2025年醫(yī)保政策知識培訓(xùn)考試試題及答案解析一、單項(xiàng)選擇題（共15題，每題2分，共30分）1.根據(jù)2025年醫(yī)保參保政策，下列哪類人員不屬于基本醫(yī)療保險(xiǎn)覆蓋范圍？（）A.在校大學(xué)生（戶籍地與就讀地不同）B.無雇工的個(gè)體工商戶（已參加職工養(yǎng)老保險(xiǎn)）C.退休后戶籍遷入異地的退休職工（原參保地已辦理退休醫(yī)保）D.服刑期間的人員（未辦理參保登記）2.2025年某統(tǒng)籌地區(qū)職工醫(yī)保住院起付線標(biāo)準(zhǔn)為：三級醫(yī)院1500元，二級醫(yī)院800元，一級醫(yī)院300元。退休職工王某（繳費(fèi)滿25年）在二級醫(yī)院住院治療，發(fā)生符合醫(yī)保目錄的費(fèi)用2萬元。若該統(tǒng)籌地區(qū)退休職工二級醫(yī)院報(bào)銷比例為90%，則王某需個(gè)人自付的費(fèi)用為（）。A.2000元B.2720元C.3200元D.4500元3.2025年國家醫(yī)保藥品目錄調(diào)整中，新增藥品不包括以下哪類？（）A.近5年新上市且臨床價(jià)值高的專利藥B.經(jīng)過醫(yī)保談判降價(jià)后納入的高值罕見病用藥C.已被列入國家重點(diǎn)監(jiān)控合理用藥目錄的藥品D.符合條件的中藥新藥（含醫(yī)療機(jī)構(gòu)制劑）4.關(guān)于2025年異地就醫(yī)直接結(jié)算政策，下列表述正確的是（）。A.異地門診就醫(yī)需先備案才能直接結(jié)算B.異地住院備案后，備案有效期為1年，過期需重新申請C.未備案直接異地就醫(yī)的，醫(yī)?；鸩挥柚Ц禗.異地就醫(yī)直接結(jié)算時(shí)，報(bào)銷比例按就醫(yī)地政策執(zhí)行5.2025年醫(yī)?；鸨O(jiān)管重點(diǎn)不包括（）。A.定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)虛構(gòu)醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目套取基金B(yǎng).參保人將本人醫(yī)保卡轉(zhuǎn)借他人使用C.定點(diǎn)零售藥店按實(shí)際購藥金額開具發(fā)票D.醫(yī)療機(jī)構(gòu)重復(fù)收費(fèi)、超標(biāo)準(zhǔn)收費(fèi)6.2025年城鄉(xiāng)居民醫(yī)保普通門診統(tǒng)籌政策中，下列說法錯(cuò)誤的是（）。A.年度支付限額不低于800元（含一般診療費(fèi)）B.一級及以下醫(yī)療機(jī)構(gòu)支付比例不低于70%C.二級醫(yī)療機(jī)構(gòu)支付比例不低于60%D.三級醫(yī)療機(jī)構(gòu)支付比例不低于50%7.2025年長期護(hù)理保險(xiǎn)（長護(hù)險(xiǎn)）試點(diǎn)中，評估等級為“重度失能”的參保人，每月最高可享受的護(hù)理服務(wù)待遇不超過（）。A.1500元B.3000元C.4500元D.6000元8.根據(jù)2025年醫(yī)保電子憑證應(yīng)用規(guī)范，下列場景中不能使用醫(yī)保電子憑證的是（）。A.定點(diǎn)醫(yī)院掛號B.藥店購買非醫(yī)保目錄藥品C.醫(yī)保繳費(fèi)查詢D.異地就醫(yī)住院結(jié)算9.2025年職工醫(yī)保個(gè)人賬戶使用范圍不包括（）。A.支付本人在定點(diǎn)藥店購買的醫(yī)保目錄內(nèi)藥品費(fèi)用B.支付配偶在定點(diǎn)醫(yī)院的普通門診自費(fèi)費(fèi)用C.繳納本人城鄉(xiāng)居民醫(yī)保參保費(fèi)用D.購買商業(yè)健康保險(xiǎn)（非醫(yī)保部門指定產(chǎn)品）10.2025年醫(yī)保藥品“雙通道”管理中，“雙通道”指的是（）。A.醫(yī)院藥房和定點(diǎn)零售藥店B.線上購藥平臺(tái)和線下實(shí)體藥店C.醫(yī)保談判藥品和常規(guī)準(zhǔn)入藥品D.門診慢特病用藥和住院用藥11.2025年某統(tǒng)籌地區(qū)居民醫(yī)保繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)為個(gè)人繳費(fèi)380元，財(cái)政補(bǔ)助640元。下列人員中，無需個(gè)人繳費(fèi)的是（）。A.低保邊緣家庭成員B.重度殘疾人（一級）C.靈活就業(yè)人員（選擇居民醫(yī)保）D.高校在讀研究生（非低保對象）12.關(guān)于2025年門診慢特病管理，下列說法正確的是（）。A.所有慢特病均需通過定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)認(rèn)定B.高血壓（三級）和糖尿?。ê喜⒉l(fā)癥）納入“兩病”專項(xiàng)保障C.門診慢特病年度支付限額與住院支付限額合并計(jì)算D.異地就醫(yī)慢特病患者需重新在就醫(yī)地進(jìn)行資格認(rèn)定13.2025年醫(yī)?；鹗〖壗y(tǒng)籌后，下列表述錯(cuò)誤的是（）。A.全省統(tǒng)一參保繳費(fèi)政策B.全省統(tǒng)一醫(yī)保藥品目錄C.基金缺口由各市級財(cái)政自行承擔(dān)D.全省統(tǒng)一異地就醫(yī)結(jié)算平臺(tái)14.2025年醫(yī)保智能監(jiān)控系統(tǒng)主要通過以下哪種方式識別違規(guī)行為？（）A.人工抽查病歷B.大數(shù)據(jù)分析診療行為邏輯（如檢查項(xiàng)目與診斷不匹配）C.參保人舉報(bào)線索D.定點(diǎn)機(jī)構(gòu)自查上報(bào)15.2025年長護(hù)險(xiǎn)試點(diǎn)中，下列不屬于失能等級評估依據(jù)的是（）。A.日常生活活動(dòng)能力（ADL）評分B.認(rèn)知功能（MMSE）評分C.參保人家庭經(jīng)濟(jì)狀況D.疾病診斷及治療情況二、多項(xiàng)選擇題（共10題，每題3分，共30分。每題至少2個(gè)正確選項(xiàng)，錯(cuò)選、漏選均不得分）1.2025年基本醫(yī)療保險(xiǎn)參保原則包括（）。A.應(yīng)保盡保，避免重復(fù)參保B.職工醫(yī)保與居民醫(yī)保可同時(shí)參保C.新生兒出生后90天內(nèi)參保，自出生之日起享受待遇D.靈活就業(yè)人員可自主選擇參加職工醫(yī)保或居民醫(yī)保2.下列屬于2025年職工醫(yī)保待遇享受條件的是（）。A.連續(xù)繳費(fèi)滿3個(gè)月（含）以上B.中斷繳費(fèi)后補(bǔ)繳，設(shè)3個(gè)月等待期（退休人員除外）C.達(dá)到法定退休年齡且職工醫(yī)保繳費(fèi)年限滿25年（含視同繳費(fèi)）D.異地就醫(yī)已辦理備案手續(xù)3.2025年醫(yī)?；鸩挥柚Ц兜那樾伟ǎǎ.應(yīng)當(dāng)由工傷保險(xiǎn)基金支付的醫(yī)療費(fèi)用B.交通事故中由第三方承擔(dān)賠償責(zé)任的醫(yī)療費(fèi)用C.參保人因自殺（經(jīng)鑒定為無民事行為能力者除外）產(chǎn)生的醫(yī)療費(fèi)用D.符合醫(yī)保目錄的普通門診費(fèi)用4.2025年國家醫(yī)保藥品目錄調(diào)整遵循的原則有（）。A.突出臨床價(jià)值，優(yōu)先納入救命救急的新藥B.強(qiáng)調(diào)經(jīng)濟(jì)性，對價(jià)格過高的藥品不予準(zhǔn)入C.注重可及性，支持中藥傳承創(chuàng)新D.強(qiáng)化安全性，排除存在嚴(yán)重不良反應(yīng)的藥品5.2025年異地就醫(yī)直接結(jié)算流程包括（）。A.參保人通過“國家醫(yī)保服務(wù)平臺(tái)”APP完成備案B.就醫(yī)時(shí)使用醫(yī)保電子憑證或社?？ńY(jié)算C.住院費(fèi)用中自費(fèi)部分需現(xiàn)金支付，統(tǒng)籌部分由醫(yī)?；鹬苯咏Y(jié)算D.未備案就醫(yī)的，按參保地政策降低10%報(bào)銷比例6.2025年醫(yī)保基金監(jiān)管的主要措施有（）。A.推行“雙隨機(jī)、一公開”檢查B.建立醫(yī)保醫(yī)師積分管理制度C.對違規(guī)機(jī)構(gòu)暫停醫(yī)保結(jié)算資格D.對參保人騙保行為納入信用記錄7.2025年長護(hù)險(xiǎn)試點(diǎn)中，可享受待遇的服務(wù)形式包括（）。A.居家上門護(hù)理（由定點(diǎn)機(jī)構(gòu)派遣護(hù)理員）B.社區(qū)日間照料中心集中護(hù)理C.定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)內(nèi)的醫(yī)療護(hù)理D.家庭成員照護(hù)（經(jīng)評估符合條件并簽訂協(xié)議）8.2025年醫(yī)保電子憑證的功能包括（）。A.醫(yī)保參保信息查詢B.異地就醫(yī)備案申請C.定點(diǎn)藥店購藥結(jié)算D.商業(yè)保險(xiǎn)理賠申請9.2025年職工醫(yī)保個(gè)人賬戶可用于（）。A.支付本人在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的體檢費(fèi)用B.繳納配偶的職工醫(yī)保保費(fèi)C.購買國家醫(yī)保局推薦的普惠型商業(yè)健康保險(xiǎn)D.支付父母在定點(diǎn)醫(yī)院的住院自費(fèi)部分10.2025年醫(yī)保支付方式改革重點(diǎn)推進(jìn)的模式有（）。A.按病種分值付費(fèi)（DIP）B.按床日付費(fèi)（僅適用于長期住院患者）C.按項(xiàng)目付費(fèi)（全面取消）D.門診按人頭付費(fèi)（適用于簽約家庭醫(yī)生的參保人）三、判斷題（共10題，每題1分，共10分。正確填“√”，錯(cuò)誤填“×”）1.2025年城鄉(xiāng)居民醫(yī)保參保集中繳費(fèi)期為每年9月至12月，未在集中期繳費(fèi)的，可補(bǔ)繳但需設(shè)置3個(gè)月等待期（新生兒除外）。（）2.職工醫(yī)保繳費(fèi)年限達(dá)到當(dāng)?shù)匾?guī)定年限后，退休后無需繼續(xù)繳費(fèi)即可享受醫(yī)保待遇。（）3.2025年醫(yī)保藥品目錄中的“甲類藥品”全額納入醫(yī)保報(bào)銷，“乙類藥品”需先自付10%后再按比例報(bào)銷。（）4.異地就醫(yī)備案后，參保人可在備案地所有定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)直接結(jié)算，無需選擇具體醫(yī)院。（）5.定點(diǎn)零售藥店為參保人串換藥品（如用保健品替換醫(yī)保藥品）屬于騙保行為，需追回基金并處罰。（）6.2025年居民醫(yī)保普通門診統(tǒng)籌不設(shè)起付線，年度限額可結(jié)轉(zhuǎn)下年使用。（）7.長護(hù)險(xiǎn)待遇僅支付護(hù)理服務(wù)費(fèi)用，不包括護(hù)理耗材（如紙尿褲、消毒液）。（）8.醫(yī)保電子憑證由國家醫(yī)保局統(tǒng)一生成，一人一碼，具有唯一性和安全性。（）9.職工醫(yī)保個(gè)人賬戶資金屬于參保人個(gè)人財(cái)產(chǎn)，可繼承但不可提取現(xiàn)金（除特殊情形外）。（）10.2025年醫(yī)?；鹗〖壗y(tǒng)籌后，各市仍可自行調(diào)整職工醫(yī)保繳費(fèi)比例。（）四、案例分析題（共2題，每題15分，共30分）案例1：張某，男，65歲，退休職工（職工醫(yī)保繳費(fèi)滿30年），2025年10月因冠心病在某市三級醫(yī)院住院治療，住院費(fèi)用明細(xì)如下：-總費(fèi)用：8.5萬元（其中自費(fèi)藥品1.2萬元，乙類藥品2萬元，檢查費(fèi)1.5萬元，床位費(fèi)0.8萬元，手術(shù)費(fèi)3萬元）。-該市職工醫(yī)保政策：三級醫(yī)院起付線1500元，退休職工報(bào)銷比例90%；乙類藥品先自付10%，其余費(fèi)用按比例報(bào)銷；床位費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)為50元/天（實(shí)際住院15天，床位費(fèi)80元/天）。問題：計(jì)算張某本次住院個(gè)人需自付的費(fèi)用。案例2：李某，女，42歲，靈活就業(yè)人員（2025年1月以居民身份參保，繳費(fèi)380元）。2025年5月因突發(fā)闌尾炎在異地（未備案）二級醫(yī)院住院，總費(fèi)用1.8萬元（均為醫(yī)保目錄內(nèi)費(fèi)用）。參保地居民醫(yī)保政策：市內(nèi)二級醫(yī)院報(bào)銷比例75%，異地未備案報(bào)銷比例降低10個(gè)百分點(diǎn)（即65%），起付線600元。問題：（1）李某是否符合居民醫(yī)保待遇享受條件？說明理由。（2）計(jì)算李某本次住院可報(bào)銷的金額。答案解析一、單項(xiàng)選擇題1.D（服刑期間人員不符合參保條件，需刑滿釋放后參保）。2.B（計(jì)算：起付線800元，可報(bào)銷費(fèi)用=20000-800=19200元；報(bào)銷金額=19200×90%=17280元；自付=20000-17280=2720元）。3.C（重點(diǎn)監(jiān)控藥品原則上不納入目錄）。4.A（異地門診需備案；住院備案有效期≥1年；未備案可報(bào)銷但比例降低；報(bào)銷比例按參保地政策）。5.C（按實(shí)際金額開票屬于合規(guī)行為）。6.D（三級醫(yī)院門診統(tǒng)籌支付比例一般不高于50%）。7.B（重度失能月限額不超過3000元）。8.B（非醫(yī)保目錄藥品需自費(fèi)，不能用電子憑證結(jié)算）。9.D（個(gè)人賬戶限用于指定商業(yè)保險(xiǎn)）。10.A（醫(yī)院藥房和定點(diǎn)藥店為“雙通道”）。11.B（重度殘疾人由財(cái)政全額代繳）。12.B（“兩病”專項(xiàng)覆蓋高血壓三級、糖尿病合并并發(fā)癥）。13.C（省級統(tǒng)籌后基金缺口由省級財(cái)政統(tǒng)籌解決）。14.B（智能監(jiān)控主要通過大數(shù)據(jù)分析）。15.C（失能評估不涉及家庭經(jīng)濟(jì)狀況）。二、多項(xiàng)選擇題1.ACD（重復(fù)參保需退出其中1項(xiàng)）。2.BCD（職工醫(yī)保一般無等待期，中斷補(bǔ)繳后設(shè)等待期）。3.ABC（普通門診符合規(guī)定的可支付）。4.ACD（目錄調(diào)整不單純以價(jià)格為排除標(biāo)準(zhǔn)）。5.ABCD（均為2025年異地就醫(yī)流程）。6.ABCD（均為監(jiān)管措施）。7.ABD（醫(yī)療機(jī)構(gòu)內(nèi)醫(yī)療護(hù)理由醫(yī)?；蚱渌ｋU(xiǎn)支付）。8.ABC（不涉及商業(yè)保險(xiǎn)理賠）。9.ACD（個(gè)人賬戶不可為配偶繳納職工保費(fèi)）。10.ABD（按項(xiàng)目付費(fèi)逐步減少但未全面取消）。三、判斷題1.√（居民醫(yī)保補(bǔ)繳設(shè)等待期，新生兒除外）。2.√（繳費(fèi)滿規(guī)定年限退休后免繳）。3.√（甲類全額，乙類先自付10%）。4.×（需選擇1-3家定點(diǎn)醫(yī)院）。5.√（串換藥品屬于騙保）。6.×（普通門診限額不可結(jié)轉(zhuǎn)）。7.×（符合規(guī)定的護(hù)理耗材可納入）。8.√（電子憑證一人一碼）。9.√（個(gè)人賬戶可繼承，一般不可取現(xiàn)）。10.×（省級統(tǒng)籌后繳費(fèi)比例全省統(tǒng)一）。四、案例分析題案例1答案：（1）自費(fèi)藥品1.2萬元全額自付。（2）乙類藥品自付部分：2萬元×10%=0.2萬元。（3）床位費(fèi)超標(biāo)部分：（80-50）×15=0.045萬元（超標(biāo)部分自付）。（4）可報(bào)銷費(fèi)用=總費(fèi)用-自費(fèi)藥品-乙類自付-床位超標(biāo)-起付線=8.5-1.2-0