安寧療護核心技術(shù)溝通技巧案例應用課件演講人目錄01.前言07.健康教育03.護理評估05.護理目標與措施02.病例介紹04.護理診斷06.并發(fā)癥的觀察及護理08.總結(jié)01前言前言我從事臨床護理工作15年，前10年在腫瘤內(nèi)科，后5年轉(zhuǎn)入安寧療護中心。這五年里，我最深的體會是：安寧療護的“療”，從來不是簡單的癥狀控制，而是用“心”療愈——用專業(yè)的技術(shù)緩解痛苦，更用有溫度的溝通照見患者和家屬的需求。記得第一次獨立負責安寧療護患者時，我拿著疼痛評估表、壓瘡風險量表，卻在患者女兒哭著問“我爸還有多久？”時卡了殼。那時我才明白：技術(shù)是骨架，溝通是血肉，沒有共情的溝通，所有護理措施都像隔了一層玻璃——看得到，觸不到。今天要分享的案例，是我去年全程參與照護的肺癌晚期患者李伯（化名）。從他入院到離世的47天里，我們團隊將安寧療護核心溝通技巧（如共情傾聽、開放式提問、家庭會議、“壞消息”傳遞等）融入每一次護理操作、每一場對話中。這個過程讓我更深刻理解：溝通不是技巧的堆砌，而是“站在患者的故事里，用他的眼睛看世界”。02病例介紹病例介紹李伯，男，68歲，退休教師，2022年10月確診右肺腺癌（T4N3M1c，IVB期），原發(fā)灶5.8cm×4.2cm，伴縱隔淋巴結(jié)及骨轉(zhuǎn)移（胸椎、腰椎）。曾行2周期化療（培美曲塞+卡鉑），因骨髓抑制（白細胞1.2×10?/L）及嚴重乏力（ECOG評分3分）終止，后轉(zhuǎn)入我院安寧療護中心。入院時主訴：“胸口像壓了塊大石頭，喘氣費勁；腰背痛得睡不著，吃了嗎啡還是疼?！奔覍傩畔ⅲ号渑纪醢⒁蹋?5歲，家庭主婦，高血壓病史），獨子小李（35歲，程序員，長期外地出差）。第一次見面，李伯斜靠在病床上，呼吸頻率28次/分，右手緊緊攥著床頭護欄，指節(jié)發(fā)白。王阿姨坐在床邊，手里捏著皺巴巴的CT報告，反復摩挲邊角；小李攥著手機，屏幕亮著病例介紹“未接來電17個”——后來才知道，是他臨時請假從上海趕回來，路上一直處理工作?！白o士，能給我加片止疼藥嗎？”李伯聲音發(fā)顫，“我不想疼得直哼哼，丟……丟人?！蓖醢⒁掏蝗荒税涯槪骸袄蠔|西，說啥胡話！咱聽醫(yī)生的，慢慢治。”小李抬頭，眼眶發(fā)紅：“媽，爸現(xiàn)在需要的是……”話沒說完，又低頭按手機。這場景像面鏡子：患者忍著疼痛怕“麻煩”家人，家屬用“堅強”掩蓋無措，年輕人在責任與親情間撕扯。而我們的第一步，就是用溝通打破這層“客氣的隔閡”。03護理評估護理評估安寧療護的評估不是“打鉤打叉”，而是“拼拼圖”——把生理、心理、社會、靈性需求一點點拼完整。針對李伯，我們從四個維度展開：生理評估STEP4STEP3STEP2STEP1疼痛：數(shù)字疼痛量表（NRS）評分7分（靜息時5分，咳嗽/翻身時8分），主訴“腰背像被火燒，胸口悶得慌”；癥狀負擔：呼吸困難（mMRC分級3級）、乏力（Piper疲乏量表評分18分）、食欲減退（每日進食量約200ml流質(zhì)）；功能狀態(tài)：ECOG評分3分（生活大部分不能自理，需他人幫助）；用藥史：硫酸嗎啡緩釋片30mgq12h（入院前自行加量至40mgq12h，仍訴疼痛），未規(guī)范使用緩瀉劑（3日未排便）。心理評估焦慮：GAD-7量表評分12分（中度焦慮），主訴“夜里一閉眼就想教案，以前上課從不忘詞，現(xiàn)在連女兒婚禮上的話都記不全”；抑郁：PHQ-9量表評分10分（輕度抑郁），王阿姨反映“他最近總說‘我沒用了’，不讓我擦身子，說‘臟’”；死亡焦慮：訪談中李伯說“不怕死，怕疼得沒人管；怕走了，老伴兒沒人陪”。社會支持評估家庭關(guān)系：李伯與王阿姨結(jié)婚42年，“他以前總嫌我嘮叨，現(xiàn)在我一出門買菜，他就盯著鐘表”；小李是獨子，與父親關(guān)系“小時候怕他，長大敬他”，此次請假1個月，“項目組催了8次，我跟領(lǐng)導說‘我爸就這一個月了’”；經(jīng)濟狀況：退休工資穩(wěn)定，醫(yī)療費用有醫(yī)保覆蓋，無經(jīng)濟壓力；社會角色：李伯曾是重點中學語文老師，帶過20屆畢業(yè)生，“學生過節(jié)還發(fā)微信，前幾天有個學生帶著孫子來病房，他拉著人家手說了半小時‘要好好讀書’”。靈性需求訪談中李伯反復提到：“我書桌上有個木頭盒子，里面是學生送的賀卡，最上面那張是98屆的小周，現(xiàn)在是醫(yī)生……”王阿姨補充：“他臨終心愿是‘別插管子，別搶救，讓我清清白白走；再聽我老伴兒唱首《月亮代表我的心》——結(jié)婚時她唱跑調(diào)，我笑了她一輩子’?！痹u估結(jié)束時，我在護理記錄里寫：“這不是一個‘肺癌晚期患者’，而是一個曾用粉筆寫過青春、用教案溫暖過無數(shù)孩子的老師，是一個愛嘮叨妻子的丈夫，是一個藏著木盒子里溫柔回憶的老人。”04護理診斷護理診斷基于NANDA護理診斷標準，結(jié)合評估結(jié)果，我們確定了以下核心問題：慢性疼痛（與腫瘤骨轉(zhuǎn)移、胸膜侵犯有關(guān)）：NRS評分≥5分，伴隨睡眠障礙、焦慮；無效性呼吸型態(tài)（與腫瘤壓迫、肺功能下降有關(guān)）：呼吸頻率增快，主訴“胸口發(fā)悶”；預感性悲哀（與疾病終末期、角色功能喪失有關(guān)）：PHQ-9評分10分，表現(xiàn)為自我價值感降低；家庭應對無效（與疾病終末期壓力、溝通障礙有關(guān)）：家屬表現(xiàn)為回避病情討論（王阿姨）、過度承擔（小李）；便秘（與阿片類藥物副作用、活動減少有關(guān)）：3日未排便，腸鳴音減弱。這些診斷環(huán)環(huán)相扣：疼痛加劇焦慮，焦慮影響呼吸，身體不適又加重“沒用了”的悲哀，最終讓整個家庭陷入“想關(guān)心卻不知如何開口”的困境。而破局的關(guān)鍵，正是溝通——用專業(yè)的溝通技巧，讓每個成員說出“沒說出口的話”。05護理目標與措施護理目標與措施我們的核心目標是：“在控制癥狀的基礎(chǔ)上，通過有效溝通幫助患者實現(xiàn)‘無痛、無憾、有尊嚴’的臨終體驗；幫助家屬完成‘接納、表達、告別’的心理過渡?！本唧w措施如下：疼痛管理與溝通結(jié)合——讓“疼”不再是秘密目標：1周內(nèi)NRS評分≤3分（靜息時），提高睡眠質(zhì)量。措施：藥物調(diào)整：與醫(yī)生聯(lián)合制定方案：嗎啡緩釋片按24小時總劑量滴定（原40mgq12h=80mg/d，根據(jù)爆發(fā)痛次數(shù)[3次/日]調(diào)整為100mg/d，即50mgq12h）；加用羥考酮即釋片10mg（爆發(fā)痛時）；同時予乳果糖15mltid+開塞露備用（預防便秘）。溝通技巧：每日晨間護理時用“疼痛日記”與李伯對話：“伯，今天早上疼是從幾點開始的？是火燒一樣，還是針扎？疼的時候，您最想讓我們做什么？”這種“具體+開放式”提問，讓李伯從“忍著不說”變成“主動反饋”。有次他說：“后半夜疼醒，我怕吵到老伴兒，就咬著被子?！蔽椅罩氖郑骸澳挥萌?，疼是身體在說話，我們一起聽。”那天之后，他開始在疼痛時按呼叫鈴，王阿姨也不再“假裝睡覺”，而是握著他的手一起等護士。心理支持與家庭會議——讓“不敢說”變成“說出來”目標：2周內(nèi)PHQ-9評分≤7分，家庭能共同討論病情及臨終意愿。措施：個體溝通：利用李伯“教師”身份，設(shè)計“生命故事”訪談：“伯，您帶過那么多學生，有沒有哪節(jié)課讓您特別驕傲？”他眼睛亮起來：“98屆小周，我第一次帶高三，他數(shù)學不好，我每天晚自習給他補語文……后來他考上協(xié)和醫(yī)學院，去年還回學校給學弟學妹講‘醫(yī)者仁心’?！闭f著，他從床頭摸出木盒子，翻出那張泛黃的賀卡：“護士，能幫我拍張照嗎？我想發(fā)給小周，就說‘老師沒白疼你’?！边@次對話后，他開始主動整理“未完成清單”：“想再聽老伴兒唱《月亮代表我的心》”“想給孫子錄段視頻，說‘要好好讀書，別像爺爺總戴眼鏡’”。家庭會議：組織李伯、王阿姨、小李參與，用“事實-感受-需求”溝通法：心理支持與家庭會議——讓“不敢說”變成“說出來”我先陳述事實：“伯的病情目前無法逆轉(zhuǎn)，我們的重點是讓他舒服、有尊嚴；”引導表達感受：“阿姨，您之前說‘慢慢治’，是不是怕伯放棄？小李，你總看手機，是不是擔心工作影響？”明確需求：李伯說：“我不想插管子，不想死在ICU；”王阿姨哭著說：“我怕他走了，家里空落落的；”小李說：“爸，我請了一個月假，項目可以放一放，您想說什么，我都聽?！边@場90分鐘的會議，讓“回避”變成“面對”——王阿姨開始學唱《月亮代表我的心》（雖然還是跑調(diào)），小李推掉所有工作電話，每天陪父親整理老照片。癥狀控制與人文關(guān)懷——讓“護理操作”有溫度目標：改善呼吸困難、乏力等癥狀，提升生活質(zhì)量。措施：呼吸困難管理：予低流量吸氧（2L/min），指導縮唇呼吸+前傾坐位；每次操作前溝通：“伯，我?guī)湍{(diào)調(diào)氧氣，這樣呼吸會輕松點，您試試？”乏力干預：制定“微活動計劃”（每日3次，每次5分鐘床邊坐立），每次完成后鼓勵：“今天比昨天多坐了2分鐘，您真棒！”基礎(chǔ)護理：擦身時聊“王阿姨年輕時是不是也這么仔細？”；喂飯時說：“這粥是阿姨一大早熬的，放了您最愛吃的紅棗?！边@些“碎碎念”讓護理不再是機械操作，而是傳遞愛的媒介。06并發(fā)癥的觀察及護理并發(fā)癥的觀察及護理安寧療護中，并發(fā)癥不僅是生理問題，更是心理“警報”——疼痛加劇可能是患者“不想拖累家人”的沉默，便秘背后可能藏著“怕麻煩護士”的顧慮。我們重點觀察以下并發(fā)癥：癌痛加劇第12天，李伯主訴“腰背痛從5分升到7分”。評估發(fā)現(xiàn)：他因擔心嗎啡“成癮”，自行減少了1次劑量（“我聽說止疼藥用多了，走的時候會不清醒”）。我們用“正?；睖贤ǎ骸安F(xiàn)在的疼是腫瘤在破壞骨頭，嗎啡是幫您對抗疼痛的‘戰(zhàn)友’，不是‘敵人’。就像您當年帶學生，遇到難題得集中火力解決，對吧？”同時聯(lián)系醫(yī)生調(diào)整輔助用藥（加用加巴噴丁300mgqn），3天后疼痛緩解至4分。壓瘡風險（Braden評分12分）李伯長期臥床，我們每2小時翻身，翻身時邊操作邊解釋：“伯，我們翻個身，讓后背透透氣，這樣皮膚才不會‘抗議’?！蓖醢⒁桃婚_始不敢?guī)兔Γ覀兘趟笆忠街?，別蹭著皮膚”，并鼓勵：“阿姨手法真穩(wěn)，伯有您照顧，真幸福。”最終住院期間未發(fā)生壓瘡。家屬情緒崩潰第28天，小李接到公司“最后通牒”：“再不來，崗位不保?！彼谧呃瓤拗f：“我是不是太自私了？為了陪爸丟工作，以后怎么養(yǎng)媽？”我們用“肯定+共情”回應：“你陪爸這28天，是用一輩子的時間都換不來的；工作可以再找，爸爸的最后一程，錯過了就永遠沒機會了。”同時聯(lián)系醫(yī)院社工，幫小李寫“特殊情況說明”，最終公司同意延長假期至李伯離世后1周。07健康教育健康教育安寧療護的健康教育不是“填鴨式”說教，而是“陪伴式”引導——教家屬“如何照顧”，更教他們“如何告別”。對患者：尊重意愿，幫他“說出口”李伯曾猶豫是否立遺囑，我們用“生命回顧”引導：“伯，您最在意的是什么？是木盒子里的賀卡，是老伴兒的歌聲，還是孫子的未來？把這些寫下來，既是給家人的禮物，也是對自己的交代?！弊罱K他口述，小李記錄，留下3條“遺言”：“木盒子給小周；每月15號，讓老伴兒去公園聽戲；孫子的學費，我存了8萬塊在抽屜第三個格子?！睂覍伲航獭凹记伞保o“力量”癥狀觀察：教王阿姨摸脈搏（判斷呼吸是否急促）、看舌苔（判斷是否缺水）；心理調(diào)適：教小李“非暴力溝通”：“爸，我看到您疼得皺眉（事實），我心里很難受（感受），我們一起叫護士好嗎（需求）；”臨終準備：提前告知“臨終癥狀”（如意識模糊、喉中痰鳴），避免家屬“突發(fā)狀況”時慌亂。王阿姨后來哭著說：“護士教的‘他只是累了，不是疼了’，讓我在他最后那晚沒那么怕?！?8總結(jié)總結(jié)李伯在入院第47天凌晨3點平靜離世，面容安詳，王阿姨