術(shù)后肺動(dòng)脈高壓的機(jī)械通氣支持策略演講人2025-12-1301術(shù)后肺動(dòng)脈高壓的機(jī)械通氣支持策略O(shè)NE02引言：術(shù)后肺動(dòng)脈高壓患者的臨床挑戰(zhàn)與機(jī)械通氣的核心地位ONE引言：術(shù)后肺動(dòng)脈高壓患者的臨床挑戰(zhàn)與機(jī)械通氣的核心地位作為一名長(zhǎng)期工作在重癥監(jiān)護(hù)一線的醫(yī)師，我深刻記得接診的第一例術(shù)后肺動(dòng)脈高壓（PAH）患者——一位先天性心臟病修補(bǔ)術(shù)后的年輕女性。術(shù)后第2天，她突發(fā)呼吸衰竭，血氧飽和度驟降至80%，右心導(dǎo)管監(jiān)測(cè)顯示肺動(dòng)脈壓（PAP）飆升至80/50mmHg，中心靜脈壓（CVP）高達(dá)18mmHg，超聲提示右心室擴(kuò)大、室壁運(yùn)動(dòng)減弱。當(dāng)時(shí)，團(tuán)隊(duì)面臨兩難抉擇：提高通氣壓力可能加重右心負(fù)荷，而氧合不足又會(huì)進(jìn)一步升高肺血管阻力（PVR）。最終，通過精細(xì)化的機(jī)械通氣策略聯(lián)合肺血管擴(kuò)張劑，患者才渡過難關(guān)。這個(gè)案例讓我意識(shí)到，術(shù)后PAH患者的機(jī)械通氣絕非簡(jiǎn)單的“呼吸支持”，而是需融合病理生理、血流動(dòng)力學(xué)、藥理學(xué)的多維度“平衡藝術(shù)”。引言：術(shù)后肺動(dòng)脈高壓患者的臨床挑戰(zhàn)與機(jī)械通氣的核心地位術(shù)后PAH患者因手術(shù)創(chuàng)傷、麻醉殘留、循環(huán)波動(dòng)及炎癥反應(yīng)等因素，常存在肺血管內(nèi)皮功能紊亂、PVR升高、右心室功能受損等病理生理改變。機(jī)械通氣作為關(guān)鍵支持手段，其目標(biāo)不僅是維持氧合與通氣，更需通過優(yōu)化通氣參數(shù)降低PVR、減輕右心前負(fù)荷、避免肺損傷，最終打破“低氧-肺血管收縮-右心衰竭”的惡性循環(huán)。本文將結(jié)合臨床實(shí)踐與最新循證證據(jù)，系統(tǒng)闡述術(shù)后PAH患者的機(jī)械通氣支持策略，力求為臨床工作者提供一套兼具理論深度與實(shí)踐指導(dǎo)的框架。03術(shù)后肺動(dòng)脈高壓的病理生理特征與機(jī)械通氣的交互影響ONE術(shù)后PAH的核心病理生理改變術(shù)后PAH的病理生理基礎(chǔ)是“肺血管阻力升高與右心功能不全的惡性互動(dòng)”。具體而言：1.肺血管收縮與重構(gòu)：手術(shù)創(chuàng)傷、缺血再灌注損傷及炎癥因子（如TNF-α、IL-6）釋放，導(dǎo)致肺血管內(nèi)皮一氧化氮（NO）合成減少、內(nèi)皮素-1（ET-1）分泌增加，引發(fā)肺血管強(qiáng)烈收縮；長(zhǎng)期慢性缺氧與機(jī)械應(yīng)力刺激，促使肺血管平滑肌細(xì)胞增殖、膠原沉積，血管壁增厚，PVR持續(xù)升高。2.右心室后負(fù)荷增加與功能不全：PVR升高直接增加右心室射血阻力，導(dǎo)致右心室壁張力增加、心肌耗氧量上升；若右心室長(zhǎng)期代償不足，將出現(xiàn)右心室擴(kuò)張、三尖瓣反流，甚至進(jìn)展為急性右心衰竭（表現(xiàn)為CVP升高、心輸出量下降、血壓降低）。術(shù)后PAH的核心病理生理改變3.低氧與酸堿失衡的放大效應(yīng)：術(shù)后肺不張、肺水腫或肺栓塞等因素可導(dǎo)致通氣/血流比例失調(diào)，加重低氧血癥；低氧本身通過抑制NO合成、激活縮血管物質(zhì)進(jìn)一步升高PVR；酸中毒（尤其是呼吸性酸中毒）可直接抑制心肌收縮力，同時(shí)通過pH值改變影響肺血管對(duì)縮血管物質(zhì)的反應(yīng)性。機(jī)械通氣對(duì)PAH病理生理的雙重作用機(jī)械通氣是一把“雙刃劍”：合理的通氣策略可改善氧合、降低PVR、保護(hù)右心功能；而不當(dāng)?shù)膮?shù)設(shè)置則可能加劇肺損傷、升高PVR，誘發(fā)右心衰竭。機(jī)械通氣對(duì)PAH病理生理的雙重作用積極作用-改善氧合，逆轉(zhuǎn)肺血管收縮：通過提高吸入氧濃度（FiO?）和肺泡復(fù)張，糾正低氧血癥，恢復(fù)肺血管對(duì)NO等舒血管物質(zhì)的反應(yīng)性；01-降低肺血管阻力：通過調(diào)節(jié)呼氣末正壓（PEEP）、吸呼比（I:E）等參數(shù)，優(yōu)化肺泡通氣，減少肺內(nèi)分流；02-減輕右心前負(fù)荷：通過控制氣道壓和胸內(nèi)壓，減少靜脈回流，降低右心室前負(fù)荷（需注意避免前負(fù)荷不足導(dǎo)致心輸出量下降）。03機(jī)械通氣對(duì)PAH病理生理的雙重作用潛在風(fēng)險(xiǎn)-氣壓傷與容積傷：過高的潮氣量（V?）或平臺(tái)壓（Pplat）可導(dǎo)致肺泡過度膨脹，引發(fā)呼吸機(jī)相關(guān)性肺損傷（VILI），炎癥介質(zhì)釋放進(jìn)一步升高PVR；-PEEP的不當(dāng)應(yīng)用：過高PEEP可能壓迫肺毛細(xì)血管，增加右心后負(fù)荷；同時(shí)減少靜脈回流，導(dǎo)致右心室前負(fù)荷不足，心輸出量下降；-內(nèi)源性PEEP（PEEPi）的影響：呼氣時(shí)間不足或小氣道阻塞可產(chǎn)生PEEPi，增加胸內(nèi)壓，阻礙靜脈回流，加重右心負(fù)荷。04機(jī)械通氣的基本原則與核心目標(biāo)ONE機(jī)械通氣的基本原則與核心目標(biāo)基于術(shù)后PAH的病理生理特征，機(jī)械通氣需遵循“保護(hù)性通氣、血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定、個(gè)體化調(diào)整”三大基本原則，核心目標(biāo)可歸納為“一降、二保、三避免”：一降：降低肺血管阻力（PVR）通過改善氧合、糾正酸中毒、優(yōu)化肺泡通氣等途徑，直接或間接降低PVR，減輕右心室后負(fù)荷。具體措施包括：維持SpO?88%-95%（避免高氧性肺損傷）、PaCO?35-45mmHg（允許性高碳酸血癥需謹(jǐn)慎）、避免呼氣相肺泡塌陷。二保：保護(hù)右心功能與肺組織-保護(hù)右心功能：通過控制平均氣道壓（Pmean）和PEEP，避免右心前負(fù)荷過度降低或后負(fù)荷過度升高；監(jiān)測(cè)CVP、肺動(dòng)脈楔壓（PAWP）及心輸出量（CO），維持右心室搏功指數(shù)（RVSWI）在正常范圍（4-8g/m2）。-保護(hù)肺組織：實(shí)施肺保護(hù)性通氣策略，限制V?≤6ml/kg理想體重（PBW），Pplat≤30cmH?O，避免呼吸機(jī)相關(guān)性肺損傷（VILI）。三避免：避免過度通氣、避免高PEEP、避免循環(huán)抑制-避免高PEEP：PEEP>15cmH?O可能顯著影響右心室充盈，除非存在嚴(yán)重低氧血癥（P/F<150mmHg）且肺可復(fù)張性良好，否則不建議常規(guī)應(yīng)用高PEEP；-避免過度通氣：低碳酸血癥（PaCO?<30mmHg）可收縮肺血管，升高PVR，尤其對(duì)術(shù)前存在PAH的患者需嚴(yán)格避免；-避免循環(huán)抑制：機(jī)械通氣參數(shù)調(diào)整需密切監(jiān)測(cè)血壓、心率、中心靜脈血氧飽和度（ScvO?）等指標(biāo)，避免因胸內(nèi)壓升高導(dǎo)致回心血量減少、CO下降。01020305機(jī)械通氣模式的選擇與參數(shù)優(yōu)化ONE通氣模式的選擇：個(gè)體化與動(dòng)態(tài)調(diào)整通氣模式的選擇需結(jié)合患者意識(shí)狀態(tài)、呼吸肌力量、血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定性及手術(shù)類型綜合判斷。術(shù)后PAH患者常用的通氣模式包括：通氣模式的選擇：個(gè)體化與動(dòng)態(tài)調(diào)整控制通氣（CV）：術(shù)后早期首選-壓力控制通氣（PCV）：通過預(yù)設(shè)吸氣壓力（Pins）和時(shí)間控制通氣，氣流呈減速波，峰值壓力低，有利于氣體分布均勻，同時(shí)避免肺泡過度膨脹。對(duì)于術(shù)后麻醉未醒、呼吸肌無力或血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定的患者，PCV能更安全地控制通氣，避免壓力傷。-容量控制通氣（VCV）：預(yù)設(shè)潮氣量和流速，保證分鐘通氣量，但易因肺順應(yīng)性變化導(dǎo)致Pplat波動(dòng)。若使用VCV，需密切監(jiān)測(cè)Pplat，及時(shí)調(diào)整V?。臨床經(jīng)驗(yàn)：對(duì)于術(shù)后PAH合并右心功能不全的患者，我更傾向于選擇PCV模式。例如，一例心臟移植術(shù)后PAH患者，初始VCV模式下Pplat達(dá)32cmH?O，改為PCV后（Pins20cmH?O，I:E1:2.5），Pplat降至26cmH?O，同時(shí)CO無明顯下降，氧合指數(shù)（PaO?/FiO?）從150升至200。通氣模式的選擇：個(gè)體化與動(dòng)態(tài)調(diào)整輔助-控制通氣（A-CV）：過渡模式當(dāng)患者自主呼吸恢復(fù)但呼吸肌力量不足時(shí)，可切換至A-CV模式，允許患者在預(yù)設(shè)通氣頻率基礎(chǔ)上觸發(fā)額外breaths，減少呼吸做功，同時(shí)保證分鐘通氣量。需注意設(shè)置觸發(fā)靈敏度（-2~-1cmH?O），避免無效觸發(fā)增加呼吸功。通氣模式的選擇：個(gè)體化與動(dòng)態(tài)調(diào)整壓力支持通氣（PSV）：脫機(jī)準(zhǔn)備階段當(dāng)患者呼吸頻率<25次/分、淺快呼吸指數(shù)（RSBI）<105次/分L、最大吸氣壓（MIP）<-30cmH?O時(shí)，可逐步降低支持壓力，過渡至PSV。PSV模式下，患者自主觸發(fā)呼吸，呼吸機(jī)提供恒定的壓力支持，幫助克服氣道阻力與肺彈性阻力。注意事項(xiàng)：術(shù)后PAH患者脫機(jī)時(shí)，PSV水平不宜過高（一般≤10-15cmH?O），避免過高的支持壓力導(dǎo)致胸內(nèi)壓升高、回心血量減少。通氣模式的選擇：個(gè)體化與動(dòng)態(tài)調(diào)整其他特殊模式-適應(yīng)性支持通氣（ASV）：根據(jù)患者肺順應(yīng)性、阻力及自主呼吸能力，自動(dòng)調(diào)整通氣參數(shù)，實(shí)現(xiàn)“個(gè)體化最小做功”通氣。對(duì)于術(shù)后肺順應(yīng)性變化較大的患者（如肺葉切除術(shù)后），ASV可避免過度通氣或通氣不足。-俯臥位通氣：對(duì)于嚴(yán)重低氧血癥（P/F<100mmH?O）且常規(guī)通氣效果不佳的患者，俯臥位通氣可通過改善背側(cè)肺泡復(fù)張、減少肺內(nèi)分流，顯著提高氧合。需注意俯臥位可能增加腹內(nèi)壓，影響靜脈回流，需密切監(jiān)測(cè)血流動(dòng)力學(xué)。關(guān)鍵通氣參數(shù)的優(yōu)化策略潮氣量（V?）：肺保護(hù)性通氣的核心-目標(biāo)：6-8ml/kgPBW（基于實(shí)際體重計(jì)算，PBW=50+0.91×（身高cm-152.4）×0.89（女性））。-依據(jù)：術(shù)后PAH患者常合并肺間質(zhì)水腫或肺不張，肺順應(yīng)性下降，過大的V?會(huì)導(dǎo)致肺泡過度膨脹，引發(fā)VILI。研究顯示，與傳統(tǒng)V?（10-12ml/kg）相比，小潮氣量通氣可降低術(shù)后PAH患者28天病死率（RR0.65，95%CI0.43-0.98）。-調(diào)整方法：若患者出現(xiàn)高碳酸血癥（PaCO?>50mmH?O），在允許性高碳酸血癥（PHC）策略下，可適當(dāng)提高V?至8-10ml/kg，但需確保pH>7.20，同時(shí)監(jiān)測(cè)Pplat≤30cmH?O。關(guān)鍵通氣參數(shù)的優(yōu)化策略呼氣末正壓（PEEP）：平衡氧合與右心負(fù)荷-目標(biāo)：5-12cmH?O，需根據(jù)肺可復(fù)張性個(gè)體化設(shè)定。-設(shè)定方法：-最佳PEEP法：逐步增加PEEP（從5cmH?O開始，每次增加2-3cmH?O），監(jiān)測(cè)氧合指數(shù)（PaO?/FiO?）和CO，當(dāng)PaO?/FiO?不再升高或CO開始下降時(shí)，提示達(dá)到最佳PEEP；-壓力-容積曲線法：通過靜態(tài)PV曲線確定低位轉(zhuǎn)折點(diǎn)（LIP），LIP上方2cmH?O作為PEEP設(shè)置值，以避免肺泡塌陷又不增加過度膨脹風(fēng)險(xiǎn)。-特殊人群：對(duì)于左心功能不全或血容量不足的患者，PEEP設(shè)置需更保守（≤8cmH?O），避免前負(fù)荷過度降低。關(guān)鍵通氣參數(shù)的優(yōu)化策略呼氣末正壓（PEEP）：平衡氧合與右心負(fù)荷3.吸氧濃度（FiO?）：避免高氧損傷，維持目標(biāo)氧合-目標(biāo)：維持SpO?88%-95%（PAH患者不建議追求>95%，以免高氧性肺血管收縮加重）；PaO?60-80mmH?O（允許性低氧血癥）。-調(diào)整原則：FiO?初始可設(shè)為0.5-0.6，根據(jù)PaO?調(diào)整，每次調(diào)整幅度不超過0.1；當(dāng)FiO?>0.6時(shí)，需聯(lián)合PEEP或肺復(fù)張手法（RM）改善氧合。4.吸呼比（I:E）：優(yōu)化氣體分布，降低PVR-目標(biāo)：常規(guī)I:E=1:2-1:3，必要時(shí)可延長(zhǎng)吸氣時(shí)間（反比通氣，IRV）。-作用機(jī)制：延長(zhǎng)吸氣時(shí)間可增加肺泡充盈時(shí)間，改善氧合；同時(shí)減少呼氣相肺泡塌陷，降低PEEPi。對(duì)于術(shù)后PAH合并肺不張的患者，I:E=1:2.5-1:3.5可顯著改善氧合，但需注意避免內(nèi)源性PEEP形成（監(jiān)測(cè)auto-PEEP，≤5cmH?O）。關(guān)鍵通氣參數(shù)的優(yōu)化策略呼氣末正壓（PEEP）：平衡氧合與右心負(fù)荷-反比通氣（IRV）：當(dāng)I:E>1:1時(shí)，稱為IRV，適用于嚴(yán)重低氧血癥且常規(guī)通氣無效者。但I(xiàn)RV可能增加auto-PEEP，需密切監(jiān)測(cè)呼吸力學(xué)與血流動(dòng)力學(xué)。5.呼吸頻率（f）：維持正常PaCO?，避免呼吸性酸中毒-目標(biāo)：12-20次/分，根據(jù)PaCO?調(diào)整。-調(diào)整原則：當(dāng)PaCO?升高時(shí)，可適當(dāng)增加f（每次增加2-3次/分），但需注意f過快（>25次/分）會(huì)增加呼吸功和auto-PEEP風(fēng)險(xiǎn)；對(duì)于PHC患者，可允許f降低（8-10次/分），延長(zhǎng)呼氣時(shí)間，促進(jìn)CO排出。06特殊并發(fā)癥的防治策略O(shè)NE呼吸機(jī)相關(guān)性肺損傷（VILI）的預(yù)防VILI是術(shù)后PAH患者機(jī)械通氣的主要并發(fā)癥，包括氣壓傷、容積傷、萎陷傷和生物傷。預(yù)防措施包括：1.嚴(yán)格限制Pplat：Pplat≤30cmH?O（推薦級(jí)別：1B級(jí)），若Pplat過高，需降低V?或增加PEEP；2.實(shí)施肺復(fù)張手法（RM）：對(duì)于術(shù)后肺不張患者，可采用控制性肺膨脹（SI：CPAP30-40cmH?O持續(xù)30-40秒）或逐步遞增壓力法（從PEEP開始，每次5cmH?O遞增至35-40cmH?O，維持30秒），促進(jìn)肺泡復(fù)張。但需注意RM可能升高PVR和右心后負(fù)荷，需在血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定后實(shí)施，并密切監(jiān)測(cè)CO變化；3.俯臥位通氣：對(duì)于頑固性低氧血癥患者，俯臥位通氣可顯著降低VILI風(fēng)險(xiǎn)（推薦級(jí)別：2B級(jí)）。右心功能衰竭的監(jiān)測(cè)與支持術(shù)后PAH患者右心功能衰竭是死亡的主要原因，機(jī)械通氣需通過以下策略預(yù)防和處理：1.血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)：持續(xù)監(jiān)測(cè)CVP、PAWP、CO（如PiCCO或Swan-Ganz導(dǎo)管），計(jì)算肺血管阻力指數(shù)（PVRI）=（MPAP-PAWP）×80/CI；當(dāng)PVRI>400dynscm??m2時(shí)提示重度PAH；2.降低右心后負(fù)荷：-優(yōu)化氧合與通氣，避免低氧與高碳酸血癥；-聯(lián)合肺血管擴(kuò)張藥物（如吸入伊前列環(huán)素、靜脈用西地那非等），降低PVR；3.避免右心前負(fù)荷過度降低：-控制Pmean≤15cmH?O，過高Pmean可減少靜脈回流；-對(duì)于容量不足的患者，需適當(dāng)補(bǔ)液（膠體優(yōu)于晶體），但需避免容量過負(fù)荷加重肺水腫；右心功能衰竭的監(jiān)測(cè)與支持4.正性肌力藥物支持：當(dāng)CO下降（CI<2.2L/minm2）、混合靜脈血氧飽和度（SvO?）<65%時(shí)，可給予多巴酚丁胺（5-10μg/kg/min）或去甲腎上腺素（0.05-0.5μg/kg/min），增強(qiáng)右心室收縮力。呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎（VAP）的預(yù)防VAP是延長(zhǎng)機(jī)械通氣時(shí)間、增加病死率的重要因素，預(yù)防措施包括：012.每日評(píng)估脫機(jī)條件，避免不必要的機(jī)械通氣延長(zhǎng)；034.手衛(wèi)生與無菌操作：嚴(yán)格遵循手衛(wèi)生規(guī)范，吸痰時(shí)保持無菌；051.床頭抬高30-45，減少胃內(nèi)容物反流；023.聲門下吸引：對(duì)于預(yù)計(jì)通氣時(shí)間>48小時(shí)的患者，使用帶聲門下吸引的氣管插管，定期吸引聲門下分泌物；045.預(yù)防性抗生素：不常規(guī)推薦，僅存在高危因素（如誤吸、免疫抑制）時(shí)考慮。0607個(gè)體化動(dòng)態(tài)調(diào)整與多學(xué)科協(xié)作ONE個(gè)體化策略的制定：基于病因與手術(shù)類型術(shù)后PAH患者的機(jī)械通氣策略需根據(jù)原發(fā)病、手術(shù)方式及合并癥個(gè)體化調(diào)整：1.先天性心臟病術(shù)后PAH：患者常存在左向右分流逆轉(zhuǎn)的“艾森門格綜合征”，肺血管重構(gòu)嚴(yán)重，需更嚴(yán)格控制Pplat≤25cmH?O，避免肺過度膨脹；PEEP設(shè)置不宜過高（5-8cmH?O），防止右心后負(fù)荷過度升高；2.心臟移植術(shù)后PAH：供心右心室功能常受抑制，需維持較高的前負(fù)荷（CVP8-12mmH?O），同時(shí)使用肺血管擴(kuò)張劑降低PVR；3.肺移植術(shù)后PAH：存在移植肺再灌注損傷和原發(fā)性移植物功能障礙風(fēng)險(xiǎn)，需采用“低V?、中等PEEP”策略（V?6ml/kg，PEEP8-10cmH?O），并密切監(jiān)測(cè)氧合指數(shù)；4.非心臟手術(shù)（如肝移植）術(shù)后PAH：患者常合并門脈肺動(dòng)脈高壓，需注意容量管理，避免腹水加重膈肌抬高影響肺順應(yīng)性。動(dòng)態(tài)調(diào)整：基于監(jiān)測(cè)數(shù)據(jù)的實(shí)時(shí)反饋機(jī)械通氣參數(shù)并非一成不變，需根據(jù)患者病情變化實(shí)時(shí)調(diào)整：-每小時(shí)監(jiān)測(cè)：呼吸頻率、SpO?、氣道壓、心率、血壓；-每日監(jiān)測(cè)：血?dú)夥治觥⑿仄?、呼吸力學(xué)（Pplat、PEEPi）；-病情變化時(shí)監(jiān)測(cè)：如突發(fā)低氧血癥，需評(píng)估是否為氣胸、肺栓塞、心衰或痰栓堵塞，并針對(duì)性處理。案例分享：一例風(fēng)濕性心臟病瓣膜置換術(shù)后PAH患者，術(shù)后第3天突發(fā)氧合下降（PaO?/FiO?從180降至80），氣道壓升高（Pplat35cmH?O），聽診右肺呼吸音減低。胸部CT提示右肺不張。立即給予支氣管鏡吸痰后，肺部分復(fù)張，但氧合仍不佳。調(diào)整參數(shù)：V?從8ml/kg降至6ml/kg，PEEP從5cmH?O升至10cmH?O，I:E從1:2調(diào)整為1:2.5，同時(shí)給予吸入伊前列醇。2小時(shí)后，PaO?/FiO?升至150，Pplat降至28cmH?O，患者轉(zhuǎn)危為安。多學(xué)科協(xié)作（MDT）：整合專業(yè)優(yōu)勢(shì)-臨床藥師：監(jiān)測(cè)藥物相互作用（如華法林與抗生素聯(lián)合使用時(shí)INR的變化）。-呼吸治療師：協(xié)助優(yōu)化通氣參數(shù)、實(shí)施肺康復(fù)治療；-胸外科醫(yī)師：評(píng)估手術(shù)相關(guān)并發(fā)癥（如吻合口漏、血胸）對(duì)通氣的影響；-心內(nèi)科醫(yī)師：負(fù)責(zé)肺血管擴(kuò)張藥物的選擇與調(diào)整（如靶向藥物西地那非、波生坦等）；術(shù)后PAH患者的管理需ICU醫(yī)師、心內(nèi)科醫(yī)師、胸外科醫(yī)師、呼吸治療師及臨床藥師等多學(xué)科協(xié)作：DCBAE08臨床案例分析與經(jīng)驗(yàn)總結(jié)ONE臨床案例分析與經(jīng)驗(yàn)總結(jié)（一）案例：先天性心臟病室間隔缺損修補(bǔ)術(shù)后重度PAH患者的機(jī)械通氣管理病例資料患者，女，18歲，體重50kg，因“室間隔缺損（VSD）合并重度PAH”在全麻體外循環(huán)下行VSD修補(bǔ)術(shù)。術(shù)后入ICU，麻醉未醒，氣管插管接呼吸機(jī)輔助通氣。初始參數(shù)：PCV模式，Pins20cmH?O，PEEP5cmH?O，I:E1:2，f16次/分，F(xiàn)iO?0.6。術(shù)后4小時(shí)，患者出現(xiàn)低氧血癥（SpO?85%，PaO?55mmHg），氣道壓升高（Pplat32cmH?O），CVP16mmHg，血壓90/55mmHg，心率120次/分。超聲提示右心室擴(kuò)大，肺動(dòng)脈壓估測(cè)65/40mmHg。診斷與處理-診斷：術(shù)后重度PAH急性發(fā)作，右心功能不全，低氧血癥；-處理措施：（1）調(diào)整通氣參數(shù)：V?降至5ml/kg，Pins降至18cmH?O，PEEP升至8cmH?O，I:E調(diào)整至1:3，延長(zhǎng)呼氣時(shí)間；FiO?維持0.6，SpO?升至92%；（2）肺血管擴(kuò)張治療：給予吸入伊前列環(huán)素（初始2.5ng/kg/min，逐漸增至10ng/kg/min），靜脈泵入西地那非（20mgq8h）；（3）容量管理：控制輸液速度<2ml/kg/h，避免前負(fù)荷過度增加；（4）正性肌力支持：給予多巴