抗菌藥物的規(guī)范應用課件一、規(guī)范的要件

循證

優(yōu)化

213遵守『藥品未注冊用法』原則2RRightpatient(有指征的病人)Rightantibiotic(合適的抗生素)

2DDose(適當而足夠的劑量和給藥次數(shù))

Duration(合適的療程)

2MMaximaloutcome(盡可能好的療效)Minimalresistance(盡可能低的耐藥)

優(yōu)化——2RDM原則優(yōu)化2RDM原則

遵守『藥品未注冊用法』原則⑴、在影響患者生活質(zhì)量或危及生命的情況下，無合理的可替代藥品。使用“藥品未注冊用法”時，必須充分考慮藥品不良反應、禁忌癥、注意事項，權衡患者獲得的利益大于可能出現(xiàn)的危險，保證該用法是最佳方案⑵、用藥目的必須僅僅是為了患者的利益，不能以試驗、獲取數(shù)據(jù)或發(fā)表文章為目的⑶、只有多中心研究、權威性的循證醫(yī)學證據(jù)，才能被使用。⑷、在使用“藥品未注冊用法”前，應向質(zhì)控處備案⑸、在使用“藥品未注冊用法”時，醫(yī)生應書面告知患者“藥品未注冊用法”的原因、獲益、預后情況及可能出現(xiàn)的危險，并在患者表示理解后簽署《藥品未注冊用法知情同意書》

二、規(guī)范『用藥行程』1、起點（指證）

3、療程

4、終止指證

5、延長指證

2、時機起點（指證）⑴、治療性用藥起點——感染標志：如腹水白細胞計數(shù)＞500×106/L立即開始經(jīng)驗性抗菌治療⑵、預防性用藥起點——感染傾向，即感染高危人群：■圍手術期、■易發(fā)生內(nèi)源性自發(fā)感染（肝硬化腹水，腹水PMN≥250×106/L，或有感染征象，腹水白細胞計數(shù)大于500×106/L立即開始經(jīng)驗性抗菌治療>）等多形核粒細胞（PMN）時機⑴、術前20-30分鐘⑵、重癥感染和感染性休克：發(fā)病6小時內(nèi)的早期集束化治療既定療程

骨髓炎：4～6W；尿道感染：7～14d；下呼吸道感染：7～14d；胃腸感染：3～5d；自發(fā)性腹膜炎：5～10d終止指證⑴、一般指證：體溫正常，癥狀消退后72～96h⑵、特殊指證：肝硬化腹水→頭孢曲松→臨床改善、腹水wbc數(shù)↓＞50%認為有效，療程5～10d延長指證如肝硬化腹水→頭孢曲松→臨床未改善→腹穿，若腹水多形核粒細胞（PMN）計數(shù)較低且培養(yǎng)陰性，再給一個療程頭孢曲松?；举|(zhì)量溶媒要求

聯(lián)合用藥指證

選擇原則

用藥方法

三、規(guī)范醫(yī)療行為，保障『基本質(zhì)量』

1、選擇原則⑴、經(jīng)驗性治療

依據(jù)（術種、疾常見致病菌病、菌種、部位定植菌）選擇覆蓋可能致病菌的抗菌藥物①、術種：Ⅰ類切口手術,應用1或2代頭孢菌素②、病種：肝硬化腹水→頭孢曲松③、菌種：厭氧菌—甲硝唑、替硝唑、泰能、克林霉素；嗜麥芽窄食單胞菌—首選SMZco；鮑曼不動桿菌—首選亞胺培南或美洛培南、氨芐西林-舒巴坦、氟喹諾酮類加阿米卡星；產(chǎn)AmpC細菌—第四代頭孢菌素，如頭孢吡肟；④、部位：泌尿道、腹部—氟喹諾酮類⑵、病因性治療依據(jù)【病原體培養(yǎng)—藥敏試驗結(jié)果】選擇抗菌藥物敏感：常規(guī)劑量其平均血藥濃度已超過MIC5倍以上藥敏試驗與臨床療效之間的一致率僅是70%～80%⑶、策略性選擇抗菌藥物——優(yōu)化藥物治療（OMT）①、能覆蓋致病菌■銅綠假單胞菌：◆頭孢他啶、頭孢匹胺＞頭孢哌酮=氨曲南=哌拉西林◆碳青霉烯類：對鮑曼不動桿菌和銅綠假單胞菌維持高累計反應分數(shù)(CFR)值(>90%)的唯一抗菌藥（cmt080515）

■綠膿桿菌：頭孢他啶■腸桿菌科細菌：頭孢噻肟對腸桿菌科細菌的作用優(yōu)于其它三代頭孢，但對綠膿桿菌的作用較差■厭氧菌（含脆弱類桿菌）：頭霉素、頭孢米諾、氧頭孢烯類、第三代氟喹諾酮類■結(jié)核分枝桿菌：司帕沙星、托氟沙星、Du-6859a=異煙肼、利福平＞第二代喹諾酮類藥物的3—30倍■胞內(nèi)繁殖的病原體（結(jié)核分枝桿菌、衣原體、支原體）：大環(huán)內(nèi)酯類藥物、第三代氟喹諾酮類■弓形體：大環(huán)內(nèi)酯類藥物■產(chǎn)ESBLs酶菌株：■耐ESBLs：泰能、舒普深、頭霉素類（頭孢米諾）；■不耐ESBLs■產(chǎn)AmpC酶菌株：■耐AmpC酶：碳青霉烯類、、丁卡、馬斯平；■不耐AmpC酶：頭孢米諾■MRSA（耐藥性金葡菌）—萬古霉素；VRE(耐萬古霉素腸球菌)——替考拉寧；鮑曼不動桿菌——碳青霉烯類⑶、策略性選擇抗菌藥物——優(yōu)化藥物治療（OMT）②、抗菌活性強■共性：一代頭孢抗菌活性

頭孢唑林>頭孢氨芐>頭孢拉定>頭孢羥氨芐■個性：氨芐西林對青霉素敏感的金葡菌抗菌活性遜于青霉素③、血藥谷濃度最佳化

為實現(xiàn)血藥谷濃度最佳化，應據(jù)患者體重確定萬古霉素劑量，每劑≤2

g。重癥感染者實現(xiàn)15~20

μg/ml目標血藥濃度，并確保腎功能不全或分布容積波動及病態(tài)肥胖患者達到目標濃度

⑴、一般指證：體溫正常，癥狀消退后72～96h具有N-M阻斷作用的抗菌藥：多粘菌素<最強>、氨基糖普類、氟喹諾酮類、四環(huán)素類⑶、高風險抗菌藥物：萬古霉素等■減少毒副反應：兩性霉素B（劑量可適當↓→減少其毒性）+氟胞嘧定→隱球菌腦膜炎■結(jié)核分枝桿菌：司帕沙星、托氟沙星、Du-6859a=異煙肼、利福平＞第二代喹諾酮類藥物的3—30倍⑷、選擇風險小的抗菌藥物■抗感染藥難以到達感染部位：膽囊2M⑵、預防性用藥起點——感染傾向，即感染高危人群：產(chǎn)AmpC細菌—第四代頭孢菌素，如頭孢吡肟；氨基糖苷類→嚴重感染→無論腎功是否正?！状螞_擊量⑵、換藥指證——治療不佳②、病種：肝硬化腹水→頭孢曲松5、延長指證■對大腸桿菌和肺炎桿菌，頭孢他定與氨曲南、氯霉素誘導內(nèi)毒素釋放的能力大大超過亞胺培南；⑷、選擇風險小的抗菌藥物①、權衡利弊——抗艱難梭狀芽孢桿菌感染(C.diff厭氧G+)《新英格蘭醫(yī)學雜志-2-3tracy》⑷、選擇風險小的抗菌藥物②、耐藥菌產(chǎn)生（結(jié)構、抗菌機制、耐藥誘導性等差異）：

哌拉西林/他唑巴坦替換頭孢菌素→減少MRSA產(chǎn)生（LandmanD,etal..ClinInfectDis.1999May;28(5):1062-6.）③、附加損害—菌群失調(diào)Ⅰ、不干擾定植抗力：多黏菌素Ⅱ、不干擾或少干擾菌群：Ⅲ、難辨梭狀芽孢桿菌產(chǎn)生的相關性：頭孢噻肟＞頭孢曲松＞頭孢呋辛＞頭孢他啶不干擾干擾小干擾大PN、頭孢克羅頭孢拉定多粘菌素強力霉素紅霉素、喹諾酮類替硝唑SMZCO頭孢呋新頭孢噻肟氨芐西林阿莫西林苯唑西林哌拉西林頭孢哌酮頭孢他定亞胺配能頭孢三嗪氯林可四環(huán)素滅滴靈⑷、選擇風險小的抗菌藥物③、藥物誘酶影力Dose(適當而足夠的劑量和給藥次數(shù))①、只能用注射用水稀釋：異煙肼肝硬化腹水→頭孢曲松→臨床未改善→腹穿，若腹水多形核粒細胞（PMN）計數(shù)較低且培養(yǎng)陰性，再給一個療程頭孢曲松。32個半衰期，體內(nèi)剩余僅10%；Rightantibiotic(合適的抗生素)64個半衰期，則僅剩余1%）→給藥間隔：如⑶、時辰：阿奇霉素宜在餐前0.抗菌藥物的規(guī)范應用課件⑵、換藥指證——治療不佳★預防用藥(除在MRSA或MRSE檢出率高的醫(yī)療機構，進行假體或人工材料植入（如心血管材料、全髖關節(jié)置換）時預防用藥)、②、病種：肝硬化腹水→頭孢曲松②、不宜用5%GS稀釋：萬古霉素不宜用5%葡萄糖液稀釋■結(jié)核分枝桿菌：司帕沙星、托氟沙星、Du-6859a=異煙肼、利福平＞第二代喹諾酮類藥物的3—30倍遵守『藥品未注冊用法』原則頭孢曲松的半衰期為8h→Qd⑷、選擇風險小的抗菌藥物④、藥源性內(nèi)毒素■結(jié)合內(nèi)毒素的抗菌藥物：多黏菌素：唯一能結(jié)合內(nèi)毒素,又不干擾定植抗力的廣譜抗G-

■較少釋放內(nèi)毒素的抗菌藥物：見圖示不同細菌釋放內(nèi)毒素的能力不同■對大腸桿菌和肺炎桿菌，頭孢他定與氨曲南、氯霉素誘導內(nèi)毒素釋放的能力大大超過亞胺培南；■對綠膿桿菌，頭孢他定與亞胺培南誘導內(nèi)毒素釋放的能力則幾乎相等。

⑷、選擇風險小的抗菌藥物⑸、特殊人群——抗菌藥物的選擇①、特殊患者

重癥肌無力病人避免選擇：多粘菌素、氨基糖普類、氟喹諾酮類、四環(huán)素類②、特殊患者

血液透析（CRRT）病人應用抗菌藥物的劑量須調(diào)整③、特殊人群

③、特殊人群2、用藥方法⑴、劑量：磺胺藥—首劑加倍jkb070207，

氨基糖苷類→嚴重感染→無論腎功是否正?！状螞_擊量⑵、療程：用藥＞15日：感染性心內(nèi)膜炎、慢性骨髓炎、前列腺炎⑶、時辰：阿奇霉素宜在餐前0.5-1.0h用，阿莫西林/克拉維酸宜在進餐中或餐后服、亞胺培南配完后必須立即輸用⑷、速度：①、0.5－1h內(nèi)滴完：青霉素類宜將一次劑量的藥物溶在100ml液體中，于0.5－1小時內(nèi)滴完②、滴注時間＞1h：喹諾酮類、替硝唑、有N-M接頭阻滯的抗菌素（氨基糖苷類、萬古霉素、多粘菌素類）③、對銅綠假單胞菌，美羅培南：劑量↑、延長輸注時間至3h，能得到最佳累計反應分數(shù)(CFR)值(>90%)。即使對于那些MIC高達16μg/ml的菌株，此方案能夠達到最佳的殺菌效果。延長輸注時間和劑量的策略也被成功應用于其他藥物如頭孢吡肟和哌拉西林/三唑巴坦2、用藥方法⑸、濃度：靜脈輸液時的最高濃度（0.1mg/ml—兩性霉素B、3mg/ml—奈替米星）⑹、順序

繁殖期殺菌劑（先）與快效抑菌劑（后）聯(lián)用

⑺、間隔：■PAE→給藥間隔：如

有明顯PAE者：最佳給藥間隔=血藥濃度>MIC的時間+PAE的時間

無明顯PAE者：給藥間隔=血藥濃度>MIC的時間■半衰期（通常在一次給藥經(jīng)過3.32個半衰期，體內(nèi)剩余僅10%；如經(jīng)過6.64個半衰期，則僅剩余1%）→給藥間隔：如頭孢曲松的半衰期為8h→Qd阿齊霉素的半衰期長達35-48h→Qd或Qod■藥效依賴型（濃度<喹諾酮類>、時間<頭孢菌素類>

）→給藥間隔

多形核粒細胞（PMN）②、病種：肝硬化腹水→頭孢曲松5h)也達不到最佳累計反應分數(shù)(CFR)值(>90%)→提示:Ⅱ、不干擾或少干擾菌群：★除在MRSA或MRSE檢出率高的醫(yī)療機構，進行假體或人工材料植入（如心血管材料、全髖關節(jié)置換）時預防用藥WBC自正?！?～4×109/L、PLT減少＞40%→停藥⑵、預防性用藥起點——感染傾向，即感染高危人群：■對大腸桿菌和肺炎桿菌，頭孢他定與氨曲南、氯霉素誘導內(nèi)毒素釋放的能力大大超過亞胺培南；②、不宜用5%GS稀釋：萬古霉素不宜用5%葡萄糖液稀釋⑷、選擇風險小的抗菌藥物■產(chǎn)AmpC酶菌株：■耐AmpC酶：碳青霉烯類、、丁卡、馬斯平；有N-M接頭阻滯的抗菌素（氨基糖苷類、萬古霉素、多粘菌素類）⑵、換藥指證——治療不佳■厭氧菌（含脆弱類桿菌）：頭霉素、頭孢米諾、氧頭孢烯類、第三代氟喹諾酮類★預防用藥(除在MRSA或MRSE檢出率高的醫(yī)療機構，進行假體或人工材料植入（如心血管材料、全髖關節(jié)置換）時預防用藥)、3、聯(lián)合用藥指證⑴、共識指證■嚴重感染(尤其是免疫缺陷者的、不明病原的嚴重感染)■混合感染(需氧菌及厭氧菌混合感染，2種或2種以上病原菌感染)■需長期用藥，且細菌對其易致抗藥的感染（如結(jié)核病、深部真菌?。鰷p少毒副反應：兩性霉素B（劑量可適當↓→減少其毒性）+氟胞嘧定→隱球菌腦膜炎

■抗感染藥難以到達感染部位：膽囊■抑制水解酶的細菌感染⑵、個性指證即使是標準劑量的美羅培南(1gq8h，輸注0.5h)也達不到最佳累計反應分數(shù)(CFR)值(>90%)→提示:銅綠假單胞菌、鮑曼不動桿菌感染，經(jīng)驗性治療時須考慮聯(lián)合用藥（cmt080515）4、溶媒要求⑴、生理鹽水①、只能用NS稀釋：氨芐西林（在弱酸性溶液中分解加速）夫西地酸、磺胺嘧啶（pH為9.6～10.5）②、不能用NS稀釋：兩性霉素B（產(chǎn)生沉淀）⑵、注射用水①、只能用注射用水稀釋：異煙肼②、不宜用注射用水稀釋：阿米卡星⑶、5%GS①、適宜用5%GS稀釋：喹諾酮類②、不宜用5%GS稀釋：萬古霉素不宜用5%葡萄糖液稀釋保障基本安全警戒系統(tǒng)

五、規(guī)范醫(yī)療行為，保障『基本安全』

高度注意

剎車指證

有所為有所不為了解不規(guī)范的案例

1、警戒系統(tǒng)喹諾酮類禁用于妊娠期、＜18，不宜用于中樞神經(jīng)系統(tǒng)疾?。ㄓ绕浒d癇）患者

2、高度注意

⑴、天然耐藥：所有G—菌、腸球菌均對林可霉素與克林霉素耐藥⑵、單獨用藥：重癥感染，單用有明顯誘酶作用的抗菌素，如頭孢西丁、泰能、克拉維酸聯(lián)合制劑⑶、高風險抗菌藥物：萬古霉素等⑷、注意跨學科選擇因任何部位的感染而須行侵入性治療時，應選可覆蓋IE致病菌的抗菌藥⑸、藥物代謝性相互作用

【大環(huán)內(nèi)酯類、氟喹諾酮類、抗真菌藥、甲硝唑

】+【延長QT間期(QTC)或致心律失常的藥物】

→并用cyp3a4抑制劑→QT間期延長→發(fā)生院內(nèi)獲得性尖端扭轉(zhuǎn)型室速危險性顯著增加

2、高度注意⑹、疊加損害：①、藥病疊加

頭孢哌酮、拉氧頭孢、克林霉素→凝血酶原缺少、PLT功能障礙、免疫介導PLT↓→出血→vitk拮抗

②、藥藥疊加：

正在服用N-M阻斷劑（如琥珀膽堿，羅庫溴銨，維庫溴銨）+具有N-M阻斷作用的抗菌藥