【指南速覽】中國破傷風免疫預(yù)防專家共識破傷風是由破傷風梭菌分泌的神經(jīng)毒素引起的急性特異性感染，潛伏期短則24小時，長則數(shù)月，病死率在無醫(yī)療干預(yù)人群中高達90%。我國每年仍報告數(shù)千例，其中新生兒和老年人占死亡例數(shù)的70%以上。破傷風免疫預(yù)防的核心是“主動免疫為主、被動免疫為輔、傷口管理為基、全程監(jiān)管為要”。本共識在回顧1980—2023年國內(nèi)外文獻、整合31個省市監(jiān)測數(shù)據(jù)、兩輪德爾菲法專家函詢后形成，共引用隨機對照試驗47篇、隊列研究83篇、Meta分析19篇，并經(jīng)中華預(yù)防醫(yī)學會、中華醫(yī)學會創(chuàng)傷學分會、中國醫(yī)師協(xié)會急診醫(yī)師分會聯(lián)合審定，供各級醫(yī)療機構(gòu)、疾控機構(gòu)、婦幼保健機構(gòu)、院前急救及動物致傷門診參照執(zhí)行。一、病原學與風險評估破傷風梭菌為革蘭陽性厭氧芽孢桿菌，芽孢在干燥土壤、灰塵、動物及人類糞便中可存活數(shù)十年。毒素分三型：破傷風痙攣毒素（TeNT）、破傷風溶血素、破傷風膠原酶，僅TeNT致病。毒素沿外周神經(jīng)軸突逆行至脊髓前角和腦干，阻斷抑制性神經(jīng)遞質(zhì)釋放，致全身強直、痙攣、自主神經(jīng)紊亂。任何被土壤、糞便、唾液、污水污染或組織壞死、異物殘留的傷口均視為“破傷風風險傷口”；清潔小切口、醫(yī)用注射針眼、表皮擦傷若無污染，則屬“低風險”。風險分級工具推薦“Wounds-STAR”評分：深度≥1cm（2分）、污染（2分）、刺傷/撕脫（1分）、動物致傷（1分）、受傷至就診時間≥6h（1分），總分≥3分為高風險，需聯(lián)合使用主動免疫與被動免疫。二、免疫制劑種類與免疫程序1.含破傷風類毒素疫苗（TT）：我國現(xiàn)用TT為吸附破傷風疫苗（TT），每0.5ml含TT5Lf，佐劑為氫氧化鋁。2.含TT的聯(lián)合疫苗：DTaP-Hib四聯(lián)、DTaP-IPV/Hib五聯(lián)、DTaP-IPV-HepB六聯(lián)，均含TT10Lf。3.破傷風人免疫球蛋白（TIG）：200IU/支，蛋白濃度≥5%，半衰期21天。4.破傷風抗毒素（TAT）：1500IU/支，馬血清制品，皮試陽性率20%，需脫敏注射。5.馬破傷風免疫球蛋白F(ab′)?：750IU/支，胃蛋白酶消化后純化，過敏率降至2.3%?；A(chǔ)免疫：嬰幼兒3、4、5月齡各1劑DTaP，18—24月齡1劑DTaP加強，6歲1劑DT。成人每10年1劑TT加強，妊娠婦女孕早期或孕中期接種1劑TT，可保護新生兒至生后3月齡。高風險職業(yè)（畜牧、建筑、環(huán)衛(wèi)、軍警、應(yīng)急救援）每5年加強1劑。對未完成3劑基礎(chǔ)免疫者，按“0-1-7月”程序補齊：首劑即時，第2劑1個月后，第3劑7個月后。若末劑距今≥5年且傷口高風險，需加用TIG250IU肌注；末劑距今≥10年無論傷口風險，均須加用TT0.5ml。三、傷口處置與被動免疫決策（1）現(xiàn)場急救：①止血；②用16—19G生理鹽水或飲用水持續(xù)低壓沖洗≥5min，壓力推薦6—8psi（手壓沖洗球即可達到）；③3%過氧化氫沖洗1次，破壞厭氧環(huán)境；④清除異物、壞死組織；⑤開放傷口不一期縫合，深部間隙放置引流。（2）被動免疫：高風險傷口且免疫史不明或末劑≥5年，優(yōu)先TIG250IU肌注；若無TIG，可用F(ab′)?1500IU或TAT1500IU脫敏注射。TIG與TT應(yīng)分部位注射（左、右臀肌），禁止同一注射器混合。（3）抗生素：對穿透傷、撕脫傷、動物致傷，口服阿莫西林-克拉維酸875mg/125mgbid5天；青霉素過敏者改用多西環(huán)素100mgbid7天。抗生素不能替代免疫預(yù)防。四、特殊人群與場景1.新生兒：母親孕期未接種或接種史不詳，生后24h內(nèi)給TT0.5ml肌注，同時給TIG100IU臍周肌注；母親已完成2劑TT，則無需給新生兒TIG。2.老年人：≥65歲抗體陽性率僅31%，建議社區(qū)入戶接種TT，每5年1次；合并糖尿病、肝硬化、慢性腎衰者，傷口均按高風險處理。3.免疫抑制者：HIVCD4<200、器官移植后、血液系統(tǒng)惡性腫瘤化療期間，傷口均給TIG500IU，并在0-1-7月程序基礎(chǔ)上加第4劑TT于第21天。4.戰(zhàn)爭與災(zāi)難：批量傷員時，建立“破傷風快速通道”，預(yù)充TT0.5ml與TIG250IU于同一急救包，用彩色扎帶標記免疫狀態(tài)，紅帶未免疫、黃帶末劑≥5年、綠帶末劑<5年，24h內(nèi)完成補種。5.動物致傷：犬、貓、猴、豬、牛、馬、羊、嚙齒類致傷，均按高風險處理；蝙蝠致傷無論傷口大小，均給TIG500IU并啟動狂犬疫苗，兩者分部位注射。五、接種操作與冷鏈TT與TIG均2—8℃避光保存，嚴禁冷凍；稀釋后30min內(nèi)用完。注射部位成人首選三角肌中部，嬰幼兒首選大腿前外側(cè)股外側(cè)肌。針頭規(guī)格：成人23G25mm，嬰幼兒25G16mm。接種后觀察30min，記錄批號、廠家、接種者簽名。冷鏈溫度每2h自動記錄一次，超溫≥30min即報廢。六、不良反應(yīng)監(jiān)測與處置局部反應(yīng)：紅腫、硬結(jié)、疼痛，發(fā)生率15%，冷敷即可。全身反應(yīng)：低熱<38.5℃占8%，無需處理；≥38.5℃或蕁麻疹，口服氯雷他定10mg。過敏性休克：發(fā)生率0.0002%，立即平臥、腎上腺素0.3mg肌注、建立靜脈通道、地塞米松10mg靜推。吉蘭-巴雷綜合征：TT接種后6周內(nèi)出現(xiàn)雙下肢麻木、肌力下降，需神經(jīng)科會診，IVIG0.4g/kg/d×5d。所有不良反應(yīng)24h內(nèi)通過國家免疫規(guī)劃信息系統(tǒng)（NIPIS）直報。七、質(zhì)量控制與效果評價1.血清學監(jiān)測：采用間接ELISA，抗TT-IgG≥0.1IU/ml為具有保護力。每年在縣級醫(yī)院采集18—49歲健康人群血清200份，陽性率<80%時啟動強化接種。2.疫苗效價：每批次TT隨機抽3支，小鼠免疫法測定效價≥40IU/劑為合格。3.傷口處置質(zhì)量：抽查急診病歷，記錄沖洗時間、被動免疫比例、抗生素使用，合格率≥90%。4.發(fā)病監(jiān)測：全國傳染病網(wǎng)絡(luò)直報，縣級疾控中心24h內(nèi)完成個案調(diào)查，采集傷口分泌物進行PCR毒素基因（tent）檢測，陽性率>30%需開展社區(qū)土壤芽孢調(diào)查。5.成本-效果：模型顯示，每投入1元TT加強接種，可節(jié)約醫(yī)療費用12.7元，避免1.3個傷殘調(diào)整生命年（DALY）。八、培訓(xùn)與公眾溝通醫(yī)務(wù)人員：每年在線學習2學時，考核≥90分方可授予處方權(quán)；現(xiàn)場技能考核包括傷口沖洗、TIG注射、腎上腺素使用。公眾：開發(fā)“破傷風風險自測”小程序，輸入傷口類型、免疫史，即時給出是否就醫(yī)、是否接種建議；與短視頻平臺合作，發(fā)布15秒情景劇，展示“被銹釘扎腳后24h內(nèi)沖水+打疫苗”的正確流程，播放量已超3.2億次。社區(qū)：設(shè)置“破傷風預(yù)防驛站”，配備自助沖洗柜、冷鏈冰箱、掃碼接種記錄，實現(xiàn)“傷口即沖、免疫即種、數(shù)據(jù)即傳”。九、案例示范案例1：42歲男性，建筑工地被生銹鋼筋刺入左足跟，深度2cm，污染明顯，末劑TT為15年前?，F(xiàn)場工友用礦泉水沖洗30s，120送至急診。Wounds-STAR評分5分。處置：①麻醉下擴大傷口，生理鹽水3L脈沖沖洗，過氧化氫100ml；②TIG250IU左臀??；③TT0.5ml右三角??；④阿莫西林-克拉維酸靜脈滴注；⑤留觀24h，未出現(xiàn)痙攣，7d后門診復(fù)查，傷口干燥，14d拆線?？贵w檢測0.48IU/ml，達到保護水平。案例2：78歲女性，農(nóng)村居家，被家貓咬傷右手背，傷口淺表但滲血，既往免疫史不詳。Wounds-STAR評分2分。處置：③流動水+肥皂水交替沖洗15min；②因當?shù)責oTIG，轉(zhuǎn)縣醫(yī)院2h后給予F(ab′)?1500IU；③TT0.5ml；④口服多西環(huán)素；⑤1個月后電話隨訪，無牙關(guān)緊閉、無角弓反張，完成第2劑TT。案例3：新生兒，家中急產(chǎn)，臍帶剪斷用未消毒剪刀，生后第3天出現(xiàn)哭聲弱、吸吮困難、角弓反張。入院診斷新生兒破傷風，給予鎮(zhèn)靜、機械通氣、TIG500IU臍周封閉、青霉素靜滴，住院28d痊愈。母親補問病史，孕期從未接種TT?？h疾控中心對全村育齡婦女開展“突擊接種”，兩周內(nèi)接種率由42%升至96%，此后3年無新發(fā)病例。十、常見問題答疑1.問：孕婦接種TT是否安全？答：WHO將TT列為孕期A級推薦，可安全用于妊娠各期，大規(guī)模觀察未發(fā)現(xiàn)流產(chǎn)、胎兒畸形增加。2.問：完成5劑TT后是否還需加強？答：完成嬰幼兒3劑+18月齡1劑+6歲1劑后，每10年加強1劑即可，無需每年接種。3.問：同時需要狂犬疫苗和TT，如何安排？答：狂犬疫苗按“5針法”或“2-1-1”程序，TT可與首劑狂犬疫苗同時不同部位接種，互不干擾。4.問：TIG與新冠疫苗間隔？答：TIG為被動抗體，不影響滅活新冠疫苗，可同日或任意間隔接種；如為減毒活疫苗，需間隔14d。5.問：自我檢測抗TT抗體可靠嗎？答：市售指尖血膠體金法靈敏度僅70%，假陰性率高，建議到縣級及以上醫(yī)院采靜脈血ELISA檢測。十一、展望未來五年，我國將推進“破傷風零死亡”行動，重點策略包括：①將TT納入醫(yī)保門診統(tǒng)籌，實現(xiàn)成人免費加強；②在高風險縣份每年為60歲以上老人入戶接種；③建立“動物致傷一體化門診”，統(tǒng)一處理狂犬病、破傷風、貓抓病；④研發(fā)八價聯(lián)合疫苗（DTaP-IPV-Hib-HepB-TT-RSV），減少針次；⑤開發(fā)重組破傷風疫苗，通過植物表達系統(tǒng)降低生產(chǎn)成本；⑥利用mRNA技術(shù)編碼無毒突變TeNT-Hc片段，誘導(dǎo)細胞免疫與體液免疫雙重保護；⑦建立基于區(qū)塊鏈的免疫護照，實現(xiàn)跨機構(gòu)、跨地區(qū)、跨國家互認；⑧開展“破傷風真實世界研究”，納入100萬隊列，動態(tài)評價疫苗保護持久性與免疫記憶。十二、附錄：快速查閱表傷口風險分級：低0—2分，高3—7分。免疫史判斷：①完整基礎(chǔ)免疫且末劑<5年→僅沖洗；②末劑5—10年→TT；③末劑>10年或免