城鄉(xiāng)居民醫(yī)保異地就醫(yī)備案表基本信息欄個人基本信息姓名：請?zhí)顚憛⒈Ｈ说恼鎸嵭彰枧c身份證上的姓名完全一致性別：男/女，請根據(jù)實際情況選擇身份證號碼：請準(zhǔn)確填寫18位身份證號碼，這是醫(yī)保備案的重要身份憑證聯(lián)系電話：請?zhí)顚懩軌螂S時聯(lián)系到您的手機號碼，方便后續(xù)通知和確認(rèn)戶籍地址：請?zhí)顚憫艨诒旧系脑敿?xì)地址，包括省、市、縣（區(qū)）、鄉(xiāng)鎮(zhèn)（街道）、村（社區(qū)）醫(yī)保信息醫(yī)?？ㄌ枺赫?zhí)顚懩纳鐣Ｕ峡ㄌ柎a或醫(yī)?？ㄌ柎a參保地：請?zhí)顚懩鷧⒓映青l(xiāng)居民醫(yī)保的具體地區(qū)參保狀態(tài)：請確認(rèn)當(dāng)前醫(yī)保參保狀態(tài)是否正常有效異地就醫(yī)信息就醫(yī)地點信息就醫(yī)城市：請?zhí)顚懩媱澗歪t(yī)的具體城市名稱就醫(yī)醫(yī)院：請?zhí)顚懩媱澗驮\的醫(yī)院全稱，需為醫(yī)保定點醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)院等級：請?zhí)顚戓t(yī)院的等級，如三級甲等、二級乙等醫(yī)院地址：請?zhí)顚戓t(yī)院的詳細(xì)地址，便于確認(rèn)就醫(yī)地點就醫(yī)時間安排開始時間：請?zhí)顚懹媱濋_始異地就醫(yī)的具體日期結(jié)束時間：請?zhí)顚戭A(yù)計結(jié)束異地就醫(yī)的日期就醫(yī)類型：請選擇住院治療、門診治療或慢性病管理備案原因說明就醫(yī)原因主要病癥：請簡要描述需要異地就醫(yī)的主要疾病或健康問題就醫(yī)必要性：請說明為什么需要到異地就醫(yī)，如當(dāng)?shù)蒯t(yī)療條件限制、專家需求等轉(zhuǎn)診情況：如為轉(zhuǎn)診就醫(yī)，請?zhí)顚戅D(zhuǎn)診醫(yī)院和轉(zhuǎn)診醫(yī)生信息陪同人員信息陪同人員姓名：如有家屬陪同，請?zhí)顚懪阃藛T姓名與患者關(guān)系：請?zhí)顚懪阃藛T與患者的關(guān)系，如配偶、子女、父母等陪同人員聯(lián)系方式：請?zhí)顚懪阃藛T的聯(lián)系電話承諾與確認(rèn)個人承諾簽字確認(rèn)參保人簽字：__________________填寫日期：____年____月____日聯(lián)系電話確認(rèn)：__________________緊急聯(lián)系人信息主要緊急聯(lián)系人聯(lián)系人姓名：請?zhí)顚懽钣H近的家人或朋友姓名與本人關(guān)系：如配偶、父母、子女、兄弟姐妹等聯(lián)系電話：請確保該號碼24小時暢通詳細(xì)地址：請?zhí)顚懢o急聯(lián)系人的現(xiàn)居住地址備用緊急聯(lián)系人聯(lián)系人姓名：請?zhí)顚懙诙痪o急聯(lián)系人姓名與本人關(guān)系：請說明與本人的具體關(guān)系聯(lián)系電話：請?zhí)顚憘溆寐?lián)系電話工作單位：如有需要，請?zhí)顚懝ぷ鲉挝幻Q費用結(jié)算方式醫(yī)保報銷比例住院報銷：根據(jù)醫(yī)院等級和參保地政策確定報銷比例門診報銷：了解異地門診的報銷政策和限額特殊病種：如患有特殊疾病，請了解相關(guān)報銷政策個人承擔(dān)費用起付線金額：了解異地就醫(yī)的起付線標(biāo)準(zhǔn)自付比例：明確個人需要承擔(dān)的費用比例封頂線：了解年度報銷的最高限額住院期間安排住院準(zhǔn)備入院時間：計劃住院的具體日期預(yù)計住院天數(shù)：根據(jù)醫(yī)生建議預(yù)估住院時長住院科室：需要入住的具體科室名稱主治醫(yī)生：如已確定，請?zhí)顚懼髦吾t(yī)生姓名住院期間生活安排住宿安排：住院期間的住宿解決方案陪護人員：是否需要家屬陪護，陪護人員安排飲食要求：特殊的飲食需求或禁忌交通方式：往返醫(yī)院的交通安排出院后續(xù)安排出院計劃預(yù)計出院時間：根據(jù)治療進度預(yù)估出院日期出院后護理：出院后的護理需求和安排復(fù)診計劃：后續(xù)復(fù)診的時間安排康復(fù)訓(xùn)練：如需要康復(fù)治療，請說明具體安排費用結(jié)算出院結(jié)算：出院時的費用結(jié)算方式報銷材料：需要準(zhǔn)備的報銷相關(guān)材料發(fā)票保存：醫(yī)療費用發(fā)票的保存要求報銷時限：了解費用報銷的時間限制特殊情況說明過敏史信息藥物過敏：詳細(xì)說明過敏的藥物種類和反應(yīng)食物過敏：如有食物過敏，請具體說明其他過敏：如對其他物質(zhì)過敏，請詳細(xì)描述既往病史慢性疾病：患有的慢性疾病情況手術(shù)史：既往手術(shù)經(jīng)歷和時間傳染病史：是否患有傳染性疾病家族病史：重要的家族遺傳病史醫(yī)保政策了解異地就醫(yī)政策政策變化：了解最新的異地就醫(yī)政策調(diào)整報銷范圍：明確可以報銷的醫(yī)療項目范圍報銷流程：熟悉異地就醫(yī)報銷的具體流程注意事項：異地就醫(yī)過程中需要注意的事項咨詢渠道醫(yī)保局電話：當(dāng)?shù)蒯t(yī)保局的咨詢電話醫(yī)院醫(yī)保辦：就醫(yī)醫(yī)院醫(yī)保辦公室聯(lián)系方式網(wǎng)上查詢：可查詢醫(yī)保政策的官方網(wǎng)站手機APP：相關(guān)的醫(yī)保服務(wù)手機應(yīng)用程序材料準(zhǔn)備清單必備材料身份證原件及復(fù)印件醫(yī)?？ㄔ皬?fù)印件戶口本原件及復(fù)印件異地就醫(yī)備案表近期一寸照片醫(yī)療相關(guān)材料轉(zhuǎn)診證明：如需要轉(zhuǎn)診，準(zhǔn)備相關(guān)證明材料診斷證明：醫(yī)院的診斷證明文件住院通知：醫(yī)院的住院通知書檢查報告：相關(guān)的檢查檢驗報告單聯(lián)系方式匯總重要電話記錄當(dāng)?shù)蒯t(yī)保局：記錄當(dāng)?shù)蒯t(yī)保管理部門聯(lián)系電話就醫(yī)醫(yī)院：記錄就醫(yī)醫(yī)院的聯(lián)系電話主治醫(yī)生：記錄主治醫(yī)生的聯(lián)系方式醫(yī)保咨詢：全國醫(yī)保咨詢電話網(wǎng)絡(luò)聯(lián)系方式官方網(wǎng)站：醫(yī)保部門官方網(wǎng)站地址公眾號：相關(guān)醫(yī)保服務(wù)的公眾號在線客服：醫(yī)保在線咨詢客服聯(lián)系方式郵箱地址：醫(yī)保部門的電子郵箱地址注意事項提醒備案有效期異地就醫(yī)備案通常有一定的時間限制，一般為一年，需要在有效期內(nèi)完成就醫(yī)，如需延長治療時間，請及時辦理延期手續(xù)。備案到期后如果仍需異地就醫(yī)，需要重新申請備案。醫(yī)院選擇要求請務(wù)必選擇醫(yī)保定點的醫(yī)療機構(gòu)進行就醫(yī)，非定點醫(yī)院的醫(yī)療費用可能無法報銷。在選擇醫(yī)院前，可以通過當(dāng)?shù)蒯t(yī)保局官網(wǎng)或電話查詢該醫(yī)院是否為醫(yī)保定點機構(gòu)。費用保存要求就醫(yī)過程中產(chǎn)生的所有費用票據(jù)、檢查報告、處方單等材料都要妥善保管，這些都是后續(xù)報銷的重要憑證。建議準(zhǔn)備專門的文件袋進行分類保存，避免材料丟失或損壞。常見問題解答備案后能否更改醫(yī)院在備案有效期內(nèi)，如因特殊情況需要更改就醫(yī)醫(yī)院，可以向原備案機構(gòu)申請變更。變更時需要提供合理的理由和相關(guān)證明材料，經(jīng)審核通過后方可更換醫(yī)院。多次異地就醫(yī)如何處理如果需要在同一備案期內(nèi)多次異地就醫(yī)，可以在首次備案時說明情況，或者每次就醫(yī)前單獨辦理備案手續(xù)。建議根據(jù)實際就醫(yī)頻率選擇最適合的備案方式。報銷時間周期異地就醫(yī)費用報銷通常需要一定的時間周期，一般為提交材料后的1530個工作日。具體時間根據(jù)當(dāng)?shù)蒯t(yī)保局的工作效率和材料的完整性而定，請耐心等待。服務(wù)監(jiān)督渠道投訴舉報方式如果在異地就醫(yī)過程中遇到服務(wù)質(zhì)量問題或違規(guī)行為，可以通過當(dāng)?shù)蒯t(yī)保局的投訴電話、官方網(wǎng)站或現(xiàn)場投訴等方式進行反映。醫(yī)保部門會對投訴內(nèi)容進行調(diào)查處理。滿意度評價就醫(yī)結(jié)束后，醫(yī)保部門可能會通過電話、短信或網(wǎng)絡(luò)等方式邀請您對異地就醫(yī)服務(wù)進行滿意度評價，您的意見對改進服務(wù)質(zhì)量具有重要意義。建議反饋渠道您對異地就醫(yī)政策和服務(wù)有任何建議，都可以通過醫(yī)保局的意見箱、客服或網(wǎng)上留言板等渠道進行反饋，相關(guān)部門會認(rèn)真考慮您的建議。政策更新關(guān)注定期查詢政策醫(yī)保政策會根據(jù)國家規(guī)定和地方實際情況進行調(diào)整，建議定期關(guān)注當(dāng)?shù)蒯t(yī)保局官網(wǎng)或咨詢工作人員，了解最新的政策變化和要求。重要通知獲取可以通過關(guān)注醫(yī)保部門的公眾號、訂閱政策通知短信等方式，及時獲取異地就醫(yī)相關(guān)的重要通知和政策調(diào)整信息。培訓(xùn)宣傳活動醫(yī)保部門會定期組織政策培訓(xùn)和宣傳活動，如有機會可以參加，這樣可以更深入地了解異地就醫(yī)的各項規(guī)定和操作流程。表格提交說明提交地點填寫完成的備案表需要提交到參保地醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)，也可以通過網(wǎng)上辦事大廳、手機APP等線上渠道進行提交。具體提交方式請咨詢當(dāng)?shù)蒯t(yī)保部門。審核時間備案表提交后，醫(yī)保部門會在35個工作日內(nèi)完成審核，審核結(jié)果會通過短信、電話或網(wǎng)上查詢等方式通知申請人。結(jié)果查詢可以通過醫(yī)保局官網(wǎng)、手機APP或撥打咨詢電話查詢備案辦理進度和結(jié)果，及時了解備案是否成功通過審核。溫馨提示提前準(zhǔn)備建議在確定需要異地就醫(yī)時，提前一個月左右開始準(zhǔn)備備案相關(guān)材料，這樣可以避免因時間緊張而影響就醫(yī)安排