一、前言演講人目錄01.前言07.健康教育——“康復從今天開始”03.護理評估05.護理目標與措施02.病例介紹04.護理診斷06.并發(fā)癥的觀察及護理08.總結(jié)2025醫(yī)學急危重癥重癥重癥骨盆骨折合并出血護理課件01前言前言我在急診重癥監(jiān)護室工作的第12年，仍清晰記得第一次參與骨盆骨折合并大出血搶救時的場景——監(jiān)護儀的警報聲、醫(yī)護人員急促的腳步聲、患者因疼痛和恐懼而扭曲的面容，還有那浸透床單的暗紅色血跡。骨盆骨折，這個看似“位置隱蔽”的創(chuàng)傷，實則是急危重癥中的“隱形殺手”。數(shù)據(jù)顯示，骨盆骨折患者中約30%-50%會合并大出血，死亡率高達10%-30%，而其中約50%的死亡發(fā)生在傷后24小時內(nèi)，多因失血性休克或凝血功能障礙。作為臨床護理工作者，我們常說“時間就是生命”，但在骨盆骨折合并出血的救治中，這句話被賦予了更殘酷的含義：每一秒的延誤都可能讓患者離死亡更近一步。從急診分診到ICU監(jiān)護，從液體復蘇到止血護理，護理團隊的每一個判斷、每一次操作，都直接影響著患者的生存質(zhì)量甚至生命。今天，我想用一個真實的病例為線索，和大家一起梳理這類患者的護理要點，因為這些細節(jié)里，藏著無數(shù)個可能被改寫的命運。02病例介紹病例介紹2024年11月的一個深夜，120送來了32歲的患者王某某。他是工地的鋼筋工，因腳手架坍塌從4米高處墜落，臀部先著地?，F(xiàn)場急救記錄顯示：到達時患者意識模糊，面色蒼白，四肢濕冷，血壓78/45mmHg，心率132次/分，骨盆局部腫脹明顯，有壓痛，雙下肢活動受限。急診室里，我們迅速為他建立了2條深靜脈通路，急查血常規(guī)提示血紅蛋白62g/L（正常男性120-160g/L），凝血功能PT18秒（正常11-14秒），D-二聚體3.2mg/L（正常<0.5mg/L）。骨盆X線提示“骨盆環(huán)破壞，恥骨聯(lián)合分離約3cm”，CT三維重建確診為TileB型骨盆骨折（旋轉(zhuǎn)不穩(wěn)定，垂直穩(wěn)定），伴盆腔血腫（約10cm×8cm）。病例介紹初步診斷：1.TileB型骨盆骨折；2.創(chuàng)傷性失血性休克（中度）；3.凝血功能障礙。治療團隊立即啟動創(chuàng)傷急救流程：予晶體液（乳酸林格液）快速輸注，同時輸注同型紅細胞4U、新鮮冰凍血漿200ml；骨科急診行骨盆外固定架臨時固定；介入科會診評估后認為暫無明確血管栓塞指征，需嚴密觀察?；颊哂谌朐?小時后轉(zhuǎn)入ICU，由我們護理團隊全程監(jiān)護。這個病例很典型——年輕男性、高能量創(chuàng)傷、休克表現(xiàn)、凝血異常，幾乎涵蓋了骨盆骨折合并出血的所有高危因素。接下來，我將圍繞他的救治過程，展開護理全流程的分享。03護理評估護理評估面對這樣的患者，護理評估必須快速而系統(tǒng)，就像給患者做一次“全身掃描”，既要抓住危及生命的關(guān)鍵點，又不能遺漏潛在風險。病史與致傷機制評估我們首先追問了現(xiàn)場目擊者：患者墜落時是臀部著地，且落地后身體有扭轉(zhuǎn)動作——這提示骨盆受到垂直壓縮和旋轉(zhuǎn)暴力，更易導致骨盆環(huán)斷裂和盆腔血管損傷。另外，患者既往體健，無高血壓、糖尿病史，無長期抗凝藥物使用史，這排除了基礎(chǔ)疾病對凝血功能的影響，但也意味著他的代償能力可能更強，休克早期癥狀可能被掩蓋，需更警惕。身體評估（重點中的重點）生命體征與休克征象：入ICU時，患者血壓85/50mmHg（去甲腎上腺素維持），心率128次/分，呼吸26次/分（淺快），指脈氧95%（鼻導管吸氧2L/min），體溫35.8℃（低體溫是休克的重要信號）。四肢皮膚花斑，毛細血管再充盈時間4秒（正常<2秒），這些都提示組織灌注嚴重不足。骨盆穩(wěn)定性與出血征象：骨盆外固定架已固定，但按壓髂前上棘時患者仍痛呼“受不了”，提示骨盆分離試驗陽性（雖已固定，仍有潛在移位風險）。會陰部可見瘀斑（“安全帶征”），肛門指檢未觸及腫物，但指套無血染（排除直腸損傷）。導尿見淡紅色尿液（鏡檢紅細胞+++），提示可能合并尿道損傷，但無肉眼血尿，暫不考慮膀胱破裂。其他系統(tǒng)評估：雙肺呼吸音清，未聞及濕啰音（排除肺挫傷）；腹部稍膨隆，無明顯壓痛反跳痛（需警惕腹膜后血腫擴大）；雙下肢肌力2級（因疼痛和制動），足背動脈搏動弱（與休克相關(guān)）。輔助檢查動態(tài)追蹤我們持續(xù)關(guān)注實驗室指標：入院4小時復查血紅蛋白75g/L（較前上升，但仍低于正常），PT16秒（較前改善），乳酸3.2mmol/L（正常<2mmol/L，提示組織缺氧）；床旁超聲提示盆腔血腫增大至12cm×9cm，但未突破腹膜（腹膜后血腫）。這些數(shù)據(jù)是我們調(diào)整護理措施的“指揮棒”。心理社會評估患者清醒后反復問：“我還能走路嗎？”“家里兩個孩子還小……”，眼神焦慮，雙手無意識地抓握床單。他的妻子在一旁抹淚，說“他是家里頂梁柱”。這提示患者存在嚴重的焦慮和恐懼，心理支持刻不容緩。04護理診斷護理診斷基于評估結(jié)果，我們梳理出以下核心護理診斷（按優(yōu)先級排序）：組織灌注無效（外周、腎、腦）與骨盆骨折致盆腔血管破裂、失血性休克有關(guān)——這是最危急的問題，直接關(guān)系患者生存。急性疼痛與骨盆骨折、軟組織損傷及外固定架壓迫有關(guān)——疼痛會加重應激反應，影響循環(huán)穩(wěn)定。有凝血功能障礙的風險與創(chuàng)傷后消耗性凝血、低體溫、酸中毒有關(guān)——凝血異常會導致出血難以控制，形成“死亡三角”（低體溫、酸中毒、凝血障礙）。焦慮/恐懼與創(chuàng)傷應激、擔心預后及家庭責任有關(guān)——心理狀態(tài)影響治療依從性和恢復。有皮膚完整性受損的風險與長期臥床、外固定架壓迫、低蛋白血癥有關(guān)——骨盆骨折患者臥床時間長，壓瘡風險高。05護理目標與措施護理目標與措施針對以上診斷，我們制定了“以循環(huán)穩(wěn)定為核心，多維度干預”的護理方案，目標是：24小時內(nèi)糾正休克（血壓≥90/60mmHg，尿量≥0.5ml/kg/h，乳酸<2mmol/L）；72小時內(nèi)疼痛評分≤4分（NRS評分）；住院期間無嚴重壓瘡、DIC等并發(fā)癥；患者焦慮情緒緩解，配合治療。組織灌注無效的護理——“與時間賽跑”液體復蘇的精準管理目標導向：根據(jù)CVP（中心靜脈壓）、尿量、乳酸調(diào)整補液?；颊呷隝CU時CVP4cmH2O（正常5-12cmH2O），尿量15ml/h（體重70kg，目標≥35ml/h），我們遵醫(yī)囑在30分鐘內(nèi)輸注晶體液500ml+血漿200ml，CVP升至7cmH2O，尿量增加至25ml/h；2小時后復查乳酸2.8mmol/L（仍高），繼續(xù)補充膠體液（羥乙基淀粉）300ml，同時泵注去甲腎上腺素0.05μg/kg/min維持血壓。警惕“容量過負荷”：每小時記錄出入量，聽診雙肺呼吸音，觀察頸靜脈是否怒張。該患者入院6小時累計補液3500ml，未出現(xiàn)啰音或頸靜脈怒張，提示復蘇有效。出血控制的協(xié)同護理組織灌注無效的護理——“與時間賽跑”液體復蘇的精準管理外固定架的維護：保持外固定架針道清潔，每日用碘伏消毒2次，觀察針孔有無滲液、紅腫（該患者針孔輕微滲血，我們予無菌紗布加壓包扎，3天后滲血停止）。同時，協(xié)助醫(yī)生定期調(diào)整外固定架螺絲，確保骨盆穩(wěn)定（每次調(diào)整前予止痛藥，避免因疼痛誘發(fā)血壓波動）。動態(tài)觀察出血征象：每15分鐘觸診腹部張力（腹膜后血腫擴大時腹部會變硬），每2小時檢查會陰部、腹股溝瘀斑范圍（該患者入院12小時后瘀斑未擴大，提示出血初步控制）。體溫管理——打破“死亡三角”的關(guān)鍵低體溫（<35℃）會抑制凝血酶活性，加重出血。我們?yōu)榛颊呤褂蒙郎靥海ㄔO置38℃），輸入的液體和血液提前用加溫儀加熱（37℃），3小時后體溫升至36.2℃，凝血功能逐漸改善（PT14秒，接近正常）。急性疼痛的護理——“痛則不通，通則不痛”疼痛不僅是癥狀，更是循環(huán)不穩(wěn)定的誘因。我們采用“藥物+非藥物”聯(lián)合鎮(zhèn)痛：藥物：靜脈泵注舒芬太尼0.1μg/kg/h（根據(jù)NRS評分調(diào)整，患者疼痛評分從8分降至4分后，改為0.05μg/kg/h維持）。非藥物：協(xié)助患者取仰臥位，雙膝下墊軟枕（減少骨盆壓力）；與患者溝通時輕觸其未受傷的手背，說“我們調(diào)整體位時會盡量輕，您如果覺得疼就告訴我”；播放他喜歡的輕音樂（妻子說他愛聽《大?！罚D(zhuǎn)移注意力。凝血功能的監(jiān)測與干預——“防微杜漸”每4小時復查血常規(guī)、凝血功能，觀察皮膚有無瘀點瘀斑、注射部位有無滲血?；颊呷朐?2小時后D-二聚體升至4.5mg/L（提示纖溶亢進），我們立即通知醫(yī)生，予氨甲環(huán)酸1g靜脈滴注，同時補充冷沉淀2U（含纖維蛋白原）。24小時后D-二聚體降至2.8mg/L，注射部位無滲血，提示凝血功能趨向穩(wěn)定。心理支持——“讓患者看到希望”我們每天安排10分鐘與患者單獨交流：“您昨天尿量達標了，說明腎臟在恢復”“今天血紅蛋白又漲了5g，血止住了”；讓妻子參與擦手、喂水等簡單護理，告訴他“您妻子一直陪著，孩子也在等爸爸回家”。3天后，患者說：“護士，我覺得有勁兒了，是不是快好了？”——這是心理狀態(tài)好轉(zhuǎn)的重要信號。皮膚護理——“細節(jié)決定成敗”使用氣墊床，每2小時軸線翻身（保持骨盆穩(wěn)定），翻身時兩人協(xié)作，一人托肩背，一人托臀腿；外固定架針孔處墊無菌紗布，避免摩擦；每日用溫水擦浴，涂抹潤膚乳（患者皮膚干燥，易脫屑）。住院期間，患者皮膚完整，未發(fā)生壓瘡。06并發(fā)癥的觀察及護理并發(fā)癥的觀察及護理骨盆骨折合并出血的患者，就像“走在鋼絲繩上”，稍有不慎就可能出現(xiàn)致命并發(fā)癥。我們重點關(guān)注以下4類：失血性休克進展表現(xiàn)：血壓持續(xù)下降、心率>140次/分、尿量<0.5ml/kg/h、意識模糊。護理關(guān)鍵：每15分鐘監(jiān)測生命體征，保持靜脈通路通暢（該患者入院前3小時曾因體位改變導致深靜脈導管打折，我們立即調(diào)整體位并更換敷料固定）。彌散性血管內(nèi)凝血（DIC）表現(xiàn)：皮膚瘀斑、注射部位滲血、血尿加重、凝血功能顯著異常（PT>20秒，纖維蛋白原<1.5g/L）。護理關(guān)鍵：嚴格無菌操作（避免醫(yī)源性出血），抽血后按壓穿刺點5分鐘以上（該患者曾因護士按壓時間不足出現(xiàn)皮下血腫，我們立即總結(jié)經(jīng)驗，強調(diào)“按壓時間延長至10分鐘”）。脂肪栓塞綜合征（FES）多發(fā)生在傷后24-72小時，表現(xiàn)為呼吸急促、氧飽和度下降、意識改變、皮膚瘀點。我們每2小時聽診肺部，監(jiān)測血氣分析（患者入院48小時后氧分壓85mmHg，正常≥90mmHg，予提高吸氧濃度至3L/min后改善）。深靜脈血栓（DVT）骨盆骨折患者DVT發(fā)生率高達50%-60%。我們?yōu)榛颊呤褂瞄g歇充氣加壓裝置（每天12小時），指導家屬被動活動雙下肢（踝泵運動，每小時5分鐘），監(jiān)測D-二聚體（該患者住院第5天D-二聚體降至1.2mg/L，超聲提示雙下肢靜脈無血栓）。07健康教育——“康復從今天開始”健康教育——“康復從今天開始”患者病情穩(wěn)定后，我們的護理重點從“救命”轉(zhuǎn)向“康復”。健康教育需分階段、個性化，用患者能聽懂的語言：急性期（住院1-2周）體位：“您現(xiàn)在要絕對臥床，翻身時我們會幫您保持骨盆不動，就像‘木板’一樣整體翻”?；顒樱骸翱梢曰顒幽_趾和腳踝，這樣能促進血液循環(huán)，預防腿腫”。飲食：“多吃瘦肉、雞蛋、牛奶，這些高蛋白食物能幫助骨頭長好；多吃蔬菜、香蕉，避免便秘（用力排便會增加骨盆壓力）”?；謴推冢ㄐg(shù)后2周-3個月）外固定架護理：“針孔處不能沾水，回家后用碘伏每天擦兩次，如果紅腫、流膿要馬上來醫(yī)院”。功能鍛煉：“術(shù)后4周可以在床邊坐，6周后用助行器練習走路，記住‘循序漸進，不疼為準’”。復診計劃：“出院后1個月、3個月、6個月復查骨盆X線，有腿疼、呼吸困難要立即就診（警惕血栓）”。患者出院時，妻子拉著我的手說：“你們教的我們都記在本子上了，回家一定照著做?！笨粗喴坞x開時，雖然還不能走路，但眼神里已經(jīng)有了希望——這是護理工作最珍貴的回報。08總結(jié)總結(jié)從那個深夜的緊急搶救，到患者出院時的笑臉，這段護理經(jīng)歷讓我深刻體會到：骨盆骨折合并出血的護理，是“技術(shù)+溫度”的雙重考驗。我們既要