一、前言演講人01前言02病例介紹03護(hù)理評估04護(hù)理診斷05護(hù)理目標(biāo)與措施06并發(fā)癥的觀察及護(hù)理07健康教育：從“治療期”到“康復(fù)期”的接力08總結(jié)目錄2025醫(yī)學(xué)急危重癥重癥重癥規(guī)培護(hù)理課件01前言前言站在監(jiān)護(hù)室的走廊里，我常常望著墻上的電子鐘——這里的時間是以秒為單位流動的。記得去年規(guī)培考核時，帶教老師問我：“急危重癥護(hù)理的核心是什么？”我當(dāng)時答“精準(zhǔn)、快速”，老師卻搖頭：“是‘人’。每個指標(biāo)背后都是一條生命，每個操作背后都是一個家庭的期待?！边@句話像一根銀針，扎醒了我對這份職業(yè)的認(rèn)知。2025年的今天，隨著老齡化加劇、創(chuàng)傷事故增多，急危重癥患者的救治已從“救命”向“救質(zhì)量”升級。數(shù)據(jù)顯示，我國急危重癥患者年接診量突破2000萬人次，其中40%需入住ICU，而護(hù)理質(zhì)量直接影響患者28天死亡率（《中國急危重癥護(hù)理年鑒2024》）。規(guī)培護(hù)士作為ICU的“新鮮血液”，不僅要掌握氣管插管配合、CRRT操作等技術(shù)，更要學(xué)會用“護(hù)理的眼睛”觀察病情演變，用“護(hù)理的溫度”連接醫(yī)患信任。這份課件，我想以去年參與搶救的一位多發(fā)傷患者為例，從“看得到的指標(biāo)”講到“看不到的需求”，帶大家走進(jìn)急危重癥護(hù)理的真實(shí)現(xiàn)場。02病例介紹病例介紹2023年11月，急診送來了一位38歲的男性患者王XX，車禍致“多發(fā)傷3小時”。家屬哭著說：“他騎電動車被貨車撞了，當(dāng)時就昏迷了……”主訴與現(xiàn)病史：患者被撞擊后出現(xiàn)意識喪失、左側(cè)胸壁塌陷、左下肢畸形，現(xiàn)場急救予簡單包扎、補(bǔ)液后送我院。入院時生命體征：T35.8℃（低體溫），P132次/分（速脈），R30次/分（淺快呼吸），BP85/50mmHg（低血壓），SpO?82%（低氧血癥）；GCS評分8分（E2V2M4），左側(cè)胸廓壓痛（+），可及骨擦感，左肺呼吸音弱；左大腿腫脹畸形，可及骨擦音，足背動脈搏動弱；腹部膨隆，壓痛（+），無反跳痛。病例介紹輔助檢查：胸部CT示左側(cè)第3-7肋骨骨折（連枷胸），左側(cè)血?dú)庑兀ǚ螇嚎s約40%）；腹部B超示脾包膜下血腫（約5cm×4cm）；左股骨正側(cè)位片示股骨中段粉碎性骨折；血常規(guī)：Hb82g/L（貧血），PLT95×10?/L（血小板減少）；凝血功能：PT18s（延長），D-二聚體5.2μg/mL（升高）；動脈血?dú)猓簆H7.28（酸中毒），PaO?55mmHg（Ⅰ型呼衰），BE-6mmol/L（代謝性酸中毒）。治療經(jīng)過：入院后立即予氣管插管機(jī)械通氣（模式SIMV，F(xiàn)iO?60%，PEEP5cmH?O），左側(cè)胸腔閉式引流（引出約600ml不凝血），建立2路中心靜脈通路（右頸內(nèi)+左股靜脈），快速補(bǔ)液（晶體液1500ml+紅細(xì)胞懸液4U），急診行脾動脈栓塞術(shù)（介入科），左下肢骨牽引固定。03護(hù)理評估護(hù)理評估面對這樣的患者，我和帶教老師站在床頭，她指著監(jiān)護(hù)儀說：“先看‘生命三角’——循環(huán)、呼吸、神經(jīng)，再找‘隱形漏洞’。”生理評估：從“點(diǎn)”到“面”的動態(tài)觀察1循環(huán)系統(tǒng)：CVP4cmH?O（偏低，提示容量不足），尿量20ml/h（少尿，警惕腎灌注不足），肢端皮膚濕冷、花斑（外周循環(huán)差），乳酸3.8mmol/L（升高，提示組織缺氧）。2呼吸系統(tǒng)：機(jī)械通氣下SpO?92%（仍低），氣道峰壓35cmH?O（偏高，警惕肺順應(yīng)性下降），聽診左肺可及少量濕啰音，右側(cè)呼吸音清；胸腔引流瓶可見氣泡逸出（提示仍有漏氣）。3神經(jīng)系統(tǒng)：GCS評分8分（刺痛睜眼，喉音發(fā)聲，肢體屈曲），雙側(cè)瞳孔等大等圓（3mm），對光反射遲鈍（腦水腫？缺氧性腦損傷？）。4其他系統(tǒng)：左下肢牽引在位，皮膚無壓紅；腹部膨隆，腸鳴音1次/分（低，提示胃腸功能抑制）；導(dǎo)尿袋可見淡紅色尿液（警惕腎損傷）。心理與社會評估：被“恐懼”包裹的家庭患者清醒后（術(shù)后6小時），我給他做口腔護(hù)理時，他突然抓住我的手，指甲幾乎掐進(jìn)我皮膚里：“護(hù)士，我是不是活不成了？”他妻子守在床旁，眼睛腫得像桃子，反復(fù)問：“他什么時候能醒？家里還有倆孩子要上學(xué)……”評估顯示：患者存在嚴(yán)重焦慮（SAS評分65分），家屬因經(jīng)濟(jì)壓力（貨車司機(jī)，無固定醫(yī)保）和照護(hù)能力不足（文化程度初中），處于“應(yīng)激性無助”狀態(tài)。04護(hù)理診斷護(hù)理診斷急性疼痛：與肋骨骨折、股骨骨折有關(guān)（依據(jù)：患者呻吟，NRS評分7分）。05焦慮（患者及家屬）：與病情危重、經(jīng)濟(jì)壓力有關(guān)（依據(jù)：患者抓握行為，家屬反復(fù)詢問預(yù)后）。06有效循環(huán)血容量不足：與創(chuàng)傷性失血、低體溫導(dǎo)致血管收縮有關(guān)（依據(jù)：BP85/50mmHg，CVP4cmH?O，尿量20ml/h）。03潛在并發(fā)癥：多器官功能障礙綜合征（MODS）：與嚴(yán)重創(chuàng)傷、低灌注、酸中毒有關(guān)（依據(jù)：乳酸3.8mmol/L，PT延長，PLT減少）。04基于評估，我們列出了5項核心護(hù)理診斷（按優(yōu)先級排序）：01氣體交換受損：與連枷胸、血?dú)庑貙?dǎo)致肺通氣/血流比例失調(diào)有關(guān)（依據(jù)：PaO?55mmHg，SpO?82%）。0205護(hù)理目標(biāo)與措施護(hù)理目標(biāo)與措施帶教老師說：“護(hù)理計劃不是‘打鉤清單’，是‘生命地圖’——每一步都要預(yù)判風(fēng)險，每一項措施都要可追溯?！保ㄒ唬怏w交換受損：目標(biāo)24小時內(nèi)PaO?≥60mmHg，SpO?≥95%措施：①呼吸機(jī)管理：每2小時聽診雙肺，根據(jù)血?dú)庹{(diào)整參數(shù)（3小時后將PEEP增至8cmH?O，F(xiàn)iO?降至50%）；每日評估脫機(jī)指征（如自主呼吸頻率≤25次/分，最大吸氣負(fù)壓≥-20cmH?O）。②胸腔閉式引流護(hù)理：保持引流瓶低于胸壁60cm，觀察水柱波動（約4-6cm）及引流液性狀（術(shù)后4小時引流量共200ml，無活動性出血）；指導(dǎo)患者咳嗽時按壓胸壁（用枕頭做“固定帶”）。護(hù)理目標(biāo)與措施③體位管理：床頭抬高30（兼顧呼吸與循環(huán)），每2小時軸線翻身（保護(hù)牽引下肢），避免患側(cè)長時間受壓。（二）有效循環(huán)血容量不足：目標(biāo)6小時內(nèi)BP≥90/60mmHg，尿量≥0.5ml/kg/h（約30ml/h）措施：①液體復(fù)蘇監(jiān)測：使用PiCCO（脈搏指示連續(xù)心輸出量監(jiān)測）動態(tài)評估容量狀態(tài)，前4小時輸入晶體液2000ml、膠體液500ml、紅細(xì)胞6U，維持CVP8-12cmH?O，SvO?≥65%。②保溫干預(yù)：使用暖風(fēng)毯（設(shè)置38℃），輸入液體前加溫至37℃（避免低體溫加重凝血障礙）。護(hù)理目標(biāo)與措施③出血觀察：每小時記錄引流液量、顏色（如突然增多、變鮮紅，立即通知醫(yī)生）；觀察皮膚瘀斑是否擴(kuò)大（警惕DIC）。MODS預(yù)防：目標(biāo)72小時內(nèi)各器官功能指標(biāo)無進(jìn)行性惡化措施：①腎保護(hù)：維持平均動脈壓（MAP）≥65mmHg，避免使用腎毒性藥物；監(jiān)測尿量、尿比重（術(shù)后8小時尿量260ml，尿比重1.018），復(fù)查血肌酐（從132μmol/L降至105μmol/L）。②胃腸功能維護(hù)：術(shù)后12小時予鼻飼瑞代（50ml/h），觀察胃殘余量（<150ml）；予益生菌（雙歧桿菌）調(diào)節(jié)腸道菌群。③凝血功能監(jiān)測：每6小時查血常規(guī)、凝血四項（術(shù)后12小時PLT升至110×10?/L，PT15s），輸注冷沉淀2U（糾正凝血因子缺乏）。急性疼痛：目標(biāo)30分鐘內(nèi)NRS評分≤4分措施：①藥物鎮(zhèn)痛：予芬太尼靜脈泵入（2μg/kg/h），聯(lián)合帕瑞昔布鈉40mgq12h（避免非甾體類藥物加重出血）。②非藥物干預(yù)：播放患者喜歡的輕音樂（家屬說他愛聽《大?！罚?，指導(dǎo)腹式呼吸（“像吹蠟燭一樣，慢慢吸氣——1-2-3，慢慢呼氣——1-2-3-4”）。（五）焦慮管理：目標(biāo)48小時內(nèi)患者SAS評分≤50分，家屬能復(fù)述3項照護(hù)要點(diǎn)措施：①患者溝通：每次操作前說“王哥，我現(xiàn)在給你翻身，可能有點(diǎn)疼，我動作輕點(diǎn)兒”；用白板寫“今天你氧飽和度達(dá)標(biāo)了！”“尿量正常，真棒！”。急性疼痛：目標(biāo)30分鐘內(nèi)NRS評分≤4分②家屬教育：每天15:00開“家屬溝通會”，用圖片解釋“連枷胸”“牽引”，教他們?nèi)绾挝栈颊叩氖郑ā坝弥父馆p輕摩挲手背，別捏太緊”），告知費(fèi)用清單（“今天主要費(fèi)用是檢查和用藥，明天會穩(wěn)定些”）。06并發(fā)癥的觀察及護(hù)理并發(fā)癥的觀察及護(hù)理急危重癥護(hù)理的“戰(zhàn)場”，往往在并發(fā)癥出現(xiàn)前就已打響。王師傅住院期間，我們重點(diǎn)防范了以下3類并發(fā)癥：呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎（VAP）觀察要點(diǎn)：體溫>38.5℃？氣道分泌物變稠、變黃？白細(xì)胞>12×10?/L？護(hù)理：嚴(yán)格手衛(wèi)生（接觸患者前后用速干手消），每日口腔護(hù)理（氯己定2次/日），聲門下吸引（每2小時1次），避免長時間平臥位（床頭抬高≥30）。深靜脈血栓（DVT）觀察要點(diǎn)：雙下肢周徑差>2cm？皮膚發(fā)紅、皮溫升高？護(hù)理：左下肢骨牽引期間，右下肢予氣壓治療（3次/日），指導(dǎo)患者主動活動腳趾（“我數(shù)1-2-3，你跟我一起勾腳——放松”）；術(shù)后3天予低分子肝素4000Uqd（監(jiān)測APTT）。壓瘡觀察要點(diǎn)：骶尾部、足跟皮膚有無發(fā)紅、破損？Braden評分（入院時12分，屬高危）。護(hù)理：使用氣墊床（壓力30mmHg），每2小時翻身（用“滑板”減少摩擦），足跟墊水膠體敷料（預(yù)防剪切力）；營養(yǎng)支持（蛋白質(zhì)1.5g/kg/d，熱量30kcal/kg/d）。07健康教育：從“治療期”到“康復(fù)期”的接力健康教育：從“治療期”到“康復(fù)期”的接力王師傅轉(zhuǎn)出ICU當(dāng)天，他妻子攥著筆記本說：“護(hù)士，我記了20多條，你再說說哪些最重要？”健康教育不是“說教”，是“賦能”——讓患者和家屬從“被動接受”變成“主動參與”。急性期（ICU內(nèi)）患者：“王哥，你現(xiàn)在要配合咳嗽（手按胸壁），這樣痰出來肺才通?！薄敖裉煳覀冊囋嚸摍C(jī)30分鐘，你要是覺得憋得慌，眨眨眼告訴我。”家屬：“別總摸他的臉（手上有細(xì)菌），可以跟他說說話（‘兒子今天考了90分，等你回家看卷子’）。”穩(wěn)定期（普通病房）患者：“牽引針孔每天用酒精消毒2次，別沾水。”“吃飯多吃雞蛋、魚肉，傷口長肉需要蛋白質(zhì)。”家屬：“他翻身時你們扶著牽引繩（別打折），拍背要從下往上（手掌空心）?！背鲈呵坝盟帲骸叭A法林要每天固定時間吃，記得每周查INR（目標(biāo)2-3）?！薄爸雇此幪鄣臅r候吃，別多吃（可能傷胃）?！?1活動：“3個月內(nèi)別負(fù)重（別抱孩子），6周后來復(fù)查股骨X光?！?2預(yù)警信號：“要是發(fā)燒、胸痛、腿腫，馬上來醫(yī)院！”0308總結(jié)總結(jié)寫這份課件時，我翻出了王師傅出院時送的錦旗——“生死關(guān)頭，護(hù)佑周全”。這8個字，不是贊美，是責(zé)任。急危重癥護(hù)理的“難”，在于它是“技術(shù)+藝術(shù)”的融合：你要會調(diào)呼吸機(jī)參數(shù)，