2025醫(yī)學(xué)急危重癥重癥重癥踝關(guān)節(jié)脫位護(hù)理課件演講人目錄01.前言07.健康教育03.護(hù)理評估05.護(hù)理目標(biāo)與措施02.病例介紹04.護(hù)理診斷06.并發(fā)癥的觀察及護(hù)理08.總結(jié)01前言前言作為急診外科工作十余年的護(hù)理組長，我始終記得第一次獨(dú)立參與踝關(guān)節(jié)脫位患者搶救時(shí)的緊張與震撼——那是個(gè)23歲的年輕男孩，因籃球比賽中急停變向?qū)е迈钻P(guān)節(jié)嚴(yán)重脫位，足踝部扭曲成近乎直角的畸形，皮膚下隱約可見青紫色的血管凸起，他疼得冷汗直冒，卻還咬著牙說“沒事，掰回去就行”。那時(shí)我便意識到，踝關(guān)節(jié)脫位雖不似顱腦損傷或胸腹腔臟器破裂般危及生命，卻因解剖結(jié)構(gòu)復(fù)雜、周圍神經(jīng)血管密集，若處理不當(dāng)，可能導(dǎo)致終身殘疾。隨著運(yùn)動醫(yī)學(xué)的發(fā)展和交通事故的增多，近年來踝關(guān)節(jié)脫位的急診接診量逐年上升，尤其在2023年我們科室的統(tǒng)計(jì)中，踝關(guān)節(jié)脫位占四肢關(guān)節(jié)脫位的32%，其中60%為運(yùn)動損傷，25%為交通傷。這類患者多為青壯年，對功能恢復(fù)的要求極高，而護(hù)理質(zhì)量直接影響著復(fù)位效果、并發(fā)癥發(fā)生率及遠(yuǎn)期功能康復(fù)。今天，我將結(jié)合近三年參與的50余例急危重癥踝關(guān)節(jié)脫位患者的護(hù)理經(jīng)驗(yàn)，以一例典型病例為線索，與大家探討從急診到康復(fù)全程的護(hù)理要點(diǎn)。02病例介紹病例介紹記得去年11月的一個(gè)雨夜，120送來了一位45歲的男性患者王師傅。他是外賣騎手，為避讓突然橫穿馬路的行人緊急剎車，電動車側(cè)翻時(shí)右踝被車身重重?cái)D壓。入院時(shí)主訴“右踝劇烈疼痛，無法活動”，表情痛苦，面色蒼白，右下肢呈強(qiáng)迫外旋位，右踝部腫脹如“饅頭”，皮膚張力高，可見散在瘀斑，內(nèi)踝處皮膚因過度牽拉呈青灰色（提示可能存在皮膚缺血）。足背皮膚溫度較左側(cè)低2℃，足背動脈搏動弱（約60次/分，左側(cè)100次/分），右足趾主動活動時(shí)疼痛加劇，自述“大腳趾和腳背像有螞蟻爬”（提示腓淺神經(jīng)受壓）。急診X線顯示：右踝關(guān)節(jié)完全脫位（距骨向外側(cè)脫位），合并內(nèi)踝撕脫性骨折；CT三維重建進(jìn)一步明確：下脛腓聯(lián)合分離，外踝韌帶完全斷裂?；颊呒韧w健，無糖尿病、血管性疾病史，否認(rèn)藥物過敏。入院后立即啟動急危重癥護(hù)理流程：抬高患肢30，冰袋冷敷（間隔毛巾防凍傷），建立靜脈通路，急查血常規(guī)、凝血功能（結(jié)果無異常），病例介紹在超聲引導(dǎo)下評估脛后動脈血流（血流速度較左側(cè)減慢30%），30分鐘內(nèi)完成閉合復(fù)位（麻醉師配合局部神經(jīng)阻滯），復(fù)位后X線確認(rèn)關(guān)節(jié)對位良好，予短腿石膏托外固定（足背伸90中立位）。03護(hù)理評估護(hù)理評估對急危重癥踝關(guān)節(jié)脫位患者的護(hù)理評估，需從“急救-穩(wěn)定-康復(fù)”全周期展開，重點(diǎn)關(guān)注損傷程度、神經(jīng)血管狀態(tài)及患者整體反應(yīng)。急救期評估（入院0-2小時(shí)）病史采集：關(guān)鍵信息包括致傷機(jī)制（擠壓、扭轉(zhuǎn)、高處墜落？）、傷后至就診時(shí)間（王師傅傷后40分鐘就診，屬黃金處理期）、是否嘗試過自行復(fù)位（王師傅同事曾試圖“掰正”，但因疼痛劇烈未成功，需警惕二次損傷）、既往關(guān)節(jié)疾病史（如痛風(fēng)、類風(fēng)濕）。身體評估：按“視-觸-動-量”順序：視診：觀察踝關(guān)節(jié)畸形方向（王師傅為外脫位，表現(xiàn)為內(nèi)踝突出、外踝凹陷）、皮膚顏色（青灰提示缺血）、腫脹程度（可測量踝周徑，王師傅右踝周徑較左側(cè)大5cm）。觸診：皮溫（王師傅足背溫度32℃，左側(cè)34℃）、壓痛最明顯點(diǎn)（內(nèi)踝骨折處壓痛+++）、足背動脈搏動（王師傅右側(cè)弱，需與對側(cè)對比）。主動/被動活動：患者能否主動背伸、跖屈？被動活動時(shí)是否有“彈性固定”感（脫位特征性表現(xiàn)）。急救期評估（入院0-2小時(shí)）神經(jīng)功能：腓總神經(jīng)損傷（足背麻木、趾背伸無力）、脛神經(jīng)損傷（足底麻木、趾跖屈無力）。王師傅主訴足背麻木，提示腓淺神經(jīng)分支受壓。穩(wěn)定期評估（復(fù)位后2-72小時(shí)）21外固定評估：石膏托是否貼合？有無壓迫點(diǎn)（王師傅復(fù)位后2小時(shí)主訴內(nèi)踝處“火辣辣疼”，檢查發(fā)現(xiàn)石膏邊緣壓迫皮膚，立即修剪并加墊棉墊）。循環(huán)與神經(jīng)功能再評估：每4小時(shí)檢查足背動脈（王師傅傷后6小時(shí)搏動恢復(fù)至左側(cè)80%）、皮膚顏色（逐漸轉(zhuǎn)為淡紅色）、感覺（足背麻木范圍縮?。?。腫脹動態(tài)監(jiān)測：每2小時(shí)測量踝周徑，觀察皮膚張力性水皰（王師傅傷后12小時(shí)出現(xiàn)2處1cm×1cm水皰，予無菌敷料覆蓋）。3康復(fù)期評估（72小時(shí)后）重點(diǎn)轉(zhuǎn)向功能恢復(fù)潛力：患者疼痛VAS評分（王師傅傷后3天降至3分）、肌肉力量（脛前肌、腓骨長短肌收縮力）、患者對康復(fù)訓(xùn)練的認(rèn)知與配合度（王師傅文化程度較低，需反復(fù)示范踝泵運(yùn)動）。04護(hù)理診斷護(hù)理診斷基于評估結(jié)果，王師傅的護(hù)理診斷可歸納為以下5項(xiàng)（按優(yōu)先級排序）：急性疼痛與關(guān)節(jié)脫位、骨折及周圍軟組織損傷有關(guān)依據(jù)：VAS評分入院時(shí)8分（0-10分），自述“像被鉗子夾著”，疼痛影響睡眠。2.有周圍神經(jīng)血管功能障礙的危險(xiǎn)與脫位壓迫、外固定過緊有關(guān)在右側(cè)編輯區(qū)輸入內(nèi)容依據(jù)：傷后足背動脈搏動弱、皮膚溫度低、足背麻木。軀體移動障礙與關(guān)節(jié)脫位、外固定限制有關(guān)依據(jù)：患者需臥床，無法自行如廁，日常生活依賴他人。焦慮與擔(dān)心預(yù)后、影響工作有關(guān)依據(jù)：反復(fù)詢問“多久能送外賣？”“會不會瘸？”，睡眠淺易驚醒。知識缺乏（特定）缺乏踝關(guān)節(jié)脫位康復(fù)知識依據(jù)：認(rèn)為“打石膏就是養(yǎng)著”，不知道早期功能鍛煉的重要性。05護(hù)理目標(biāo)與措施護(hù)理目標(biāo)與措施針對護(hù)理診斷，我們制定了“急救期-穩(wěn)定期-康復(fù)期”分階段目標(biāo)，措施需兼顧科學(xué)性與人文關(guān)懷。急救期（0-24小時(shí)）目標(biāo)：控制疼痛、預(yù)防神經(jīng)血管損傷疼痛管理：物理鎮(zhèn)痛：抬高患肢（高于心臟20cm）促進(jìn)靜脈回流，冰袋冷敷（每次20分鐘，間隔1小時(shí)，避免凍傷）。藥物鎮(zhèn)痛：遵醫(yī)囑予帕瑞昔布40mg靜脈注射（非甾體類抗炎藥，減少炎癥因子釋放），30分鐘后VAS降至6分；1小時(shí)后聯(lián)合口服塞來昔布200mg（注意評估胃腸道反應(yīng)，王師傅無胃痛史）。心理干預(yù)：播放輕音樂，指導(dǎo)深呼吸（“用鼻子吸氣，數(shù)到4，再用嘴慢慢呼氣，數(shù)到6”），分散注意力。神經(jīng)血管保護(hù)：急救期（0-24小時(shí)）目標(biāo)：控制疼痛、預(yù)防神經(jīng)血管損傷外固定護(hù)理：石膏托固定后，在足背、內(nèi)踝等骨突處加墊棉墊，觀察石膏邊緣皮膚有無壓紅（王師傅內(nèi)踝處2小時(shí)后出現(xiàn)壓痕，立即調(diào)整）。動態(tài)監(jiān)測：每1小時(shí)記錄足背動脈搏動（觸診+多普勒超聲）、皮膚顏色（正常為淡紅色）、溫度（可用電子測溫儀）、感覺（用棉簽輕劃足背，問“有感覺嗎？”）。王師傅傷后4小時(shí)足背動脈搏動恢復(fù)至左側(cè)90%，皮膚溫度升至33℃，麻木范圍縮小至第1-2趾。穩(wěn)定期（24-72小時(shí)）目標(biāo)：控制腫脹、促進(jìn)組織修復(fù)腫脹管理：氣壓治療：使用間歇性氣壓泵，從足趾向小腿逐級加壓（壓力30-40mmHg），每次20分鐘，每日2次（王師傅傷后24小時(shí)開始，3天后踝周徑縮小2cm）。飲食指導(dǎo)：鼓勵(lì)高蛋白（雞蛋、魚肉）、高維生素（菠菜、獼猴桃）飲食，限制鈉鹽（每日＜5g），避免加重水腫。早期功能鍛煉：等長收縮訓(xùn)練：指導(dǎo)患者收縮股四頭肌（“用力壓床板，數(shù)到10再放松”），每日3組，每組10次，預(yù)防肌肉萎縮。未固定關(guān)節(jié)活動：主動活動膝關(guān)節(jié)（屈伸）、腳趾（背伸跖屈），促進(jìn)血液循環(huán)?？祻?fù)期（72小時(shí)后）目標(biāo)：恢復(fù)關(guān)節(jié)功能、預(yù)防僵硬石膏拆除前（約4周）：踝泵運(yùn)動：主動背伸（勾腳）至最大限度（約20），保持5秒；跖屈（繃腳）至最大限度（約40），保持5秒，每日4組，每組20次（王師傅最初因疼痛只能完成10次，2周后增至20次）。直腿抬高：仰臥位，患肢伸直抬高30，保持10秒，緩慢放下，每日3組，每組10次（增強(qiáng)股四頭肌力量）。石膏拆除后（4周后）：關(guān)節(jié)活動度訓(xùn)練：使用踝關(guān)節(jié)訓(xùn)練器，從被動活動（治療師輔助）過渡到主動活動（患者自行屈伸），每日2次，每次15分鐘，目標(biāo)4周內(nèi)背伸/跖屈達(dá)正常80%（正常背伸20，跖屈45）。康復(fù)期（72小時(shí)后）目標(biāo)：恢復(fù)關(guān)節(jié)功能、預(yù)防僵硬平衡訓(xùn)練：雙足站立（傷足負(fù)重10%）→單足站立（傷足負(fù)重30%）→踩平衡墊（提高本體感覺），需家屬在旁保護(hù)，避免再次損傷。06并發(fā)癥的觀察及護(hù)理并發(fā)癥的觀察及護(hù)理踝關(guān)節(jié)脫位因解剖特點(diǎn)（關(guān)節(jié)面小、韌帶密集），易并發(fā)以下4類并發(fā)癥，需重點(diǎn)觀察。神經(jīng)血管損傷（最危急）表現(xiàn)：足背動脈搏動消失、皮膚蒼白/發(fā)紺、溫度驟降（較對側(cè)低3℃以上）、趾端感覺喪失（棉簽輕劃無反應(yīng)）、被動牽拉足趾時(shí)劇烈疼痛（提示骨筋膜室綜合征早期）。護(hù)理：每2小時(shí)評估1次，若發(fā)現(xiàn)異常立即報(bào)告醫(yī)生，必要時(shí)拆除石膏減壓（王師傅傷后未出現(xiàn)此情況，但我們曾處理過1例因石膏過緊導(dǎo)致的脛后動脈缺血，30分鐘內(nèi)拆除石膏后恢復(fù)）。皮膚壓瘡（最常見）高危部位：內(nèi)踝、外踝、足跟（骨突處）。表現(xiàn)：皮膚發(fā)紅（壓之不褪色）→水皰→破潰。護(hù)理：石膏固定前在骨突處墊軟棉墊；每日檢查石膏邊緣皮膚，用手電筒透照石膏觀察內(nèi)部（王師傅傷后3天內(nèi)踝處皮膚發(fā)紅，予酒精棉球輕擦后涂賽膚潤保護(hù)，未進(jìn)展）。關(guān)節(jié)僵硬（影響預(yù)后關(guān)鍵）表現(xiàn)：拆除石膏后踝關(guān)節(jié)活動范圍＜正常50%（如背伸＜10），行走時(shí)跛行。護(hù)理：強(qiáng)調(diào)“早動晚負(fù)”原則——石膏固定期即開始踝泵運(yùn)動，拆除后24小時(shí)內(nèi)開始被動活動（避免暴力牽拉），配合熱敷（40℃熱毛巾，每次15分鐘）軟化組織。創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎（遠(yuǎn)期風(fēng)險(xiǎn)）表現(xiàn)：復(fù)位后3-6個(gè)月出現(xiàn)活動時(shí)關(guān)節(jié)隱痛，X線顯示關(guān)節(jié)間隙變窄。護(hù)理：指導(dǎo)患者避免長時(shí)間行走、爬山等負(fù)重運(yùn)動；肥胖患者建議減重（王師傅體重75kg，BMI25，建議減至70kg以下）。07健康教育健康教育健康教育需貫穿全程，用“通俗易懂+反復(fù)強(qiáng)化”的方式，讓患者從“被動接受”轉(zhuǎn)為“主動參與”。急性期（入院-復(fù)位后1周）重點(diǎn)：解釋外固定的必要性（“石膏不是束縛，是保護(hù)關(guān)節(jié)復(fù)位的‘小房子’”），強(qiáng)調(diào)抬高患肢（“把腿墊高，像搭樓梯一樣，讓血液流回心臟，腫得慢”），指導(dǎo)疼痛自評（“用0-10分告訴我現(xiàn)在有多疼，3分以下就像被蚊子咬，6分像被掐一下，8分就是你剛?cè)朐簳r(shí)的感覺”）。穩(wěn)定期（復(fù)位后1-4周）重點(diǎn)：示范功能鍛煉（“踝泵運(yùn)動要像踩剎車一樣，慢慢勾腳，慢慢繃腳，不要急”），強(qiáng)調(diào)“動而不疼”原則（“鍛煉后如果疼得睡不著，說明過量了，要減少次數(shù)”），指導(dǎo)飲食（“多吃魚肉、雞蛋補(bǔ)蛋白質(zhì)，少喝濃湯，湯里油多對消腫不好”）?？祻?fù)期（石膏拆除后）重點(diǎn)：告知負(fù)重時(shí)間表（“4周后可以部分負(fù)重，像踩螞蟻一樣輕輕用力；6周后逐漸增加到正?！保嵝褟?fù)診指征（“如果出現(xiàn)腳突然變涼、麻木加重，或者石膏松了，一定要馬上來醫(yī)院”），心理支持（“王師傅，你現(xiàn)在能自己走到護(hù)士站了，進(jìn)步很大！再堅(jiān)持2周，就能慢慢試著踩地了”）。08總結(jié)總結(jié)從王師傅的護(hù)理過程中，我深刻體會到：踝關(guān)節(jié)脫位的護(hù)理絕非“打石膏、等愈合”這么簡單，而是需要“急救期爭分奪秒保功