2025年醫(yī)保政策培訓(xùn)試題(附答案)一、單項(xiàng)選擇題（每題2分，共20題，40分）1.根據(jù)2025年國(guó)家醫(yī)保局《關(guān)于深化醫(yī)保支付方式改革的指導(dǎo)意見》，DRG付費(fèi)分組的核心依據(jù)是（）A.患者年齡與性別B.疾病診斷、手術(shù)操作和病例特征C.醫(yī)院等級(jí)與床位數(shù)D.參保人連續(xù)繳費(fèi)年限答案：B2.2025年起，跨省異地就醫(yī)直接結(jié)算備案取消“居住地證明”材料，參保人可通過以下哪種方式完成備案？（）A.到參保地醫(yī)保經(jīng)辦窗口提交房產(chǎn)證B.通過“國(guó)家醫(yī)保服務(wù)平臺(tái)”APP在線辦理C.委托醫(yī)院開具異地就醫(yī)確認(rèn)書D.向單位人事部門提交書面申請(qǐng)答案：B3.某定點(diǎn)零售藥店銷售的集采中選藥品，其醫(yī)保支付標(biāo)準(zhǔn)應(yīng)（）A.按藥店實(shí)際采購價(jià)確定B.不超過中選價(jià)格，患者自付部分為“支付標(biāo)準(zhǔn)-中選價(jià)格”C.以省級(jí)醫(yī)保部門公布的中選價(jià)格為支付標(biāo)準(zhǔn)D.由藥店與醫(yī)保部門協(xié)商確定答案：C4.2025年門診共濟(jì)保障機(jī)制中，職工醫(yī)保個(gè)人賬戶可支付的費(fèi)用不包括（）A.配偶在定點(diǎn)醫(yī)院的普通門診費(fèi)用B.本人購買符合規(guī)定的商業(yè)健康保險(xiǎn)費(fèi)用C.父母在定點(diǎn)藥店購買高血壓常用藥的費(fèi)用D.子女在非定點(diǎn)機(jī)構(gòu)的牙科矯正費(fèi)用答案：D5.醫(yī)?；鸨O(jiān)督檢查中，以下哪種行為屬于“誘導(dǎo)住院”？（）A.醫(yī)生對(duì)符合住院指征的患者辦理入院B.以免費(fèi)體檢、贈(zèng)送禮品等方式吸引無住院需求患者住院C.因床位緊張將患者轉(zhuǎn)至上級(jí)醫(yī)院D.對(duì)急診患者先收治后補(bǔ)辦手續(xù)答案：B6.2025年起，居民醫(yī)保普通門診統(tǒng)籌年度最高支付限額不得低于（）A.500元B.800元C.1200元D.1500元答案：B7.某參保人因外傷住院，醫(yī)保部門在審核時(shí)發(fā)現(xiàn)其受傷原因?yàn)榈谌饺?zé)交通事故，該筆費(fèi)用應(yīng)（）A.由醫(yī)保基金全額支付B.由第三方賠付后，醫(yī)?；鹬Ц妒Ｓ嗖糠諧.由醫(yī)保基金先行支付，再向第三方追償D.不予支付答案：D8.DRG付費(fèi)下，某病例實(shí)際發(fā)生醫(yī)療費(fèi)用為10萬元，所在DRG組支付標(biāo)準(zhǔn)為8萬元，統(tǒng)籌地區(qū)規(guī)定醫(yī)院承擔(dān)超支部分的20%，則醫(yī)?；饝?yīng)支付（）A.8萬元B.8.4萬元C.9.6萬元D.10萬元答案：A（注：DRG付費(fèi)原則上按組支付標(biāo)準(zhǔn)結(jié)算，超支部分由醫(yī)院承擔(dān)約定比例，本題中支付標(biāo)準(zhǔn)為8萬元，故醫(yī)保支付8萬元，醫(yī)院自擔(dān)2萬元的20%即0.4萬元）9.2025年新增的醫(yī)保談判藥品“雙通道”管理中，“雙通道”指（）A.醫(yī)院門診和藥店購藥均能醫(yī)保報(bào)銷B.線上購藥和線下取藥兩種渠道C.省級(jí)醫(yī)保部門和國(guó)家醫(yī)保局雙重審核D.基本醫(yī)保和大病保險(xiǎn)雙重保障答案：A10.定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)申請(qǐng)納入醫(yī)保協(xié)議管理時(shí)，需滿足的基本條件不包括（）A.取得《醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證》滿1年B.配備至少1名專職醫(yī)保管理人員C.信息系統(tǒng)與醫(yī)保信息平臺(tái)全流程對(duì)接D.近3年無重大醫(yī)療事故答案：D（注：2025年政策取消“近3年無重大醫(yī)療事故”作為必備條件，改為信用評(píng)價(jià)指標(biāo)）11.參保人王某2025年1月斷繳職工醫(yī)保，2月補(bǔ)繳并完成待遇恢復(fù)，其3月發(fā)生的住院費(fèi)用（）A.不予支付B.按正常比例支付C.支付比例降低20%D.需等待3個(gè)月觀察期后支付答案：B（注：2025年政策規(guī)定，斷繳3個(gè)月內(nèi)補(bǔ)繳的，待遇可追溯，無需等待期）12.藥品集中帶量采購中，中選藥品的首年約定采購量原則上不低于上年度醫(yī)療機(jī)構(gòu)總用量的（）A.30%B.50%C.70%D.90%答案：C13.醫(yī)保電子憑證的激活渠道不包括（）A.微信“醫(yī)保電子憑證”小程序B.支付寶“市民中心”醫(yī)保模塊C.定點(diǎn)醫(yī)院自助機(jī)刷身份證激活D.商業(yè)銀行信用卡綁定激活答案：D14.2025年起，高血壓、糖尿病“兩病”門診用藥保障對(duì)象是（）A.所有高血壓、糖尿病患者B.未達(dá)到門診慢特病認(rèn)定標(biāo)準(zhǔn)的“兩病”患者C.參加職工醫(yī)保的“兩病”患者D.年度醫(yī)療費(fèi)用超過5000元的“兩病”患者答案：B15.醫(yī)保基金監(jiān)督檢查中，“串換藥品”指（）A.將醫(yī)保目錄內(nèi)藥品換成目錄外藥品銷售B.不同批次藥品混合存放C.同一藥品在不同藥店之間調(diào)貨D.藥品說明書與實(shí)際用途不一致答案：A16.參保人李某在異地急診住院，未提前備案，其醫(yī)保報(bào)銷比例（）A.與備案人員一致B.降低10個(gè)百分點(diǎn)C.降低20個(gè)百分點(diǎn)D.不予報(bào)銷答案：B（注：2025年政策規(guī)定，未備案的異地急診住院，報(bào)銷比例降低10%）17.2025年醫(yī)保目錄調(diào)整中，優(yōu)先納入的藥品不包括（）A.國(guó)家重大新藥創(chuàng)制專項(xiàng)藥品B.罕見病治療藥品C.價(jià)格昂貴的進(jìn)口原研藥D.納入國(guó)家科技進(jìn)步獎(jiǎng)的創(chuàng)新藥答案：C18.定點(diǎn)零售藥店申請(qǐng)醫(yī)保協(xié)議管理時(shí)，營(yíng)業(yè)面積需不小于（）A.30平方米B.60平方米C.80平方米D.100平方米答案：B19.參保人張某的職工醫(yī)保個(gè)人賬戶余額為5000元，其2025年可用于支付的費(fèi)用是（）A.配偶在非定點(diǎn)醫(yī)院的體檢費(fèi)用B.本人在定點(diǎn)醫(yī)院的掛號(hào)費(fèi)C.父母在私立醫(yī)院的住院費(fèi)用D.子女購買的保健品費(fèi)用答案：B20.醫(yī)保智能監(jiān)控系統(tǒng)的核心功能是（）A.統(tǒng)計(jì)參保人數(shù)B.實(shí)時(shí)篩查異常醫(yī)療行為C.計(jì)算醫(yī)?；鹉甓阮A(yù)算D.管理參保人個(gè)人信息答案：B二、多項(xiàng)選擇題（每題3分，共10題，30分。每題至少2個(gè)正確選項(xiàng)，多選、少選、錯(cuò)選均不得分）1.2025年職工醫(yī)保門診共濟(jì)保障機(jī)制的主要內(nèi)容包括（）A.個(gè)人賬戶可支付配偶、父母、子女的門診費(fèi)用B.提高職工醫(yī)保統(tǒng)籌基金劃入個(gè)人賬戶的比例C.建立健全門診慢特病保障制度D.擴(kuò)大普通門診統(tǒng)籌覆蓋范圍答案：ACD2.醫(yī)?；鸩挥柚Ц兜那樾伟ǎǎ〢.應(yīng)當(dāng)由工傷保險(xiǎn)支付的費(fèi)用B.參保人因自殺產(chǎn)生的醫(yī)療費(fèi)用C.在境外就醫(yī)的費(fèi)用D.符合診療規(guī)范的合理檢查費(fèi)用答案：ABC3.定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)在醫(yī)保協(xié)議管理中的義務(wù)包括（）A.嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)保藥品、耗材目錄B.為參保人提供過度檢查服務(wù)以提高收入C.按規(guī)定上傳醫(yī)保結(jié)算數(shù)據(jù)D.配合醫(yī)保部門開展監(jiān)督檢查答案：ACD4.2025年DRG/DIP支付方式改革的目標(biāo)包括（）A.實(shí)現(xiàn)住院費(fèi)用全覆蓋B.引導(dǎo)醫(yī)療機(jī)構(gòu)合理控制成本C.提高參保人住院報(bào)銷比例D.促進(jìn)醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量提升答案：ABD5.跨省異地就醫(yī)直接結(jié)算的“五統(tǒng)一”原則包括（）A.統(tǒng)一備案流程B.統(tǒng)一待遇政策C.統(tǒng)一藥品目錄D.統(tǒng)一結(jié)算方式答案：ABD（注：“五統(tǒng)一”指統(tǒng)一備案規(guī)則、統(tǒng)一待遇政策、統(tǒng)一結(jié)算方式、統(tǒng)一基金清算、統(tǒng)一服務(wù)標(biāo)準(zhǔn)）6.藥品集中帶量采購中，中選企業(yè)的責(zé)任包括（）A.保證藥品質(zhì)量和供應(yīng)B.按約定價(jià)格向醫(yī)療機(jī)構(gòu)供貨C.向醫(yī)院支付“推廣費(fèi)用”D.配合醫(yī)保部門開展使用監(jiān)測(cè)答案：ABD7.醫(yī)保電子憑證的優(yōu)勢(shì)包括（）A.無需攜帶實(shí)體卡B.支持跨區(qū)域使用C.可用于所有醫(yī)療費(fèi)用支付D.具備防偽和加密功能答案：ABD8.醫(yī)?；鸨O(jiān)督檢查的方式包括（）A.日常巡查B.專項(xiàng)檢查C.飛行檢查D.參保人舉報(bào)核查答案：ABCD9.2025年居民醫(yī)保參保繳費(fèi)政策調(diào)整包括（）A.取消戶籍限制，持居住證可參保B.新生兒出生90天內(nèi)參保，待遇追溯至出生之日C.斷繳后補(bǔ)繳需等待6個(gè)月觀察期D.困難群眾由政府全額資助參保答案：ABD10.定點(diǎn)零售藥店禁止的行為包括（）A.串換藥品，將醫(yī)保目錄外藥品換成目錄內(nèi)藥品結(jié)算B.為參保人套取個(gè)人賬戶現(xiàn)金C.按規(guī)定公示藥品價(jià)格和醫(yī)保報(bào)銷政策D.銷售過期藥品答案：ABD三、判斷題（每題1分，共10題，10分。正確劃“√”，錯(cuò)誤劃“×”）1.參保人可將本人醫(yī)保電子憑證借給親友使用，方便其就醫(yī)購藥。（）答案：×（注：醫(yī)保憑證僅限本人使用，轉(zhuǎn)借屬于騙保行為）2.DRG付費(fèi)下，醫(yī)療機(jī)構(gòu)收治重癥患者越多，虧損風(fēng)險(xiǎn)越大。（）答案：√（注：重癥患者醫(yī)療成本可能超過DRG組支付標(biāo)準(zhǔn)）3.2025年起，居民醫(yī)保普通門診統(tǒng)籌不設(shè)起付線。（）答案：√（注：政策明確取消居民門診統(tǒng)籌起付線）4.定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)為完成醫(yī)保控費(fèi)指標(biāo)，可拒絕收治病情復(fù)雜的參保患者。（）答案：×（注：禁止推諉病人）5.參保人在定點(diǎn)藥店購買胰島素，可使用職工醫(yī)保個(gè)人賬戶支付。（）答案：√（注：胰島素屬于醫(yī)保目錄內(nèi)藥品，可使用個(gè)人賬戶）6.藥品集中帶量采購中，未中選藥品不得在醫(yī)療機(jī)構(gòu)銷售。（）答案：×（注：未中選藥品仍可銷售，但醫(yī)保支付標(biāo)準(zhǔn)低于中選價(jià)格）7.醫(yī)保基金監(jiān)督檢查中，“虛記費(fèi)用”指將未發(fā)生的檢查、治療項(xiàng)目記錄為已發(fā)生。（）答案：√8.參保人異地就醫(yī)備案后，備案有效期為1年，期間可多次就診。（）答案：√（注：2025年政策將備案有效期延長(zhǎng)至1年）9.職工醫(yī)保個(gè)人賬戶余額可繼承，參保人去世后，余額由法定繼承人一次性支取。（）答案：√10.定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)因系統(tǒng)故障導(dǎo)致醫(yī)保結(jié)算數(shù)據(jù)未及時(shí)上傳，不屬于違規(guī)行為。（）答案：√（注：非主觀故意的系統(tǒng)故障，及時(shí)補(bǔ)傳后不視為違規(guī)）四、簡(jiǎn)答題（每題5分，共6題，30分）1.簡(jiǎn)述2025年DIP支付方式的核心要點(diǎn)。答案：DIP（病種分值付費(fèi)）以病種為核心，通過大數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)確定各病種的分值，結(jié)合年度醫(yī)保基金總額確定每分單價(jià)，醫(yī)療機(jī)構(gòu)最終結(jié)算費(fèi)用=（實(shí)際收治病例總分值×每分單價(jià)）×（1+考核系數(shù)）。其核心是“病種分組、分值核算、總額控制、考核掛鉤”，強(qiáng)調(diào)基于實(shí)際病例數(shù)據(jù)的精準(zhǔn)定價(jià)和醫(yī)療機(jī)構(gòu)間的公平性。2.跨省異地就醫(yī)直接結(jié)算“先備案、選定點(diǎn)、持碼卡就醫(yī)”的具體要求是什么？答案：（1）先備案：參保人通過線上（國(guó)家醫(yī)保服務(wù)平臺(tái)APP等）或線下（參保地醫(yī)保窗口）完成異地就醫(yī)備案，備案時(shí)選擇就醫(yī)地；（2）選定點(diǎn)：在備案就醫(yī)地選擇開通直接結(jié)算的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)；（3）持碼卡就醫(yī)：就診時(shí)使用醫(yī)保電子憑證或?qū)嶓w卡，結(jié)算時(shí)直接報(bào)銷，只需支付個(gè)人自付部分。3.2025年職工醫(yī)保個(gè)人賬戶使用范圍的“三個(gè)拓展”是什么？答案：（1）支付范圍拓展：可支付配偶、父母、子女在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的門診、購藥費(fèi)用及參加居民醫(yī)保、長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)的個(gè)人繳費(fèi)；（2）使用場(chǎng)景拓展：支持在定點(diǎn)藥店購買符合規(guī)定的醫(yī)療器械、醫(yī)用耗材；（3）共濟(jì)對(duì)象拓展：從僅限本人使用拓展至家庭成員共濟(jì)，但不得用于非醫(yī)療用途。4.簡(jiǎn)述藥品集中帶量采購中“量?jī)r(jià)掛鉤”的具體含義。答案：“量?jī)r(jià)掛鉤”指醫(yī)保部門匯總醫(yī)療機(jī)構(gòu)藥品需求總量，與企業(yè)協(xié)商約定采購量（通常為首年約定采購量），企業(yè)通過競(jìng)爭(zhēng)報(bào)價(jià)，中選價(jià)格與采購量掛鉤，采購量越大，企業(yè)報(bào)價(jià)越低。醫(yī)保基金按中選價(jià)格與醫(yī)療機(jī)構(gòu)結(jié)算，引導(dǎo)企業(yè)以價(jià)換量，降低藥品價(jià)格。5.醫(yī)保基金監(jiān)督檢查中，“欺詐騙?！钡某Ｒ娦袨橛心男?？（至少列舉5種）答案：（1）虛構(gòu)醫(yī)藥服務(wù)項(xiàng)目（如虛開檢查單、治療單）；（2）串換藥品、耗材（將目錄外藥品換成目錄內(nèi)結(jié)算）；（3）誘導(dǎo)、協(xié)助參保人冒名就醫(yī)；（4）偽造、涂改醫(yī)療文書或票據(jù)；（5）利用職務(wù)便利套取醫(yī)?；穑ㄈ鐠齑沧≡?、分解住院）；（6）定點(diǎn)機(jī)構(gòu)為非定點(diǎn)機(jī)構(gòu)提供醫(yī)保結(jié)算。6.2025年醫(yī)保信息化建設(shè)的“三化”目標(biāo)是什么？答案：（1）標(biāo)準(zhǔn)化：統(tǒng)一醫(yī)保業(yè)務(wù)編碼、數(shù)據(jù)標(biāo)準(zhǔn)和技術(shù)規(guī)范；（2）智能化：依托大數(shù)據(jù)、人工智能實(shí)現(xiàn)智能監(jiān)控、智能審核；（3）一體化：全國(guó)醫(yī)保信息平臺(tái)互聯(lián)互通，實(shí)現(xiàn)跨區(qū)域數(shù)據(jù)共享和業(yè)務(wù)協(xié)同。五、案例分析題（共2題，每題15分，30分）案例1：參保人陳某（職工醫(yī)保參保地為A市）2025年5月因突發(fā)急性闌尾炎在B市（跨省）某三級(jí)醫(yī)院急診住院，共發(fā)生醫(yī)療費(fèi)用2.8萬元，其中醫(yī)保目錄內(nèi)費(fèi)用2.5萬元。陳某未提前辦理異地就醫(yī)備案，B市同級(jí)別醫(yī)院住院報(bào)銷起付線為1200元，報(bào)銷比例為80%。問題：（1）陳某是否可以享受異地就醫(yī)直接結(jié)算？（2）計(jì)算陳某需個(gè)人自付的費(fèi)用（需列出計(jì)算步驟）。答案：（1）可以。2025年政策規(guī)定，異地急診住院無需提前備案，可直接結(jié)算，但報(bào)銷比例降低10%。（2）計(jì)算步驟：①目錄內(nèi)費(fèi)用：2.5萬元②起付線：1200元③可報(bào)銷部分：25000元-1200元=23800元④報(bào)銷比例：80%（原比例）-10%（未備案降比）=70%⑤醫(yī)保報(bào)銷金額：23800元×70%=16660元⑥個(gè)人自付金額：總費(fèi)用28000元-醫(yī)保報(bào)銷16660元