤，2025年單位繳費(fèi)仍按比例劃入個人賬戶，但劃入比例降低）2.2025年醫(yī)?；鸨O(jiān)管的重點對象包括：A.定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)B.定點零售藥店C.醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)D.參保人員答案：ABCD3.2025年藥品集中帶量采購政策中，中選藥品的供應(yīng)保障措施有：A.中選企業(yè)需簽訂供應(yīng)協(xié)議，承諾供應(yīng)量B.醫(yī)療機(jī)構(gòu)優(yōu)先使用中選藥品，采購量不低于約定比例C.未中選企業(yè)藥品不得在醫(yī)院銷售D.醫(yī)?；鸢床坏陀诓少徑痤~的30%預(yù)付給醫(yī)療機(jī)構(gòu)答案：ABD4.2025年異地就醫(yī)直接結(jié)算“跨省通辦”的備案方式包括：A.國家醫(yī)保服務(wù)平臺APP線上備案B.參保地醫(yī)保經(jīng)辦窗口現(xiàn)場備案C.撥打參保地12393熱線電話備案D.委托親屬在就醫(yī)地醫(yī)保部門代辦備案答案：ABCD5.2025年長期護(hù)理保險試點的籌資機(jī)制主要包括：A.職工醫(yī)保統(tǒng)籌基金劃轉(zhuǎn)B.個人繳費(fèi)C.財政補(bǔ)助D.福利彩票公益金支持答案：ABC6.2025年醫(yī)保電子憑證的技術(shù)特點有：A.全國統(tǒng)一編碼，一人一碼B.支持離線使用C.與身份證、社保卡實現(xiàn)“多碼融合”D.采用區(qū)塊鏈技術(shù)保障數(shù)據(jù)安全答案：ACD（注：B選項錯誤，醫(yī)保電子憑證需聯(lián)網(wǎng)驗證）7.2025年《基本醫(yī)療保險用藥管理暫行辦法》規(guī)定，以下藥品不得納入醫(yī)保目錄的有：A.主要起滋補(bǔ)作用的藥品B.含國家珍貴、瀕危野生動植物藥材的藥品C.用于減肥、美容的藥品D.預(yù)防性疫苗（國家免疫規(guī)劃疫苗除外）答案：ABCD8.2025年DRG/DIP支付方式改革對醫(yī)療機(jī)構(gòu)的影響包括：A.推動醫(yī)療機(jī)構(gòu)加強(qiáng)成本核算B.可能減少過度檢查、過度治療行為C.要求醫(yī)療機(jī)構(gòu)提高病例編碼準(zhǔn)確性D.降低醫(yī)療機(jī)構(gòu)的整體收入水平答案：ABC（注：D選項錯誤，改革旨在優(yōu)化收入結(jié)構(gòu)而非降低整體收入）9.2025年城鄉(xiāng)居民醫(yī)?！皟刹　保ǜ哐獕骸⑻悄虿。╅T診用藥保障政策的內(nèi)容有：A.不設(shè)起付線B.政策范圍內(nèi)報銷比例不低于50%C.藥品范圍覆蓋所有降壓、降糖藥物D.年度最高支付限額不低于4000元答案：AB（注：C選項錯誤，僅限目錄內(nèi)藥品；D選項錯誤，限額一般為800-1200元）10.2025年醫(yī)保基金預(yù)算管理的原則包括：A.以收定支、收支平衡B.統(tǒng)籌共濟(jì)、保障基本C.精細(xì)管理、績效導(dǎo)向D.超支不補(bǔ)、結(jié)余留用答案：ABC（注：D選項錯誤，結(jié)余需按規(guī)定結(jié)轉(zhuǎn)或調(diào)整下年度預(yù)算）三、判斷題（每題1分，共10分。正確的打“√”，錯誤的打“×”）1.2025年職工醫(yī)保個人賬戶可以用于支付參保人本人及其配偶、父母、子女的城鄉(xiāng)居民醫(yī)保參保費(fèi)用。（）答案：√2.2025年DRG支付方式中，醫(yī)療機(jī)構(gòu)收治的病例若實際費(fèi)用低于DRG組支付標(biāo)準(zhǔn)，結(jié)余部分歸醫(yī)療機(jī)構(gòu)所有；若高于支付標(biāo)準(zhǔn)，超出部分由醫(yī)?；鹑~支付。（）答案：×（注：超出部分由醫(yī)療機(jī)構(gòu)自行承擔(dān)或按比例分擔(dān)）3.2025年異地就醫(yī)直接結(jié)算中，住院費(fèi)用的報銷比例按就醫(yī)地政策執(zhí)行，起付線、封頂線按參保地政策執(zhí)行。（）答案：×（注：起付線、報銷比例、封頂線均按就醫(yī)地政策執(zhí)行）4.2025年定點零售藥店通過“串換藥品”（將非藥品換成藥品）刷醫(yī)?？ǖ男袨椋瑢儆卺t(yī)?；鹌墼p騙保行為。（）答案：√5.2025年城鄉(xiāng)居民醫(yī)保參保人未在集中繳費(fèi)期參保的，可在次年3月底前補(bǔ)繳，但需全額繳納個人繳費(fèi)和財政補(bǔ)助部分，且有3個月等待期。（）答案：√6.2025年醫(yī)保談判藥品“雙通道”管理中，“雙通道”指的是醫(yī)院藥房和定點零售藥店兩個供應(yīng)渠道。（）答案：√7.2025年長期護(hù)理保險的保障對象僅包括失能等級為重度的參保人員。（）答案：×（注：部分試點城市覆蓋中度失能人員）8.2025年醫(yī)保信息平臺實現(xiàn)與民政、稅務(wù)、銀行等部門的數(shù)據(jù)共享，主要用于參保人身份驗證和繳費(fèi)信息比對。（）答案：√9.2025年藥品集中帶量采購中，中選藥品的醫(yī)保支付標(biāo)準(zhǔn)與中選價格一致，患者只需自付個人比例部分。（）答案：√10.2025年參保人因交通事故受傷產(chǎn)生的醫(yī)療費(fèi)用，若無法找到責(zé)任方，醫(yī)?；鹂上刃兄Ц?，后向責(zé)任方追償。（）答案：√四、案例分析題（每題10分，共20分）案例1：參保人張某，男，65歲，北京市職工醫(yī)保參保人（繳費(fèi)滿25年，個人賬戶余額8000元），2025年7月因突發(fā)急性闌尾炎在上海市某三級醫(yī)院急診住院治療，未提前辦理異地就醫(yī)備案。住院期間發(fā)生醫(yī)療費(fèi)用2.8萬元，其中：床位費(fèi)2000元（醫(yī)保目錄內(nèi)）、檢查費(fèi)5000元（目錄內(nèi)4500元，自費(fèi)500元）、手術(shù)費(fèi)1.2萬元（目錄內(nèi)1.1萬元，自費(fèi)1000元）、藥品費(fèi)9000元（目錄內(nèi)8000元，自費(fèi)1000元）。已知上海市三級醫(yī)院職工醫(yī)保住院起付線為1500元，報銷比例為85%（超過起付線至5萬元部分），北京市與上海市已實現(xiàn)異地就醫(yī)直接結(jié)算。問題：1.張某是否需要補(bǔ)辦備案？其醫(yī)療費(fèi)用能否直接結(jié)算？2.計算張某需個人自付的費(fèi)用（需列出計算步驟）。答案：1.根據(jù)2025年異地就醫(yī)政策，急診搶救未備案的參保人員可直接結(jié)算，無需補(bǔ)辦備案，報銷比例與備案人員一致。因此，張某的醫(yī)療費(fèi)用可以直接結(jié)算。2.計算步驟：（1）確定政策范圍內(nèi)費(fèi)用：床位費(fèi)2000元+檢查費(fèi)4500元+手術(shù)費(fèi)1.1萬元+藥品費(fèi)8000元=25500元。（2）扣除起付線：25500元-1500元=24000元。（3）醫(yī)保報銷金額：24000元×85%=20400元。（4）個人自付部分：總費(fèi)用2.8萬元-醫(yī)保報銷20400元=7600元（其中包含自費(fèi)項目500+1000+1000=2500元，目錄內(nèi)自付部分24000×15%=3600元，起付線1500元）。案例2：某省醫(yī)保局在2025年9月的飛行檢查中發(fā)現(xiàn)，某市人民醫(yī)院存在以下行為：（1）將“普通病房床位費(fèi)”按“特需病房床位費(fèi)”收費(fèi)，涉及醫(yī)?；?2萬元；（2）為未實際住院的參保人虛開“靜脈注射”項目，涉及醫(yī)?；?萬元；（3）將目錄外藥品“注射用A”串換為目錄內(nèi)藥品“注射用B”，涉及醫(yī)?；?萬元。問題：1.上述行為分別屬于哪類醫(yī)?；疬`規(guī)行為？2.醫(yī)保部門應(yīng)如何處理該醫(yī)院？答案：1.行為分類：（1）屬于“超標(biāo)準(zhǔn)收費(fèi)”（將普通病房按特需病房收費(fèi)，超出醫(yī)保支付標(biāo)準(zhǔn)）；（2）屬于“虛記服務(wù)量”（虛構(gòu)未實際發(fā)生的靜脈注射項目）；（3）屬于“串換藥品”（將目錄外藥品替換為目錄內(nèi)藥品套取基金）。2.處理措施：（1）追回騙取的醫(yī)?；穑?2+8+5=25萬元；（2）處騙取金額2-5倍罰款（按細(xì)則取最高5倍），即25×5=125萬元；（3）責(zé)令醫(yī)院限期整改，暫停醫(yī)保聯(lián)網(wǎng)結(jié)算3個月；（4）將該醫(yī)院納入重點監(jiān)管對象，增加檢查頻次；（5）對相關(guān)責(zé)任人員（如科室主任、收費(fèi)員）依法依規(guī)給予處分，情節(jié)嚴(yán)重的移送司法機(jī)關(guān)。五、論述題（每題10分，共20分）1.結(jié)合2025年醫(yī)保政策，論述DRG/DIP支付方式改革對醫(yī)療服務(wù)體系的影響。答案要點：（1）對醫(yī)療機(jī)構(gòu)的影響：推動精細(xì)化管理，倒逼成本控制（如減少不必要檢查、合理用藥）；促進(jìn)學(xué)科均衡發(fā)展（避免過度依賴高耗材、高費(fèi)用病種）；要求提升病例編碼質(zhì)量（編碼錯誤可能導(dǎo)致分組不準(zhǔn)確，影響基金結(jié)算）。（2）對醫(yī)務(wù)人員的影響：引導(dǎo)診療行為規(guī)范化（按DRG組標(biāo)準(zhǔn)提供服務(wù)）；可能改變收入結(jié)構(gòu)（從“按項目收費(fèi)”轉(zhuǎn)向“按病種付費(fèi)”，激勵提高效率）。（3）對參保人的影響：減少過度醫(yī)療，降低個人自付費(fèi)用；但需警惕“推諉重癥患者”“分解住院”等潛在風(fēng)險，需加強(qiáng)監(jiān)管。（4）對醫(yī)?；鸬挠绊懀阂种瀑M(fèi)用不合理增長，提高基金使用效率；推動“以收定支”更精準(zhǔn)，增強(qiáng)基金可持續(xù)性。2.2025年職工醫(yī)保門診共濟(jì)保障機(jī)制實施后，如何平衡“個人賬戶權(quán)益”與“門診統(tǒng)籌保障”的關(guān)系？答案要點：（1）個人賬戶調(diào)整的合理性：通過降低單位繳費(fèi)劃入個人賬戶比例（如從30%降至20%），將增量資金注入統(tǒng)籌基金，擴(kuò)大門診保障范圍，體現(xiàn)“互助共濟(jì)”原則；個人