2025年醫(yī)保政策培訓(xùn)考試練習(xí)題試卷(附答案)一、單項選擇題（共10題，每題2分，共20分。每題只有1個正確選項）1.根據(jù)2025年國家醫(yī)保局《關(guān)于建立健全職工基本醫(yī)療保險門診共濟保障機制的指導(dǎo)意見》，職工醫(yī)保個人賬戶可支付的費用不包括（）。A.參保人本人在定點藥店購買的感冒藥費用B.參保人配偶在定點醫(yī)療機構(gòu)的普通門診掛號費C.參保人父母購買的商業(yè)醫(yī)療保險保費D.參保人子女在定點醫(yī)院的住院起付線費用2.2025年起，國家醫(yī)保藥品目錄調(diào)整中，“雙通道”藥品管理的核心目的是（）。A.增加藥店藥品銷售渠道B.確保談判藥品在醫(yī)院和藥店均能供應(yīng)C.降低藥品流通成本D.規(guī)范藥品定價機制3.某參保人2025年5月因急性闌尾炎在異地三級醫(yī)院住院，未提前辦理異地就醫(yī)備案。根據(jù)《2025年異地就醫(yī)直接結(jié)算工作方案》，其住院費用報銷比例與參保地同級別醫(yī)院相比（）。A.提高5%B.降低10%C.無差異（視同備案）D.降低20%4.2025年DRG/DIP支付方式改革中，醫(yī)療機構(gòu)申報的病例若被判定為“高套分組”（將低權(quán)重病例虛報為高權(quán)重），醫(yī)保部門的處理措施是（）。A.正常支付，不額外處罰B.扣除該病例全部醫(yī)保支付費用C.扣除該病例超額支付部分，并按比例加收違約金D.暫停醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)保結(jié)算資格1個月5.根據(jù)《2025年基本醫(yī)療保險用藥管理暫行辦法》，以下藥品可納入醫(yī)保目錄的是（）。A.主要起滋補作用的中藥飲片B.國家藥品監(jiān)督管理局批準(zhǔn)的罕見病新藥C.含國家瀕危野生動植物成分的中成藥D.用于減肥的非處方藥6.2025年職工醫(yī)保個人賬戶改革后，單位繳納的基本醫(yī)療保險費劃入個人賬戶的比例統(tǒng)一調(diào)整為（）。A.不超過本人繳費基數(shù)的2%B.不超過本人繳費基數(shù)的1.5%C.不超過本人繳費基數(shù)的1%D.不再劃入個人賬戶7.某定點零售藥店2025年7月因銷售假藥被藥品監(jiān)管部門處罰，根據(jù)《醫(yī)療保障定點管理暫行辦法》，醫(yī)保部門應(yīng)（）。A.暫停其醫(yī)保結(jié)算資格3個月B.解除醫(yī)保服務(wù)協(xié)議，并3年內(nèi)不受理其定點申請C.僅通報批評，不影響醫(yī)保結(jié)算D.要求其整改，整改期間正常結(jié)算8.2025年城鄉(xiāng)居民醫(yī)保參保人員在統(tǒng)籌區(qū)內(nèi)一級醫(yī)院住院，起付標(biāo)準(zhǔn)為（）。A.0元（取消一級醫(yī)院起付線）B.200元C.500元D.800元9.根據(jù)《醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理條例》，參保人員將本人醫(yī)保憑證借給他人使用，造成基金損失的，醫(yī)保部門可處（）的罰款。A.損失金額1倍以下B.損失金額2倍以上5倍以下C.500元以上1萬元以下D.1萬元以上5萬元以下10.2025年藥品集中帶量采購中，中選藥品的醫(yī)保支付標(biāo)準(zhǔn)原則上（）。A.按中選價格確定B.按原醫(yī)保支付標(biāo)準(zhǔn)的50%確定C.按市場平均價格確定D.由醫(yī)療機構(gòu)與藥企協(xié)商確定二、多項選擇題（共10題，每題3分，共30分。每題有2個及以上正確選項，錯選、漏選均不得分）1.2025年醫(yī)?；鸾怪Ц兜馁M用包括（）。A.應(yīng)當(dāng)由工傷保險基金支付的工傷醫(yī)療費用B.參保人因自殺產(chǎn)生的急診搶救費用C.境外就醫(yī)發(fā)生的醫(yī)療費用（除急診外）D.體育健身、養(yǎng)生保健消費費用2.職工醫(yī)保門診共濟保障機制覆蓋的范圍包括（）。A.參保人本人普通門診醫(yī)療費用B.參保人配偶的門診慢特病費用C.參保人父母的住院起付線費用D.參保人子女的疫苗接種費用（非免疫規(guī)劃類）3.2025年醫(yī)保電子憑證的應(yīng)用場景包括（）。A.定點醫(yī)療機構(gòu)掛號、就診B.定點藥店購藥結(jié)算C.異地就醫(yī)備案申請D.醫(yī)保參保登記4.醫(yī)療機構(gòu)申請醫(yī)保定點，需滿足的基本條件包括（）。A.正式運營至少3個月B.具備完善的醫(yī)保管理機構(gòu)和專職人員C.符合醫(yī)療機構(gòu)設(shè)置規(guī)劃D.近1年內(nèi)未因醫(yī)保違規(guī)被處罰5.藥品集中帶量采購中，中選企業(yè)需履行的義務(wù)包括（）。A.按約定數(shù)量供應(yīng)藥品B.保證藥品質(zhì)量符合國家標(biāo)準(zhǔn)C.配合醫(yī)保部門監(jiān)測藥品使用情況D.向醫(yī)療機構(gòu)支付“推廣費用”6.2025年醫(yī)?；鸨O(jiān)管的重點行為包括（）。A.虛構(gòu)醫(yī)療服務(wù)項目套取基金B(yǎng).掛床住院、分解住院C.超量開藥、重復(fù)開藥D.為參保人提供合理的診療服務(wù)7.城鄉(xiāng)居民醫(yī)保參保人員可享受的待遇包括（）。A.普通門診統(tǒng)籌報銷B.住院費用報銷C.門診慢特病專項保障D.生育醫(yī)療費用報銷（含產(chǎn)前檢查）8.異地就醫(yī)直接結(jié)算的“跨省通辦”服務(wù)包括（）。A.異地就醫(yī)備案線上申請B.備案信息查詢C.參保憑證打印D.異地就醫(yī)費用手工報銷9.2025年醫(yī)保目錄調(diào)整中，“談判藥品”的特點包括（）。A.價格較高但臨床必需B.納入目錄后醫(yī)保支付標(biāo)準(zhǔn)低于原市場價格C.僅限三級醫(yī)院使用D.通過“雙通道”保障供應(yīng)10.參保人員發(fā)生以下情形，醫(yī)保部門可暫停其醫(yī)保待遇的是（）。A.涉嫌騙取醫(yī)?；穑谡{(diào)查期間B.未按時足額繳納醫(yī)保費C.連續(xù)2年未使用醫(yī)保個人賬戶D.因犯罪被判處有期徒刑三、判斷題（共10題，每題2分，共20分。正確的打“√”，錯誤的打“×”）1.2025年職工醫(yī)保個人賬戶可用于支付參保人配偶、父母、子女的基本醫(yī)療保險費。（）2.定點醫(yī)療機構(gòu)為提高收入，可將醫(yī)保目錄外藥品替換為目錄內(nèi)同類藥品，并加收差價。（）3.參保人在異地就醫(yī)時，住院費用中的自費部分不可通過醫(yī)保電子憑證結(jié)算。（）4.DRG支付方式下，醫(yī)療機構(gòu)治療同一病組患者的醫(yī)保支付金額固定，超支部分由醫(yī)院承擔(dān)。（）5.2025年城鄉(xiāng)居民醫(yī)保實行個人繳費與政府補貼相結(jié)合，困難群體可享受全額補貼。（）6.定點零售藥店可憑參保人提供的電子處方銷售醫(yī)保目錄內(nèi)藥品。（）7.參保人員因交通事故受傷，若責(zé)任方逃逸，醫(yī)?；鹂上刃兄Ц?，后向責(zé)任方追償。（）8.醫(yī)保部門對定點醫(yī)藥機構(gòu)的考核結(jié)果僅作為評優(yōu)依據(jù)，不影響醫(yī)保費用結(jié)算。（）9.2025年藥品集中帶量采購中，中選藥品的供應(yīng)周期原則上為2年。（）10.參保人可通過國家醫(yī)保服務(wù)平臺APP、支付寶“醫(yī)保服務(wù)”等渠道查詢個人醫(yī)保繳費記錄。（）四、案例分析題（共2題，每題15分，共30分）案例1：參保人張某，男，65歲，職工醫(yī)保參保地為A市（三類統(tǒng)籌區(qū)），2025年8月因突發(fā)心肌梗死在B市（跨?。┤夅t(yī)院急診住院，住院前未辦理異地就醫(yī)備案。住院總費用12萬元，其中醫(yī)保目錄內(nèi)費用10萬元，目錄外費用2萬元。已知A市職工醫(yī)保住院報銷政策：起付線1200元，報銷比例為三級醫(yī)院85%；異地就醫(yī)未備案的，報銷比例降低10個百分點（即75%）。問題：1.張某是否需要補辦異地就醫(yī)備案？為什么？2.計算張某本次住院的醫(yī)保報銷金額和個人自付金額（需列出計算過程）。案例2：2025年10月，醫(yī)保部門對C市某二級醫(yī)院開展飛行檢查，發(fā)現(xiàn)以下問題：（1）將“普通病房床位費”（醫(yī)保支付標(biāo)準(zhǔn)30元/天）虛報為“特需病房床位費”（50元/天），涉及100例患者，多收費用2萬元；（2）為未實際住院的患者虛構(gòu)“靜脈輸液”項目，涉及50例患者，騙取基金1.5萬元；（3）將醫(yī)保目錄外的“美容針”費用串換為目錄內(nèi)的“免疫球蛋白”費用，涉及10例患者，騙取基金3萬元。問題：1.該醫(yī)院的行為屬于哪種醫(yī)保違規(guī)類型？2.醫(yī)保部門應(yīng)如何處理？（需結(jié)合《醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理條例》說明）參考答案一、單項選擇題1.C2.B3.C4.C5.B6.C7.B8.A9.B10.A二、多項選擇題1.ACD2.AB3.ABCD4.ABC5.ABC6.ABC7.ABCD8.AB9.ABD10.AB三、判斷題1.√2.×3.×4.√5.√6.√7.√8.×9.√10.√四、案例分析題案例1答案：1.不需要補辦備案。根據(jù)2025年《異地就醫(yī)直接結(jié)算工作方案》，急診搶救住院視為已備案，無需額外補辦。2.計算過程：（1）目錄內(nèi)費用：10萬元；（2）起付線：1200元；（3）可報銷金額：（100000-1200）×75%（因急診視同備案，原政策中未備案降低10%的條款不適用于急診）=98800×75%=74100元；（注：2025年政策明確急診搶救住院不降低報銷比例，因此實際報銷比例應(yīng)為85%，此處可能存在題目設(shè)定與最新政策的銜接，需根據(jù)題目給定條件調(diào)整。若按題目中“未備案降低10%”的條件，則報銷比例為75%。）（4）個人自付金額：總費用120000-報銷金額74100=45900元（含目錄外20000元+目錄內(nèi)自付部分25900元）。案例2答案：1.違規(guī)類型：（1）虛增服務(wù)項目（虛構(gòu)“靜脈輸液”）；（2）串換藥品/服務(wù)（床位費虛報、美容針串換免疫球蛋白）；（3）騙取醫(yī)?；穑ㄒ陨闲袨?/p>