2025年醫(yī)保政策知識培訓(xùn)考試復(fù)習(xí)題庫及答案一、單項選擇題（每題2分，共20題）1.2025年城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險個人繳費標(biāo)準(zhǔn)為（）A.380元/年B.400元/年C.420元/年D.450元/年答案：B2.職工基本醫(yī)療保險參保人員達(dá)到法定退休年齡時，累計繳費年限（含視同繳費年限）男性需滿（）年、女性需滿（）年方可享受退休人員醫(yī)保待遇（各地可浮動不超過5年）。A.25；20B.30；25C.20；15D.15；10答案：A3.參保人員在統(tǒng)籌區(qū)內(nèi)二級定點醫(yī)療機構(gòu)住院，起付標(biāo)準(zhǔn)為（），政策范圍內(nèi)報銷比例為（）。A.500元；75%B.800元；80%C.300元；65%D.1000元；85%答案：B4.2025年門診慢特病保障范圍新增（），取消原“高血壓病（Ⅱ期）”單獨病種，納入“心腦血管疾病綜合管理”。A.阿爾茨海默病B.白癜風(fēng)C.過敏性鼻炎D.痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎答案：A5.參保人員異地就醫(yī)直接結(jié)算備案后，備案有效期為（），有效期內(nèi)可在就醫(yī)地多次就診并享受直接結(jié)算服務(wù)。A.3個月B.6個月C.12個月D.長期有效答案：D6.參保職工個人賬戶可用于支付（）A.配偶在藥店購買的保健品B.本人在定點醫(yī)療機構(gòu)的體檢費用C.父母在非定點醫(yī)院的門診費用D.子女的商業(yè)保險保費答案：B7.2025年醫(yī)保目錄調(diào)整中，將（）類藥品納入“雙通道”管理，確?；颊咴诙c醫(yī)療機構(gòu)和定點零售藥店均可獲得。A.中藥注射劑B.抗腫瘤靶向藥C.維生素類D.感冒類中成藥答案：B8.參保人員住院期間，因病情需要到外院檢查發(fā)生的費用，經(jīng)就診醫(yī)院審批后，（）A.全額自費B.按就診醫(yī)院級別報銷C.按檢查醫(yī)院級別報銷D.報銷50%答案：B9.城鄉(xiāng)居民醫(yī)保參保人員連續(xù)繳費滿5年以上的，住院報銷比例可提高（）個百分點，最高不超過（）。A.1；5%B.2；10%C.3；15%D.5；20%答案：A10.醫(yī)保電子憑證的激活渠道不包括（）A.國家醫(yī)保服務(wù)平臺APPB.微信“醫(yī)保電子憑證”小程序C.支付寶“市民中心”D.商業(yè)銀行信用卡綁定答案：D11.參保人員因急診搶救未及時辦理異地就醫(yī)備案，需在入院后（）個工作日內(nèi)補辦備案手續(xù)，方可享受直接結(jié)算待遇。A.3B.5C.7D.10答案：B12.2025年起，職工醫(yī)保統(tǒng)籌基金年度最高支付限額提高至（），為上年度全省在崗職工年平均工資的（）倍。A.30萬元；6B.40萬元；8C.50萬元；10D.60萬元；12答案：C13.下列不屬于醫(yī)保基金不予支付的情形是（）A.應(yīng)當(dāng)由第三人負(fù)擔(dān)的醫(yī)療費用B.在境外就醫(yī)的費用C.因工傷導(dǎo)致的醫(yī)療費用D.符合轉(zhuǎn)診規(guī)定的異地住院費用答案：D14.門診共濟保障機制中，退休人員個人賬戶劃入比例調(diào)整為（），不低于統(tǒng)籌地區(qū)改革當(dāng)年基本養(yǎng)老金平均水平的（）。A.2%；2%B.2.5%；2%C.3%；2.5%D.3.5%；3%答案：A15.參保人員申請門診慢特病認(rèn)定，需提供的材料不包括（）A.近1年內(nèi)在二級及以上定點醫(yī)療機構(gòu)的就診記錄B.相關(guān)檢查檢驗報告（如病理、影像、化驗等）C.單位開具的收入證明D.身份證或醫(yī)保電子憑證答案：C16.2025年醫(yī)保支付方式改革全面推行DRG/DIP付費，覆蓋（）以上的統(tǒng)籌地區(qū)，醫(yī)療機構(gòu)住院費用占比達(dá)到（）以上。A.80%；70%B.90%；80%C.95%；85%D.100%；90%答案：B17.參保人員跨統(tǒng)籌區(qū)流動就業(yè)，職工醫(yī)保關(guān)系轉(zhuǎn)移接續(xù)時，個人賬戶余額（）A.可一次性提取現(xiàn)金B(yǎng).自動清零C.隨同轉(zhuǎn)移至新參保地D.留存原參保地答案：C18.城鄉(xiāng)居民醫(yī)保參保人員在定點村衛(wèi)生室就診，一般診療費報銷比例為（），單次最高報銷（）元。A.50%；10B.70%；15C.80%；20D.100%；25答案：C19.醫(yī)保談判藥品“雙通道”管理中，“雙通道”指（）A.線上購藥和線下取藥B.定點醫(yī)療機構(gòu)和定點零售藥店C.門診和住院D.統(tǒng)籌基金和個人賬戶答案：B20.參保人員偽造醫(yī)療票據(jù)騙取醫(yī)?；穑?jīng)查實后，除責(zé)令退回外，還需處騙取金額（）的罰款；構(gòu)成犯罪的，依法追究刑事責(zé)任。A.1倍以上2倍以下B.2倍以上5倍以下C.5倍以上10倍以下D.10倍以上20倍以下答案：B二、多項選擇題（每題3分，共10題）1.2025年職工醫(yī)保參保范圍包括（）A.企業(yè)在職職工B.機關(guān)事業(yè)單位在編人員C.無雇工的個體工商戶D.在校大學(xué)生答案：ABC2.下列屬于醫(yī)?；饦?gòu)成部分的有（）A.統(tǒng)籌基金B(yǎng).個人賬戶基金C.大病保險資金D.醫(yī)療救助資金答案：ABC3.城鄉(xiāng)居民醫(yī)保參保人員可享受的待遇包括（）A.普通門診報銷B.住院報銷C.門診慢特病報銷D.生育醫(yī)療費用補貼答案：ABCD4.醫(yī)保電子憑證的功能包括（）A.醫(yī)保就診身份識別B.醫(yī)保繳費C.醫(yī)保查詢D.藥店購藥結(jié)算答案：ABCD5.下列情形中，醫(yī)?；鸩挥柚Ц兜挠校ǎ〢.交通事故中由對方全責(zé)的醫(yī)療費用B.因自殺導(dǎo)致的住院費用（經(jīng)司法認(rèn)定無第三方責(zé)任的除外）C.符合規(guī)定的工傷康復(fù)費用D.整形美容手術(shù)費用（治療性質(zhì)的除外）答案：ABD6.門診共濟保障機制的主要內(nèi)容包括（）A.擴大個人賬戶使用范圍（可支付配偶、父母、子女的醫(yī)保費用）B.提高普通門診報銷比例（一級及以下醫(yī)療機構(gòu)不低于70%）C.降低門診起付標(biāo)準(zhǔn)（部分地區(qū)取消起付線）D.限制個人賬戶用于非醫(yī)療支出答案：ABCD7.異地就醫(yī)直接結(jié)算的范圍包括（）A.住院費用B.普通門診費用C.門診慢特病費用D.藥店購藥費用答案：ABC8.醫(yī)保基金監(jiān)管的重點行為包括（）A.定點醫(yī)療機構(gòu)虛構(gòu)醫(yī)療服務(wù)套取基金B(yǎng).參保人員冒用他人醫(yī)?？ň歪t(yī)C.藥店串換藥品（將非醫(yī)保藥品換成醫(yī)保藥品）D.醫(yī)療機構(gòu)過度檢查、過度治療答案：ABCD9.參保人員辦理醫(yī)保關(guān)系轉(zhuǎn)移接續(xù)時，需提供的材料有（）A.身份證或醫(yī)保電子憑證B.原參保地出具的《基本醫(yī)療保險參保憑證》C.新參保地勞動合同（或就業(yè)證明）D.近期1寸免冠照片答案：ABC10.2025年醫(yī)保政策優(yōu)化方向包括（）A.推動省級統(tǒng)籌，統(tǒng)一參保繳費和待遇標(biāo)準(zhǔn)B.擴大藥品和耗材集中帶量采購范圍C.加強醫(yī)保智能監(jiān)控，提升基金使用效率D.取消所有起付標(biāo)準(zhǔn)，實現(xiàn)全額報銷答案：ABC三、判斷題（每題1分，共10題）1.城鄉(xiāng)居民醫(yī)保實行自愿參保，不設(shè)戶籍限制（持居住證可參保）。（）答案：√2.參保人員跨年度住院的，醫(yī)療費用按入院年度的醫(yī)保政策結(jié)算。（）答案：×（應(yīng)按出院年度結(jié)算）3.職工醫(yī)保個人賬戶資金屬于參保人員個人財產(chǎn)，可繼承。（）答案：√4.定點零售藥店可以使用醫(yī)?？ㄤN售保健品、醫(yī)療器械（如血壓計）。（）答案：×（醫(yī)療器械需符合醫(yī)保目錄，保健品不可）5.參保人員因見義勇為受傷的醫(yī)療費用，由醫(yī)?；鹑~支付。（）答案：√6.門診慢特病待遇有效期一般為2年，到期需重新認(rèn)定。（）答案：√7.異地就醫(yī)備案后，參保人員可在就醫(yī)地任意選擇定點醫(yī)療機構(gòu)就診。（）答案：×（需選擇開通直接結(jié)算的定點機構(gòu)）8.醫(yī)保電子憑證與實體卡具有同等效力，可替代使用。（）答案：√9.參保人員中斷繳費3個月內(nèi)補繳的，繳費當(dāng)月即可享受醫(yī)保待遇；超過3個月補繳的，設(shè)3個月等待期。（）答案：√10.定點醫(yī)療機構(gòu)為參保人員提供超出醫(yī)保支付范圍的醫(yī)療服務(wù)，需提前告知并經(jīng)患者或家屬簽字確認(rèn)。（）答案：√四、簡答題（每題5分，共5題）1.簡述職工醫(yī)保與城鄉(xiāng)居民醫(yī)保的主要區(qū)別。答案：①參保對象不同：職工醫(yī)保覆蓋就業(yè)人群，居民醫(yī)保覆蓋非就業(yè)人群（含學(xué)生、兒童）；②繳費方式不同：職工醫(yī)保由單位和個人共同繳費，按月繳納；居民醫(yī)保由個人按年繳費，政府給予財政補助；③繳費標(biāo)準(zhǔn)不同：職工醫(yī)保繳費與工資掛鉤，居民醫(yī)保為固定標(biāo)準(zhǔn)；④待遇水平不同：職工醫(yī)保報銷比例、最高支付限額、個人賬戶等優(yōu)于居民醫(yī)保；⑤繳費年限要求不同：職工醫(yī)保需累計繳費滿一定年限可享受退休待遇，居民醫(yī)保需終身繳費。2.2025年門診共濟保障機制重點優(yōu)化了哪些內(nèi)容？答案：①調(diào)整個人賬戶劃入方式：在職職工按本人繳費基數(shù)的2%劃入，退休人員按統(tǒng)籌地區(qū)基本養(yǎng)老金的2%劃入；②擴大個人賬戶使用范圍：可支付配偶、父母、子女在定點醫(yī)藥機構(gòu)的醫(yī)療費用及參加居民醫(yī)保的個人繳費；③提升普通門診保障水平：一級及以下醫(yī)療機構(gòu)報銷比例不低于70%，二級不低于60%，三級不低于50%，部分地區(qū)取消起付線；④強化門診慢特病管理：新增阿爾茨海默病等病種，優(yōu)化認(rèn)定流程，縮短辦理時限。3.什么是醫(yī)保談判藥品“雙通道”管理？其意義是什么？答案：“雙通道”指通過定點醫(yī)療機構(gòu)和定點零售藥店兩個渠道，滿足談判藥品供應(yīng)保障、臨床使用等需求的機制。意義：①解決談判藥品“進(jìn)院難”問題，提升可及性；②促進(jìn)醫(yī)療機構(gòu)和藥店公平競爭，降低藥品流通成本；③優(yōu)化醫(yī)?；鹗褂?，確?；颊呒皶r獲得高價特效藥品；④加強藥品使用監(jiān)管，保障用藥安全。4.醫(yī)?；鸨O(jiān)管的重點行為有哪些？列舉5類。答案：①定點醫(yī)療機構(gòu)虛構(gòu)醫(yī)療服務(wù)、偽造醫(yī)療文書或票據(jù)套取基金；②串換藥品、耗材、診療項目（將非醫(yī)保項目換成醫(yī)保項目）；③誘導(dǎo)、協(xié)助參保人員冒名或虛假就醫(yī)、購藥；④重復(fù)收費、超標(biāo)準(zhǔn)收費、分解項目收費；⑤定點零售藥店刷醫(yī)保卡銷售日用品、保健品等非醫(yī)療物品；⑥參保人員冒用他人醫(yī)?？ň歪t(yī)或倒賣藥品套取基金。5.參保人員的基本權(quán)利和義務(wù)有哪些？答案：權(quán)利：①按規(guī)定享受醫(yī)保待遇；②查詢個人醫(yī)保繳費和待遇記錄；③對醫(yī)保政策和經(jīng)辦服務(wù)提出建議；④對醫(yī)保違規(guī)行為進(jìn)行舉報。義務(wù)：①按時足額繳納醫(yī)保費用；②遵守醫(yī)保政策規(guī)定，不得騙取、套取基金；③如實提供參保和就醫(yī)相關(guān)信息；④配合醫(yī)保部門的監(jiān)督檢查。五、案例分析題（每題10分，共2題）案例1：張某為某市職工醫(yī)保參保人員（繳費滿10年），2025年5月因冠心病在統(tǒng)籌區(qū)三級定點醫(yī)院住院治療，住院期間發(fā)生政策范圍內(nèi)醫(yī)療費用8萬元，其中起付標(biāo)準(zhǔn)為1200元，報銷比例為80%。問題：計算張某需個人自付的金額。答案：①起付標(biāo)準(zhǔn)：1200元（需自付）；②政策范圍內(nèi)費用扣除起付線后：80000-1200=78800元；③統(tǒng)籌基金報銷：78800×80%=63040元；④個人自付：80000-63040=16960元（含起付線）。案例2：李某為城鄉(xiāng)居民醫(yī)保參保人員（連續(xù)繳費6年），2025年7月因突發(fā)腦梗死在省外某三級定點醫(yī)院急診住院（未提