2025年醫(yī)保政策培訓考試練習題和答案一、單項選擇題（共20題，每題2分，共40分）1.根據(jù)2025年國家醫(yī)保局《關(guān)于建立健全職工基本醫(yī)療保險門診共濟保障機制的指導意見》，職工醫(yī)保普通門診統(tǒng)籌年度支付限額較2024年提高的幅度為（）A.5%B.10%C.15%D.20%答案：B解析：2025年政策明確職工醫(yī)保普通門診統(tǒng)籌年度支付限額在2024年基礎(chǔ)上提高10%，旨在進一步減輕參保人門診費用負擔。2.2025年居民醫(yī)保個人繳費標準調(diào)整為每人每年（）元，財政補助標準同步提高至每人每年（）元A.380；640B.400；660C.420；680D.450；700答案：C解析：2025年居民醫(yī)?；I資標準中，個人繳費標準提高至420元，財政補助標準提高至680元，體現(xiàn)政府與個人合理分擔機制。3.某參保職工在三級甲等醫(yī)院就診，發(fā)生符合醫(yī)保目錄的普通門診費用3000元，該統(tǒng)籌地區(qū)門診起付線為800元，支付比例為60%，年度支付限額為2500元。則本次可報銷金額為（）A.1320元B.1200元C.1800元D.2200元答案：A解析：計算公式為（3000-800）×60%=1320元，未超過年度限額，故報銷1320元。4.2025年醫(yī)保藥品目錄調(diào)整中，新增藥品優(yōu)先納入的范圍不包括（）A.國家重大疾病防治所需的新藥B.納入國家科技重大專項的藥品C.臨床急需的兒童用藥D.價格昂貴的進口原研藥答案：D解析：2025年目錄調(diào)整堅持“保基本”原則，優(yōu)先納入臨床價值高、患者獲益明顯、經(jīng)濟評價優(yōu)良的藥品，進口原研藥無特殊優(yōu)先政策。5.關(guān)于DRG（按疾病診斷相關(guān)分組）支付方式改革，以下表述錯誤的是（）A.醫(yī)?；鸢床±M打包支付給醫(yī)療機構(gòu)B.同一病例組內(nèi)不同病例的實際費用差異由醫(yī)療機構(gòu)自行承擔C.鼓勵醫(yī)療機構(gòu)通過優(yōu)化診療流程降低成本D.所有醫(yī)療機構(gòu)必須全部納入DRG付費范圍答案：D解析：DRG付費改革采取“整體推進、分步實施”原則，2025年要求80%的統(tǒng)籌地區(qū)實現(xiàn)DRG/DIP付費覆蓋所有符合條件的醫(yī)療機構(gòu)。6.參保人申請異地就醫(yī)直接結(jié)算時，以下哪種情形無需辦理備案手續(xù)（）A.跨省急診搶救住院B.跨省異地長期居住人員C.跨省臨時外出就醫(yī)人員D.省內(nèi)跨市異地就醫(yī)人員答案：A解析：2025年政策規(guī)定，跨省急診搶救住院患者可直接結(jié)算，無需事前備案，事后補充說明即可。7.2025年醫(yī)?；鸨O(jiān)管中，對定點零售藥店的重點檢查內(nèi)容不包括（）A.串換藥品套取基金B(yǎng).虛記費用C.未按規(guī)定陳列藥品D.誘導參保人使用醫(yī)?；鹳徺I生活用品答案：C解析：基金監(jiān)管重點為涉及基金安全的行為，未按規(guī)定陳列藥品屬于日常管理問題，不在重點檢查范圍內(nèi)。8.某退休職工參加職工醫(yī)保，2025年其個人賬戶計入比例調(diào)整為本人基本養(yǎng)老金的（）A.2%B.2.5%C.3%D.3.5%答案：A解析：2025年職工醫(yī)保個人賬戶改革明確，退休人員個人賬戶計入比例統(tǒng)一調(diào)整為統(tǒng)籌地區(qū)實施改革當年基本養(yǎng)老金平均水平的2%。9.關(guān)于長期護理保險試點，以下表述正確的是（）A.保障對象僅包括失能等級達到重度的參保職工B.資金來源完全由醫(yī)保基金劃轉(zhuǎn)C.服務(wù)形式包括機構(gòu)護理、居家護理和社區(qū)護理D.待遇支付比例不得低于70%答案：C解析：長期護理保險保障對象覆蓋失能程度達到一定等級的職工和居民；資金來源采取個人、單位、政府多方共擔；待遇支付比例由各試點地區(qū)自行確定。10.互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院開展醫(yī)保結(jié)算時，處方審核必須由（）完成A.執(zhí)業(yè)藥師B.臨床醫(yī)師C.醫(yī)院信息系統(tǒng)D.醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)答案：A解析：2025年《互聯(lián)網(wǎng)+醫(yī)保服務(wù)管理辦法》規(guī)定，互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院醫(yī)保結(jié)算需經(jīng)執(zhí)業(yè)藥師對電子處方進行合規(guī)性審核。11.參保人使用醫(yī)保電子憑證就醫(yī)時，以下操作正確的是（）A.將電子憑證二維碼提供給他人使用B.在非定點醫(yī)療機構(gòu)展示電子憑證C.通過國家醫(yī)保服務(wù)平臺APP激活電子憑證D.要求醫(yī)療機構(gòu)強制使用電子憑證替代實體卡答案：C解析：醫(yī)保電子憑證僅限本人使用，可通過國家醫(yī)保服務(wù)平臺APP等官方渠道激活；醫(yī)療機構(gòu)不得強制使用電子憑證。12.2025年居民醫(yī)保生育醫(yī)療費用保障政策中，產(chǎn)前檢查費用支付限額提高至（）元A.800B.1000C.1200D.1500答案：B解析：為加強生育保障，2025年居民醫(yī)保將產(chǎn)前檢查費用支付限額從800元提高至1000元。13.某醫(yī)療機構(gòu)因重復收費被醫(yī)保部門查處，涉及違規(guī)金額5萬元。根據(jù)《醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理條例》，可對該機構(gòu)處（）罰款A.5萬元以上10萬元以下B.10萬元以上20萬元以下C.15萬元以上30萬元以下D.20萬元以上50萬元以下答案：A解析：《條例》規(guī)定，重復收費等一般違規(guī)行為，處違規(guī)金額1倍以上2倍以下罰款，5萬元×1=5萬元，5萬元×2=10萬元。14.關(guān)于醫(yī)保藥品“雙通道”管理，以下表述錯誤的是（）A.參保人可選擇定點醫(yī)療機構(gòu)或定點零售藥店購買談判藥品B.藥店需與醫(yī)保信息系統(tǒng)對接，實現(xiàn)直接結(jié)算C.談判藥品在藥店的價格必須高于醫(yī)院D.醫(yī)保部門對藥店的藥品供應(yīng)和使用情況進行動態(tài)監(jiān)測答案：C解析：“雙通道”管理要求藥店銷售談判藥品的價格不得高于醫(yī)院采購價格，確?；颊叽龉?。15.2025年醫(yī)保參保擴面重點人群不包括（）A.新就業(yè)形態(tài)勞動者B.靈活就業(yè)人員C.已參加職工醫(yī)保的退休人員D.流動就業(yè)的農(nóng)村居民答案：C解析：退休人員已穩(wěn)定參保，擴面重點為未參?；驍啾５男戮蜆I(yè)形態(tài)勞動者、靈活就業(yè)人員、流動農(nóng)村居民等。16.參保人因外傷住院申請醫(yī)保報銷時，需提供的證明材料不包括（）A.外傷原因說明B.現(xiàn)場目擊證人信息C.醫(yī)院診斷證明D.公安部門出具的責任認定答案：D解析：外傷報銷需提供外傷原因說明、醫(yī)院診斷證明，目擊證人信息可由參保人自行提供，公安責任認定非必需材料。17.2025年醫(yī)保支付方式改革中，對中醫(yī)優(yōu)勢病種的支付政策是（）A.按西醫(yī)病種相同標準支付B.適當提高支付標準C.按項目付費D.不納入DRG付費范圍答案：B解析：為支持中醫(yī)藥發(fā)展，對中醫(yī)優(yōu)勢病種在DRG/DIP分組中適當提高支付標準，體現(xiàn)中醫(yī)特色。18.某統(tǒng)籌地區(qū)職工醫(yī)保統(tǒng)籌基金累計結(jié)存可支付月數(shù)為5個月，根據(jù)《社會保險法》規(guī)定，該地區(qū)應(yīng)（）A.提高個人繳費比例B.降低待遇支付標準C.啟動風險預警機制D.暫停新增醫(yī)保待遇答案：C解析：統(tǒng)籌基金累計結(jié)存可支付月數(shù)低于6個月時，需啟動風險預警機制，采取調(diào)整籌資或支出政策等措施。19.關(guān)于醫(yī)保個人賬戶家庭共濟，以下操作正確的是（）A.共濟賬戶可用于支付配偶的美容整形費用B.共濟資金可用于繳納家庭成員的居民醫(yī)保保費C.共濟賬戶可借給朋友使用D.共濟資金可用于購買保健品答案：B解析：個人賬戶家庭共濟范圍包括配偶、父母、子女的符合規(guī)定的醫(yī)療費用，以及繳納居民醫(yī)保保費；美容整形、保健品等不屬于支付范圍。20.2025年國家組織藥品集中帶量采購中，中選藥品的醫(yī)保支付標準確定方式為（）A.按中選價格確定B.按原銷售價格確定C.按全國最低中標價確定D.按醫(yī)保目錄內(nèi)同類藥品均價確定答案：A解析：集中帶量采購中選藥品的醫(yī)保支付標準直接按中選價格確定，非中選的同通用名藥品支付標準不高于中選價格。二、多項選擇題（共10題，每題3分，共30分）1.2025年職工醫(yī)保門診共濟保障機制的主要內(nèi)容包括（）A.建立普通門診統(tǒng)籌制度B.擴大個人賬戶使用范圍C.調(diào)整個人賬戶計入辦法D.規(guī)范個人賬戶使用管理答案：ABCD解析：門診共濟保障機制涵蓋統(tǒng)籌制度建立、個人賬戶計入調(diào)整、使用范圍擴大及規(guī)范管理四方面。2.以下屬于2025年醫(yī)?；鸨O(jiān)管“三假”專項整治重點的是（）A.假病人B.假病情C.假票據(jù)D.假處方答案：ABC解析：“三假”專項整治重點為“假病人、假病情、假票據(jù)”，打擊欺詐騙保行為。3.參保人辦理異地就醫(yī)備案時，可通過以下哪些渠道完成（）A.國家醫(yī)保服務(wù)平臺APPB.參保地醫(yī)保經(jīng)辦窗口C.就醫(yī)地醫(yī)保經(jīng)辦窗口D.定點醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)保服務(wù)站答案：ABCD解析：備案渠道包括線上（國家醫(yī)保APP等）和線下（經(jīng)辦窗口、醫(yī)療機構(gòu)服務(wù)站）多種方式。4.2025年居民醫(yī)保待遇保障重點提升的領(lǐng)域有（）A.大病保險保障水平B.門診慢特病保障C.生育醫(yī)療費用保障D.高值藥品報銷比例答案：ABC解析：居民醫(yī)保重點提升大病保險、門診慢特病、生育醫(yī)療保障，高值藥品主要通過談判和“雙通道”管理保障。5.關(guān)于醫(yī)保電子憑證的功能，以下表述正確的是（）A.替代實體醫(yī)?？ㄗ鳛榫歪t(yī)憑證B.實現(xiàn)醫(yī)保賬戶查詢C.支持醫(yī)保繳費D.記錄參保人所有醫(yī)療行為答案：ABC解析：醫(yī)保電子憑證具備身份憑證、信息查詢、醫(yī)保繳費等功能，但不記錄所有醫(yī)療行為，僅涉及醫(yī)保結(jié)算部分。6.定點醫(yī)療機構(gòu)申請納入醫(yī)保協(xié)議管理需滿足的基本條件包括（）A.取得《醫(yī)療機構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證》B.符合區(qū)域衛(wèi)生規(guī)劃C.配備專（兼）職醫(yī)保管理人員D.信息系統(tǒng)與醫(yī)保系統(tǒng)對接答案：ABCD解析：定點醫(yī)療機構(gòu)納入條件包括資質(zhì)、規(guī)劃、人員、系統(tǒng)對接等要求。7.2025年醫(yī)保藥品目錄調(diào)整中，以下藥品可被直接調(diào)出的情形有（）A.被藥品監(jiān)管部門撤銷批準證明文件B.發(fā)生嚴重不良反應(yīng)被暫停使用C.企業(yè)主動申請調(diào)出且同意承擔相關(guān)責任D.價格超過醫(yī)保支付能力答案：ABC解析：直接調(diào)出情形包括藥品監(jiān)管部門撤銷批文、嚴重不良反應(yīng)暫停使用、企業(yè)主動申請且擔責；價格問題通過談判或調(diào)整支付標準解決。8.長期護理保險試點中，失能等級評估的主要依據(jù)包括（）A.日常生活活動能力B.認知能力C.醫(yī)療護理需求D.家庭經(jīng)濟狀況答案：ABC解析：失能評估以身體功能（日常生活活動能力）、認知能力、醫(yī)療護理需求為依據(jù)，家庭經(jīng)濟狀況不影響失能等級認定。9.關(guān)于DRG付費中醫(yī)保基金與醫(yī)療機構(gòu)的結(jié)算方式，以下正確的是（）A.實際發(fā)生費用低于DRG支付標準的，結(jié)余部分歸醫(yī)療機構(gòu)B.實際發(fā)生費用高于DRG支付標準的，超出部分由醫(yī)?；鹑~支付C.設(shè)置清算系數(shù)對異常病例進行調(diào)整D.按季度預撥、年度清算答案：ACD解析：DRG付費采取“結(jié)余留用、超支合理分擔”原則，超出部分由醫(yī)保和醫(yī)院按比例分擔；通過清算系數(shù)調(diào)整異常病例；實行預撥和年度清算。10.參保人使用醫(yī)保個人賬戶資金可以支付的費用包括（）A.本人在定點藥店購買的感冒藥品B.配偶在定點醫(yī)院的體檢費用C.子女的居民醫(yī)保個人繳費D.父母的牙科正畸費用答案：ABC解析：個人賬戶可支付本人及家庭成員符合規(guī)定的醫(yī)療費用、體檢費用和居民醫(yī)保保費；牙科正畸屬于非基本醫(yī)療，不可支付。三、判斷題（共10題，每題1分，共10分）1.2025年職工醫(yī)保個人賬戶可以用于支付參保人本人購買的商業(yè)健康保險費用。（）答案：×解析：個人賬戶僅限支付符合規(guī)定的醫(yī)藥費用，商業(yè)健康保險費用暫不納入支付范圍。2.異地就醫(yī)直接結(jié)算時，住院費用的報銷比例按就醫(yī)地醫(yī)保政策執(zhí)行。（）答案：×解析：異地就醫(yī)住院費用報銷比例按參保地政策執(zhí)行，起付線、報銷范圍按就醫(yī)地政策執(zhí)行。3.定點零售藥店可以使用醫(yī)?；馂閰⒈Ｈ藘稉Q現(xiàn)金。（）答案：×解析：任何單位和個人不得套取、挪用醫(yī)保基金，兌換現(xiàn)金屬于嚴重違規(guī)行為。4.2025年居民醫(yī)保參保人員在二級醫(yī)院住院的起付線標準不得高于500元。（）答案：×解析：起付線標準由各統(tǒng)籌地區(qū)根據(jù)基金運行情況確定，國家未統(tǒng)一規(guī)定具體數(shù)值。5.醫(yī)保電子憑證具有唯一性，每人僅能激活一個電子憑證。（）答案：√解析：醫(yī)保電子憑證與參保人身份一一對應(yīng)，每人僅有一個有效憑證。6.醫(yī)療機構(gòu)因設(shè)備故障導致的信息系統(tǒng)錯誤上傳費用，不屬于欺詐騙保行為。（）答案：√解析：非主觀故意的技術(shù)性錯誤，經(jīng)核實后整改，不認定為欺詐騙保。7.長期護理保險待遇支付與基本醫(yī)療保險待遇可以同時享受。（）答案：√解析：兩項保險保障不同需求，符合條件的參保人可同時享受。8.2025年國家組織高值醫(yī)用耗材集中帶量采購將擴大至骨科脊柱類耗材。（）答案：√解析：2025年集采計劃明確將骨科脊柱類耗材納入重點采購范圍。9.參保人中斷職工醫(yī)保繳費3個月內(nèi)補繳的，繳費期間發(fā)生的醫(yī)療費用可按規(guī)定報銷。（）答案：√解析：中斷繳費3個月內(nèi)補繳的，視為連續(xù)參保，補繳期間費用可報銷。10.醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)可以向定點醫(yī)療機構(gòu)預撥一定額度的醫(yī)?；鹱鳛橹苻D(zhuǎn)金。（）答案：√解析：為保障醫(yī)療機構(gòu)正常運轉(zhuǎn)，醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)可預撥周轉(zhuǎn)金。四、案例分析題（共5題，每題6分，共30分）案例1：參保人張某（職工醫(yī)保），2025年5月在參保地三級醫(yī)院（一類收費）因高血壓住院，住院期間發(fā)生費用如下：床位費300元（醫(yī)保支付標準20元/天，住院15天）、檢查費2000元（全自付）、藥費5000元（其中乙類藥品1000元，個人先行自付比例10%）、手術(shù)費3000元（全納入）。該統(tǒng)籌地區(qū)職工醫(yī)保住院起付線為1200元，支付比例為85%，年度統(tǒng)籌基金最高支付限額為25萬元。問題：計算張某本次住院醫(yī)保基金應(yīng)支付的金額。答案：（1）床位費核減：300-（20×15）=0元（未超標準）；（2）檢查費全自付：2000元；（3）乙類藥品自付部分：1000×10%=100元；（4）可報銷費用總額：床位費300+藥費（5000-100）+手術(shù)費3000=300+4900+3000=8200元；（5）起付線1200元，需扣除；（6）醫(yī)保支付金額：（8200-1200）×85%=7000×85%=5950元。案例2：2025年7月，參保人李某（居民醫(yī)保）因突發(fā)急性闌尾炎在省外某市三級醫(yī)院急診住院，未提前辦理異地就醫(yī)備案。住院總費用1.8萬元，其中符合醫(yī)保目錄費用1.5萬元。參保地居民醫(yī)保政策：異地就醫(yī)未備案的，報銷比例降低20個百分點；起付線1500元，支付比例為60%（備案后）。問題：計算李某本次住院可報銷的金額。答案：（1）未備案報銷比例：60%-20%=40%；（2）可報銷費用：15000-1500=13500元；（3）報銷金額：13500×40%=5400元。案例3：某定點藥店被舉報存在“串換藥品”行為，醫(yī)保部門調(diào)查發(fā)現(xiàn)：2025年1-6月，該藥店將醫(yī)保目錄外的保健品（如蛋白粉）替換為目錄內(nèi)的降壓藥，通過虛開處方、偽造銷售記錄等方式，累計使用醫(yī)保基金支付12萬元。問題：根據(jù)《醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理條