CVC相關(guān)的并發(fā)癥的預(yù)防及處理

一、置管時(shí)相關(guān)的并發(fā)癥

(一)血腫

略。

(二)氣胸、血?dú)庑?/p>

1.發(fā)生原因

(1)鎖骨下靜脈穿刺時(shí)進(jìn)針的角度和針尖的方向不當(dāng)

誤傷肺組織所致。如用鎖骨下路進(jìn)針時(shí)，針干與皮膚角度太

大使針尖離開鎖骨下緣，很易穿破胸膜和肺。

(2)行頸內(nèi)靜脈穿刺時(shí)，為避開頸總動(dòng)脈而針尖指向

過于偏外，往往會(huì)穿破胸膜頂和肺尖。

(3)對(duì)意識(shí)不清或躁動(dòng)的病人進(jìn)行穿刺時(shí)，病人躁動(dòng)

不安，穿刺針刺破胸膜或肺，使氣體和血液流到胸膜腔內(nèi)，

形成血?dú)庑亍?/p>

(4)肺氣腫和使用呼吸機(jī)正壓通氣者，肺尖位置上移，

即使在正常穿刺部位正確穿刺，有時(shí)也可傷及肺。

2.臨床表現(xiàn)

傷側(cè)肺部分萎陷，萎陷在30%以下者，多無明顯癥狀。

超過30%可出現(xiàn)胸悶、氣急、干咳；大量積氣時(shí)可發(fā)生呼吸

困難；體檢可見患側(cè)胸部隆起，氣管向健側(cè)移位，呼吸運(yùn)動(dòng)

和語顫減弱，叩診呈過度回響或鼓音，聽診呼吸音減弱或消

失；X線檢查顯示患側(cè)肺萎縮，其外緣可見一條細(xì)線為肺組

織與氣胸的分界線，無肺紋理可見，呼氣時(shí)肺體積縮小。伴

有血胸時(shí)，少量出血多無明顯癥狀；中等量以上的血胸（出

血量超過500?1000mL）可表現(xiàn)為失血性休克及呼吸循環(huán)功

能紊亂的癥狀，如面色蒼白、口渴、血壓下降、脈搏細(xì)速、

呼吸急促、發(fā)組、貧血。X線檢查可見傷側(cè)胸腔積液陰影及

液平面，縱隔向健側(cè)移位?；?yàn)檢查見血紅蛋白、紅細(xì)胞計(jì)

數(shù)及壓積減低。

3.預(yù)防及處理

（1）嚴(yán)格掌握穿刺適應(yīng)證，穿刺定位要準(zhǔn)確。熟練操

作技術(shù)，對(duì)于躁動(dòng)不安的病人暫停穿刺，或操作前使用鎮(zhèn)靜

藥，待病人安靜后方可施行。

（2）穿刺完應(yīng)密切觀察病人呼吸及胸部情況，必要時(shí)

攝胸片以確定有無氣胸。

（3）若為閉合性氣胸：氣體量小時(shí)無須特殊處理，氣

體可在2?3周自行吸收；氣體量較多時(shí)可每日或隔日行胸

腔穿刺排氣1次，每次抽氣量不超過1L,直至肺大部分復(fù)張，

余下的氣體可自行吸收。

（4）若為張力性氣胸：可安裝胸腔閉式引流裝置將氣

體持續(xù)引出；如果針尖在深部改變方向使破口擴(kuò)大再加上正

壓機(jī)械通氣，氣胸會(huì)急劇加重形成張力性氣胸，這時(shí)應(yīng)提醒

外科醫(yī)生早行剖胸探查，處理肺部破裂口。

(5)若為交通性氣胸：氣胸量小且無明顯呼吸困難者，

可臥床休息并限制活動(dòng)或安裝胸腔閉式引流瓶，可自行封閉

轉(zhuǎn)為閉合性氣胸；如果呼吸困難明顯者可用負(fù)壓吸引，在肺

復(fù)張的過程中破口隨之關(guān)閉。

(6)病人由于氣胸的存在往往會(huì)出現(xiàn)血氧飽和度下降,

應(yīng)予吸氧，必要時(shí)行機(jī)械輔助通氣。但應(yīng)注意，氣胸病人行

機(jī)械通氣必須常規(guī)進(jìn)行閉式胸腔引流。

(7)血?dú)庑卦诜螐?fù)張后出血多能自行緩解，若繼續(xù)出

血不止，除抽氣排液和適當(dāng)?shù)妮斞?，?yīng)考慮開胸結(jié)扎出血

的血管。

(8)遵醫(yī)囑應(yīng)用抗生素防治感染。

(三)胸腔積液和腹水

1,發(fā)生原因

多見于置入質(zhì)地較硬的穿刺管，病人擺動(dòng)過多，導(dǎo)管與

靜脈壁成角和摩擦，穿破靜脈進(jìn)入胸腔或腹腔，護(hù)士沒有抽

回血即進(jìn)行輸液，致使液體漏入胸腔或腹腔。

2.臨床表現(xiàn)

從此通道給藥均無效。測(cè)量CVP時(shí)出現(xiàn)負(fù)壓(體外循環(huán)

前不應(yīng)出現(xiàn)負(fù)壓)。此通道輸液通暢但抽不出回血。若為胸

腔積液，輸液超過一定量，病人會(huì)覺得胸痛、胸悶、氣急,

繼續(xù)輸液，病人會(huì)出現(xiàn)端坐呼吸，癥狀加重，穿刺一側(cè)肺部

呼吸音消失，X線檢查可見穿刺一側(cè)胸腔有積液。腹水時(shí)病

人自覺腹脹，腹部叩診有移動(dòng)性濁音。腹水送檢含大量的糖、

鹽成分。

3,預(yù)防及處理

(1)每次輸液前應(yīng)先回抽有無回血，有回血時(shí)方能連

接輸液管輸液。

(2)出現(xiàn)胸、腹腔積液時(shí)，協(xié)助病人取半臥位或高枕

臥位，給予吸氧。

(3)量較少時(shí)可不必特殊處理，會(huì)自行吸收；量較多

時(shí)可在B超定位下進(jìn)行胸、腹腔穿刺抽出積液。胸腔積液量

較多時(shí)，可行胸腔閉式引流術(shù)。

(4)必要時(shí)給予抗感染治療。

(四)心律失常

1,發(fā)生原因

(1)多見于頸內(nèi)靜脈或鎖骨下靜脈置管時(shí)。由于置管

過深，導(dǎo)管由腔靜脈達(dá)到右心房或心室，漂浮的硅膠管受到

血流的沖擊、心跳擺動(dòng)而刺激心臟所致。

(2)通過頸內(nèi)靜脈置管滴注氯化鉀、葡萄糖酸鈣、高

濃度血管活性藥、正性肌力藥等藥物速度過快可發(fā)生心律失

常。

2.臨床表現(xiàn)

病人突然出現(xiàn)心慌、胸悶；心電監(jiān)護(hù)顯示心律失常，多

為頻發(fā)的室性期前收縮，后撤導(dǎo)管隨即消失。

3.預(yù)防及處理

（1）操作者熟練掌握置管技術(shù)，熟悉置管長度，頸內(nèi)

靜脈穿刺置管的長度為15?17cm；鎖骨下靜脈置管導(dǎo)管送入

的長度一般為5?10cm即可。

（2）穿刺置管時(shí)密切注意心電監(jiān)護(hù)的變化，出現(xiàn)心律

失常時(shí)將導(dǎo)管退出少許。

（3）通過頸內(nèi)靜脈置管輸液時(shí)，尤其是滴注氯化鉀、

葡萄糖酸鈣、高濃度血管活性藥、正性肌力藥等藥物時(shí)，嚴(yán)

密觀察輸液速度，防止滴注速度過快。如因輸液速度過快引

起心律失常，應(yīng)立即減慢滴速。

（4）由中心靜脈置管所致心律失常，撤出導(dǎo)管常能自

行終止，一般無須藥物治療。

（五）心臟壓塞

1.發(fā)生原因

非常少見卻是最嚴(yán)重的并發(fā)癥，發(fā)生于頸內(nèi)靜脈或鎖骨

下靜脈置管時(shí)。由于導(dǎo)管太硬且送管太深直至右心房，心臟

收縮而穿破心房壁（也有穿破右心室壁的報(bào)道），在非心臟

手術(shù)或是搶救危重病人時(shí)常常引起心臟壓塞，以右心房多見,

后果十分嚴(yán)重，死亡率很高。

2.臨床表現(xiàn)

病人突然出現(xiàn)發(fā)給、頸靜脈怒張、惡心、胸骨后或上腹

部疼痛、煩躁不安和呼吸困難；繼而出現(xiàn)低血壓、奇脈、心

動(dòng)過速等表現(xiàn)。

3.預(yù)防與處理

(1)操作前認(rèn)真檢查導(dǎo)管的質(zhì)量，嚴(yán)禁使用劣質(zhì)導(dǎo)管。

送管不宜過深，鎖骨下靜脈置管導(dǎo)管送入的長度應(yīng)據(jù)病人的

具體情況而定，一般5?10cm即可。

(2)立即停止輸液，降低輸液容器的位置至心臟水平，

利用重力引流或吸出心包腔、縱隔內(nèi)的液體，然后拔出導(dǎo)管。

(3)協(xié)助病人取半坐臥位或坐位，給予氧氣吸入。

(4)立即報(bào)告醫(yī)生，進(jìn)行心包穿刺排除心包腔內(nèi)積液，

最好放置心包引流管，如無效應(yīng)馬上進(jìn)行手術(shù)修補(bǔ)。

二、與留置CVC相關(guān)的并發(fā)癥

(一)導(dǎo)管感染

1,發(fā)生原因

(1)穿刺部位及皮下?lián)p傷部位的微生物定居是導(dǎo)管感

染的最大原因。一種可能是微生物沿著皮下隧道定居在導(dǎo)管

的皮下部分，最后定居在導(dǎo)管尖端。另一種可能是定居在導(dǎo)

管內(nèi)表面的微生物逐漸下移，最后定居在導(dǎo)管尖端。這些可

能是由于一些必需的對(duì)導(dǎo)管及連接部位的操作引起的，通常

是醫(yī)護(hù)人員的手，較少是病人皮膚上微生物的遷移。接頭污

染后，微生物可沿著導(dǎo)管腔內(nèi)面下移，到達(dá)導(dǎo)管尖端，最后

定居。

(2)穿刺包消毒不徹底或使用了過期的穿刺包。

（3）穿刺處的敷料、輸液接頭及輸液管未及時(shí)更換。

（4）病人抵抗力下降，使不致病菌成為致病菌，皮膚

寄生菌沿導(dǎo)管的軟組織隧道生長，侵入血液循環(huán)，引起感染。

（5）導(dǎo)管留置時(shí)間過長，未及時(shí)拔管。

（6）穿刺部位被汗液、尿液或糞便污染。

2.臨床表現(xiàn)

局部表現(xiàn)：穿刺部位紅、腫、熱、痛等炎癥表現(xiàn)；全身

表現(xiàn)：寒戰(zhàn)、高熱，呈稽留熱或弛張熱型，脈速、呼吸急促、

頭痛、煩躁不安等?；?yàn)白細(xì)胞計(jì)數(shù)明顯增高伴核左移，血

細(xì)菌培養(yǎng)可陽性。

3.預(yù)防及處理

（1）選擇一次性的CVC；對(duì)于長期留置者，盡量使用抗

感染導(dǎo)管。

（2）穿刺之前對(duì)穿刺包的密封度、有效期進(jìn)行仔組檢

查。選擇在可控制的環(huán)境下進(jìn)行插管的危險(xiǎn)性較低，選擇皮

膚表面細(xì)菌定居數(shù)目少的部位進(jìn)行穿刺置管（細(xì)菌定居數(shù)股

靜脈多于頸內(nèi)靜脈；鎖骨下靜脈多于肘窩）。

（3）注意穿刺部位周圍皮膚的消毒，嚴(yán)格無菌操作，

減少穿刺損傷，及時(shí)更換穿刺部位的敷料，定時(shí)更換輸液接

頭及輸液管。

（4）病情允許的情況下留置時(shí)間越短越好，若病情需

要，最長留置7?10d拔管，或更換部位重新進(jìn)行穿刺置管。

（5）對(duì)于抵抗力低下的病人，可給予丙種球蛋白、氨

基酸等營養(yǎng)藥液，以提高機(jī)體抵抗力。

（6）注意病人的體溫變化及其他感染征兆，出現(xiàn)高熱

時(shí)，如果找不到解釋高熱的其他原因，應(yīng)及時(shí)拔除CVC,管

尖端剪下常規(guī)送培養(yǎng)及藥物敏感試驗(yàn)。

（7）根據(jù)血培養(yǎng)明確感染的細(xì)菌及敏感的藥物后全身

應(yīng)用抗菌藥物。

（二）空氣栓塞

1.發(fā)生原因

（1）當(dāng)病人處于低血容量狀態(tài)0T,穿刺前未取頭低位，

穿刺進(jìn)入靜脈后一旦撤掉注射器與大氣相通，由于心臟的舒

張而將空氣吸入心臟。

（2）接輸液管或靜脈推注時(shí)沒有將空氣排完。

（3）輸液過程中輸液管脫落，留置導(dǎo)管有漏縫或加壓

輸液輸血無人在旁看守。

（4）輸液結(jié)束封管時(shí)，醫(yī)護(hù)人員僅在平針頭處反折導(dǎo)

管，未在平針頭處加用肝素帽塞住針頭加以處置，致使氣體

進(jìn)入體內(nèi)V

2.臨床表現(xiàn)

輕重程度與進(jìn)入氣體的量和速度有關(guān)。如氣體量少，可

無癥狀；如進(jìn)入氣體量大者感到胸部異常不適，隨即發(fā)生呼

吸困難和嚴(yán)重發(fā)給，引起機(jī)體嚴(yán)重缺氧而立即死亡。聽診心

前區(qū)，可聞及響亮的、持續(xù)的“水泡聲”。

3.預(yù)防及處理

(1)操作前擺好病人體位，頸靜脈穿刺時(shí)頭部低位20。，

在呼氣狀態(tài)時(shí)插管。

(2)醫(yī)護(hù)人員加強(qiáng)工作責(zé)任心，操作前認(rèn)真檢查留置

導(dǎo)管、輸液管的質(zhì)量；勤巡視病房，密切觀察導(dǎo)管固定是否

牢固，有無脫出等；及時(shí)更換液體，防止滴空；接輸液管或

靜脈推注前排凈空氣；加壓輸液輸血時(shí)應(yīng)有專人看守；管道

的連接處(肝素帽、三通管)要連接緊密；盡量避免開放式

輸液。

(3)進(jìn)入少量空氣可以通過深靜脈導(dǎo)管抽出含氣泡的

血液。大量氣體進(jìn)入后立即置病人于左側(cè)臥位和頭低足高位,

左側(cè)臥位可使肺動(dòng)脈的位置在右心室的下部，氣泡則會(huì)浮向

右心室的尖部，避開肺動(dòng)脈入口，隨著心臟收縮，將空氣混

成泡沫，分次少量進(jìn)入肺動(dòng)脈內(nèi)，逐漸被吸收；如氣泡過大

可同時(shí)應(yīng)用心外按壓，使氣泡變小，驅(qū)使進(jìn)入并通過肺循環(huán)，

逐漸被吸收。

(4)給予高流量吸氧，提高病人的血氧濃度，糾正缺

氧狀態(tài)。

(5)嚴(yán)重者應(yīng)用表面張力活化劑，如靜脈注射聚丙烯

一聚甲醛二醇。

(三)靜脈血栓形成

1.發(fā)生原因

(1)多見于股靜脈穿刺。導(dǎo)管質(zhì)地較硬，對(duì)血管壁有

刺激性或可致內(nèi)膜損傷、粗糙，血流通過此處血小板易凝集

形成血栓。

(2)嚴(yán)格控制輸液量者，血液濃縮，血液黏稠度增加，

血流緩慢，血小板或破損的血細(xì)胞可聚集或黏附于受損的血

管壁或?qū)Ч芡獗诙纬裳ā?/p>

(3)拔管時(shí)術(shù)者為了防止穿刺部位出血，用手緊壓針

眼處，用力過大可使黏附導(dǎo)管外壁的血塊因局部加壓而脫落

到管腔內(nèi)形成深靜脈血栓。

(4)長期臥床病人，活動(dòng)減少，血流緩慢，留置導(dǎo)管

時(shí)間過長，下肢靜脈血流減慢，血液呈淤滯狀態(tài)，致使血栓

形成。

2.臨床表現(xiàn)

其癥狀輕重不一，股靜脈血栓形成時(shí)，患肢劇痛，呈痙

攣性痛，伴有凹陷性水腫，出現(xiàn)股內(nèi)側(cè)及同側(cè)下腹壁靜脈曲

張。發(fā)生于左側(cè)者比右側(cè)多2?3倍。檢查時(shí)患側(cè)股三角區(qū)

有明顯壓痛，并可在股靜脈部位摸到一條有壓痛的索狀物。

同時(shí)，可伴有輕度的全身癥狀，如發(fā)熱、乏力、心動(dòng)過速,

并有血白細(xì)胞增高和血沉增快。當(dāng)血栓向下腔靜脈延伸時(shí),

可出現(xiàn)上述兩側(cè)骼、股靜脈血栓形成的癥狀和體征。兩下肢

和外陰部均出現(xiàn)明顯水腫，疼痛也向上擴(kuò)展。后期，兩側(cè)腹

壁、胸壁和臀部均有淺靜脈曲張。但有時(shí)這種曲張的淺靜脈

可被明顯的水腫所掩蓋。偶可因下肢回流血量銳減而導(dǎo)致低

血容量性休克。

3.預(yù)防與處理

(1)選用質(zhì)地柔軟的導(dǎo)管，避免導(dǎo)管過硬引起血管內(nèi)

膜的損傷，使血液流經(jīng)此處時(shí)血小板易凝集形成血栓，故置

管時(shí)間最好不要超過1周。

(2)拔管過程中，導(dǎo)管末端未退出血管壁前，局皆按

壓止血勿用力過大。

(3)一般治療。

①臥床1?2周，可減輕疼痛，并使血栓緊黏于靜脈壁

的內(nèi)膜上。抬高患肢有利于靜脈回流，患肢應(yīng)高于心臟水平，

離床面20?30cm,膝關(guān)節(jié)宜安置于5°?10。的微屈曲位。

床腳抬高30°o

②保持大便通暢，以免用力排便使血栓脫落導(dǎo)致肺栓塞。

③開始起床后應(yīng)穿有壓差或無壓差長筒彈力襪，前者踝

部的壓力為2.19kPa(18mmHg),股部壓力為0.8?1.064Pa

(6~8mmHg),可改善靜脈回流，減輕水腫。根據(jù)受累督位

和水腫程度的不同，穿著時(shí)間為6周至3個(gè)月。

(4)抗凝治療：肝素，有下列幾種用法。

①5000U靜脈注射，以后750?1000U/h靜脈滴注，12h

后再調(diào)整劑量使部分凝血活酶時(shí)間達(dá)到正常的1.5倍或部分

激活的凝血活酶時(shí)間達(dá)到正常對(duì)照的大約2倍。

②5000U靜脈注射，每4?6h注射1次。

③如不能找到合適的靜脈，可皮下注射肝素5000U,每

4?6h注射1次，或15000?30000U,每12h注射1次。上

述肝素治療應(yīng)維持5?7d。

華法林：肝素治療5d后口服華法林，10?15rng/d,持

續(xù)2?3d,直到凝血酶原時(shí)間達(dá)正常水平的1.2?1.5倍。其

后，給予維持量2.5mg/d,持續(xù)3?4m。

（5）抗凝血藥禁忌的病人中，對(duì)肺栓塞危險(xiǎn)低的病人

可試以抬高肢體和局部熱敷的方法。

（6）手術(shù)治療：上述治療48?72h無效時(shí)，可考慮做

靜脈血栓摘除術(shù)或Fogarty導(dǎo)管取栓術(shù)、下腔靜脈結(jié)扎術(shù)或

濾網(wǎng)成形術(shù)、大隱靜脈旁路移植術(shù)。

（四）導(dǎo)管折斷

1.發(fā)生原因

（1）導(dǎo)管質(zhì)量差，術(shù)后病人躁動(dòng)或頸內(nèi)靜脈留置導(dǎo)管

過程中頸部活動(dòng)頻繁而造成導(dǎo)管根部折斷。

（2）使用穿刺針頭導(dǎo)入導(dǎo)管的操作中，未按操作規(guī)程，

在未退出穿刺針頭的情況下撤回導(dǎo)管，致使穿刺針的斜面將

導(dǎo)管割斷或拔導(dǎo)管用力過大，使得導(dǎo)管折斷留于靜脈管腔內(nèi)。

2.臨床表現(xiàn)

病人多無自覺不適。有些病人在術(shù)后滴入液體時(shí)覺得穿

刺部位腫脹、疼痛，并伴有不斷滲液；拔出導(dǎo)管時(shí)發(fā)現(xiàn)導(dǎo)管

已經(jīng)斷裂，導(dǎo)管長度變短。如導(dǎo)管遠(yuǎn)端完全離斷，則可隨血

流進(jìn)入右心房，甚至進(jìn)入肺動(dòng)脈，造成嚴(yán)重后果。

3.預(yù)防及處理

(1)嚴(yán)禁使用劣質(zhì)導(dǎo)管，留置前嚴(yán)格檢查導(dǎo)管的質(zhì)量。

(2)鎖骨下靜脈置管針體應(yīng)在皮膚外保持2?3cm并用

膠布加固。

(3)疑似穿刺針割斷導(dǎo)管，拔管時(shí)將穿刺針與導(dǎo)管一

同拔出。

(4)拔除留置導(dǎo)管時(shí)，用力適當(dāng)，如遇阻力，可將導(dǎo)

管往里推送少許，再慢慢往外拔，切勿強(qiáng)行拔管。

(5)醫(yī)護(hù)人員加強(qiáng)置管操作培訓(xùn)，熟練掌握操作技術(shù)

后方可進(jìn)行單獨(dú)操作。

(6)如折斷的導(dǎo)管留在靜脈腔內(nèi)或進(jìn)入心臟，需采用

外科手術(shù)或血管內(nèi)介入手術(shù)，將導(dǎo)管取出，必要時(shí)加用抗生

素防治感染。