老年患者安全用藥的護理個案一、案例背景與評估（一）患者基本信息患者張某某，女性，75歲，因“反復(fù)頭暈3年，加重伴胸悶1周”于2025年3月10日入院?；颊呱裰厩宄?，精神欠佳，發(fā)育正常，營養(yǎng)中等，自主體位，查體合作。否認(rèn)藥物過敏史，否認(rèn)煙酒嗜好。育有1子2女，均體健，家庭支持系統(tǒng)良好。（二）主訴與現(xiàn)病史患者3年前無明顯誘因出現(xiàn)頭暈，呈持續(xù)性，無視物旋轉(zhuǎn)、惡心嘔吐，無肢體麻木無力，當(dāng)時測血壓160/95mmHg，診斷為“原發(fā)性高血壓”，予“硝苯地平緩釋片20mgbid”口服，血壓控制在140/90mmHg左右，頭暈癥狀緩解。1周前患者勞累后頭暈加重，伴胸悶、心悸，活動后明顯，休息后稍緩解，無胸痛、呼吸困難，無暈厥。自測血壓170/100mmHg，自行將硝苯地平緩釋片劑量增至30mgbid，癥狀無明顯改善，為求進一步診治來我院就診，門診以“高血壓3級（很高危組）、冠心??？”收入我科。（三）既往史既往有“2型糖尿病”病史10年，初始予“二甲雙胍緩釋片0.5gbid”口服，近2年血糖控制不佳，加用“格列美脲片2mgqd”口服，空腹血糖波動在7.0-8.5mmol/L，餐后2小時血糖波動在10.0-12.0mmol/L。有“冠心病穩(wěn)定型心絞痛”病史5年，平時予“阿司匹林腸溶片100mgqd”、“阿托伐他汀鈣片20mgqn”口服，偶有活動后胸悶，休息3-5分鐘可緩解。否認(rèn)慢性支氣管炎、胃潰瘍等其他慢性病史，否認(rèn)手術(shù)、輸血史。（四）身體評估T36.5℃，P88次/分，R19次/分，BP165/98mmHg，身高155-，體重62kg，BMI25.9kg/m2。全身皮膚黏膜無黃染、皮疹及出血點，淺表淋巴結(jié)未觸及腫大。頭顱無畸形，眼瞼無水腫，結(jié)膜無充血，鞏膜無黃染，雙側(cè)瞳孔等大等圓，直徑約3mm，對光反射靈敏。耳鼻咽喉未見異常。頸軟，無抵抗，頸靜脈無怒張，肝頸靜脈回流征陰性。胸廓對稱，雙側(cè)呼吸動度一致，雙肺叩診清音，聽診呼吸音清晰，未聞及干濕性啰音。心前區(qū)無隆起，心尖搏動位于第5肋間左鎖骨中線內(nèi)0.5-，未觸及震顫，心界不大，心率88次/分，律齊，各瓣膜聽診區(qū)未聞及病理性雜音。腹平軟，無壓痛、反跳痛，肝脾肋下未觸及，Murphy征陰性，移動性濁音陰性，腸鳴音正常，4次/分。雙下肢無水腫，雙側(cè)足背動脈搏動良好。神經(jīng)系統(tǒng)檢查：生理反射存在，病理反射未引出。（五）輔助檢查1.血常規(guī)：白細(xì)胞計數(shù)6.5×10?/L，中性粒細(xì)胞比例62%，淋巴細(xì)胞比例35%，紅細(xì)胞計數(shù)4.2×1012/L，血紅蛋白125g/L，血小板計數(shù)180×10?/L。2.生化檢查：谷丙轉(zhuǎn)氨酶28U/L，谷草轉(zhuǎn)氨酶25U/L，總膽紅素15.6μmol/L，直接膽紅素5.2μmol/L，總蛋白68g/L，白蛋白42g/L，尿素氮6.5mmol/L，肌酐85μmol/L，尿酸320μmol/L，空腹血糖8.2mmol/L，餐后2小時血糖11.5mmol/L，糖化血紅蛋白7.5%，總膽固醇5.8mmol/L，甘油三酯1.8mmol/L，低密度脂蛋白膽固醇3.6mmol/L，高密度脂蛋白膽固醇1.2mmol/L。3.心電圖：竇性心律，心率88次/分，Ⅱ、Ⅲ、aVF導(dǎo)聯(lián)T波低平。4.心臟超聲：左心室舒張功能減退（E/E'=9），左心室射血分?jǐn)?shù)62%，各心腔大小正常，室壁厚度正常，瓣膜形態(tài)及活動未見明顯異常。5.動態(tài)血壓監(jiān)測：24小時平均血壓155/95mmHg，白晝平均血壓160/98mmHg，夜間平均血壓145/85mmHg，血壓負(fù)荷值：白晝收縮壓負(fù)荷35%，舒張壓負(fù)荷28%；夜間收縮壓負(fù)荷20%，舒張壓負(fù)荷15%。6.動態(tài)心電圖：竇性心律，偶發(fā)房性早搏（24小時共15次），ST-T未見動態(tài)改變。（六）用藥史評估患者目前服用藥物如下：1.硝苯地平緩釋片：30mgbid，口服，晨起6時、晚18時服用，已服用3年，近1周自行加量。2.二甲雙胍緩釋片：0.5gbid，口服，早、晚餐后服用，已服用10年。3.格列美脲片：2mgqd，口服，早餐前30分鐘服用，已服用2年。4.阿司匹林腸溶片：100mgqd，口服，晚飯后服用，已服用5年。5.阿托伐他汀鈣片：20mgqn，口服，睡前服用，已服用5年。患者用藥依從性尚可，但存在自行調(diào)整藥物劑量的情況。家屬反映患者有時會忘記服藥，偶爾出現(xiàn)漏服現(xiàn)象?；颊邔λ幬锏淖饔?、不良反應(yīng)及注意事項了解較少，未定期監(jiān)測血壓、血糖波動情況。（七）安全用藥風(fēng)險評估1.多重用藥風(fēng)險：患者同時服用5種慢性病藥物，存在藥物相互作用的風(fēng)險，如硝苯地平與格列美脲合用可能增加低血糖風(fēng)險，阿司匹林與二甲雙胍合用可能增加胃腸道不適風(fēng)險。2.年齡相關(guān)風(fēng)險：患者75歲，老年患者肝腎功能有所減退，藥物代謝和排泄能力下降，易導(dǎo)致藥物蓄積，增加不良反應(yīng)發(fā)生風(fēng)險。3.用藥依從性風(fēng)險：患者存在漏服藥物和自行調(diào)整劑量的情況，影響治療效果，增加病情波動風(fēng)險。4.疾病相關(guān)風(fēng)險：患者患有高血壓、糖尿病、冠心病等多種慢性疾病，病情復(fù)雜，藥物治療方案需綜合考慮各疾病的治療需求，治療難度較大。二、護理計劃與目標(biāo)（一）護理總目標(biāo)通過系統(tǒng)化的護理干預(yù)，有效控制患者血壓、血糖水平，緩解頭暈、胸悶癥狀，提高患者用藥依從性，預(yù)防藥物不良反應(yīng)的發(fā)生，保障患者用藥安全，促進患者康復(fù)，提高患者生活質(zhì)量。（二）具體護理目標(biāo)1.近期目標(biāo)（入院1周內(nèi)）：（1）患者頭暈、胸悶癥狀明顯緩解，血壓控制在140/90mmHg以下，空腹血糖控制在7.0mmol/L以下，餐后2小時血糖控制在10.0mmol/L以下。（2）患者能夠準(zhǔn)確說出所服用藥物的名稱、劑量、用法、作用及主要不良反應(yīng)。（3）患者能夠自覺遵醫(yī)囑服藥，無漏服、錯服及自行調(diào)整劑量的情況。（4）患者未發(fā)生藥物不良反應(yīng)。2.遠(yuǎn)期目標(biāo)（出院后3個月內(nèi)）：（1）患者血壓、血糖水平持續(xù)穩(wěn)定在目標(biāo)范圍內(nèi)，頭暈、胸悶癥狀無復(fù)發(fā)。（2）患者能夠熟練掌握自我監(jiān)測血壓、血糖的方法，并能定期記錄。（3）患者用藥依從性良好，能夠堅持遵醫(yī)囑服藥。（4）患者及家屬能夠正確應(yīng)對藥物不良反應(yīng)，無嚴(yán)重藥物不良事件發(fā)生。（三）護理措施計劃1.用藥護理：（1）嚴(yán)格遵醫(yī)囑執(zhí)行給藥方案，按時、按量為患者發(fā)放藥物，指導(dǎo)患者正確服用，觀察藥物療效及不良反應(yīng)。（2）建立患者用藥當(dāng)案，詳細(xì)記錄患者用藥名稱、劑量、用法、用藥時間、療效及不良反應(yīng)情況。（3）加強藥物知識宣教，采用通俗易懂的語言向患者及家屬講解每種藥物的作用、用法、劑量、不良反應(yīng)及注意事項，發(fā)放藥物知識宣傳手冊。（4）指導(dǎo)患者使用分藥盒，將每日所需藥物按時間分類放置，便于患者按時服藥，提高用藥依從性。2.病情觀察：（1）密切監(jiān)測患者生命體征，尤其是血壓和心率，每天測量4次（晨起、上午10時、下午16時、睡前），并做好記錄，觀察血壓波動情況。（2）監(jiān)測患者血糖變化，每天測量空腹血糖和三餐后2小時血糖，記錄血糖值，觀察血糖控制情況。（3）觀察患者頭暈、胸悶癥狀的變化，記錄癥狀出現(xiàn)的時間、持續(xù)時間、誘發(fā)因素及緩解情況。（4）定期復(fù)查血常規(guī)、生化指標(biāo)、心電圖等，監(jiān)測肝腎功能、電解質(zhì)、血糖、血脂等變化，及時發(fā)現(xiàn)藥物不良反應(yīng)。3.健康指導(dǎo)：（1）飲食指導(dǎo)：指導(dǎo)患者遵循低鹽、低脂、低糖飲食原則，控制每日食鹽攝入量在5g以下，減少高脂肪、高膽固醇食物的攝入，增加膳食纖維和維生素的攝入，少食多餐，避免暴飲暴食。（2）運動指導(dǎo)：根據(jù)患者身體狀況，制定適宜的運動計劃，如散步、太極拳等，每周運動3-5次，每次運動30分鐘左右，運動強度以患者感覺舒適、無疲勞感為宜，避免劇烈運動。（3）生活方式指導(dǎo)：指導(dǎo)患者養(yǎng)成良好的生活習(xí)慣，保證充足的睡眠，每天睡眠時間不少于7小時，避免勞累和情緒激動，保持心情舒暢。（4）自我監(jiān)測指導(dǎo)：教會患者使用電子血壓計和血糖儀，指導(dǎo)患者正確測量血壓和血糖的方法，鼓勵患者定期監(jiān)測并記錄，以便醫(yī)生及時調(diào)整治療方案。4.心理護理：（1）加強與患者的溝通交流，了解患者的心理狀態(tài)，針對患者可能出現(xiàn)的焦慮、緊張等情緒，給予心理疏導(dǎo)和安慰，緩解患者不良情緒。（2）鼓勵患者家屬多關(guān)心、陪伴患者，給予患者精神支持，增強患者戰(zhàn)勝疾病的信心。三、護理過程與干預(yù)措施（一）入院當(dāng)天護理干預(yù)患者入院后，責(zé)任護士熱情接待，向患者及家屬介紹病房環(huán)境、主管醫(yī)生、責(zé)任護士及醫(yī)院相關(guān)規(guī)章制度，消除患者的陌生感和緊張情緒。協(xié)助患者完成各項入院檢查，如血常規(guī)、生化檢查、心電圖等。為患者建立靜脈通路，遵醫(yī)囑予“硝酸甘油注射液5mg+0.9%氯化鈉注射液500ml”以10滴/分靜脈滴注，擴張冠狀動脈，改善心肌供血，緩解胸悶癥狀。同時，密切監(jiān)測患者生命體征，每30分鐘測量一次血壓、心率，記錄患者頭暈、胸悶癥狀的變化?；颊呷朐簳r血壓165/98mmHg，心率88次/分，靜脈滴注硝酸甘油30分鐘后，血壓降至150/90mmHg，頭暈、胸悶癥狀稍有緩解。責(zé)任護士向患者及家屬進行用藥宣教，告知硝酸甘油的作用、用法、不良反應(yīng)及注意事項，如可能出現(xiàn)頭痛、面部潮紅等，若出現(xiàn)不適及時告知護士。（二）入院第2-3天護理干預(yù)1.用藥護理：醫(yī)生根據(jù)患者病情調(diào)整治療方案，停用硝苯地平緩釋片，改為“纈沙坦氨氯地平片1片qd”口服控制血壓，繼續(xù)予二甲雙胍緩釋片0.5gbid、格列美脲片2mgqd控制血糖，阿司匹林腸溶片100mgqd、阿托伐他汀鈣片20mgqn預(yù)防心腦血管事件。責(zé)任護士嚴(yán)格遵醫(yī)囑為患者發(fā)放藥物，指導(dǎo)患者纈沙坦氨氯地平片晨起空腹服用，二甲雙胍緩釋片早、晚餐后服用，格列美脲片早餐前30分鐘服用，阿司匹林腸溶片晚飯后服用，阿托伐他汀鈣片睡前服用。同時，向患者及家屬詳細(xì)講解調(diào)整藥物的原因、新藥物的作用、用法、劑量及不良反應(yīng)，如纈沙坦氨氯地平片可能出現(xiàn)水腫、頭暈等不良反應(yīng)，告知患者若出現(xiàn)不適及時告知醫(yī)護人員。2.病情觀察：患者血壓逐漸下降，入院第2天血壓波動在145-155/85-95mmHg之間，頭暈、胸悶癥狀較入院時明顯緩解?？崭寡?.8mmol/L，餐后2小時血糖10.5mmol/L。責(zé)任護士每天測量4次血壓、血糖，記錄測量結(jié)果，觀察患者癥狀變化?；颊呶闯霈F(xiàn)藥物不良反應(yīng)。3.健康指導(dǎo)：責(zé)任護士向患者及家屬進行飲食指導(dǎo)，根據(jù)患者的體重和活動量，計算每日所需熱量，制定具體的飲食計劃，如早餐：牛奶250ml、雞蛋1個、饅頭50g；午餐：米飯100g、瘦肉50g、青菜200g；晚餐：面條100g、豆腐100g、青菜200g。同時，指導(dǎo)患者進行適當(dāng)?shù)幕顒樱缭诓》績?nèi)散步，每次15-20分鐘，每天2次。（三）入院第4-7天護理干預(yù)1.用藥護理：患者血壓控制在135-145/80-90mmHg之間，血糖控制在空腹6.5-7.5mmol/L，餐后2小時9.0-10.0mmol/L。責(zé)任護士繼續(xù)嚴(yán)格遵醫(yī)囑為患者發(fā)放藥物，觀察藥物療效。指導(dǎo)患者使用分藥盒，將每日所需藥物按早、中、晚分類放置，教會患者及家屬如何正確使用分藥盒，提高患者用藥依從性?；颊吣軌驕?zhǔn)確說出所服用藥物的名稱、劑量、用法及主要不良反應(yīng)，能夠自覺遵醫(yī)囑服藥，無漏服、錯服情況。2.病情觀察：患者頭暈、胸悶癥狀基本消失，生命體征平穩(wěn)。復(fù)查血常規(guī)、生化指標(biāo)，結(jié)果顯示：空腹血糖7.2mmol/L，餐后2小時血糖9.8mmol/L，糖化血紅蛋白7.3%，總膽固醇5.2mmol/L，甘油三酯1.6mmol/L，低密度脂蛋白膽固醇3.2mmol/L，肝腎功能正常。心電圖顯示竇性心律，Ⅱ、Ⅲ、aVF導(dǎo)聯(lián)T波低平較前改善。責(zé)任護士繼續(xù)密切監(jiān)測患者病情變化，做好記錄。3.健康指導(dǎo)：責(zé)任護士教會患者使用電子血壓計和血糖儀，指導(dǎo)患者正確測量血壓和血糖的方法，如測量血壓前應(yīng)安靜休息5-10分鐘，測量時取坐位，手臂與心臟處于同一水平；測量血糖時應(yīng)嚴(yán)格按照操作規(guī)程進行，采血前應(yīng)清潔手指。鼓勵患者出院后每天監(jiān)測血壓、血糖，并做好記錄，每周將記錄結(jié)果帶給醫(yī)生查看，以便醫(yī)生及時調(diào)整治療方案。同時，指導(dǎo)患者進行適當(dāng)?shù)倪\動，如散步、太極拳等，每周運動3-5次，每次運動30分鐘左右，運動強度以患者感覺舒適為宜。4.心理護理：患者住院期間情緒穩(wěn)定，對治療效果滿意。責(zé)任護士定期與患者溝通交流，了解患者的心理狀態(tài)，給予患者鼓勵和支持，增強患者戰(zhàn)勝疾病的信心?；颊呒覍倌軌蚍e極配合護理工作，給予患者充分的關(guān)心和照顧。（四）出院前護理干預(yù)1.出院指導(dǎo)：責(zé)任護士向患者及家屬進行詳細(xì)的出院指導(dǎo)，包括用藥指導(dǎo)、飲食指導(dǎo)、運動指導(dǎo)、生活方式指導(dǎo)及復(fù)查指導(dǎo)。用藥指導(dǎo)：強調(diào)患者出院后應(yīng)嚴(yán)格遵醫(yī)囑服藥，不可自行增減劑量或停藥，告知患者每種藥物的服用時間和注意事項，發(fā)放藥物服用時間表。飲食指導(dǎo)：繼續(xù)遵循低鹽、低脂、低糖飲食原則，合理搭配膳食，避免食用辛辣、刺激性食物。運動指導(dǎo)：堅持適當(dāng)?shù)倪\動，避免劇烈運動和過度勞累。生活方式指導(dǎo)：保持良好的生活習(xí)慣，保證充足的睡眠，避免情緒激動，戒煙限酒。復(fù)查指導(dǎo)：告知患者出院后1周、1個月、3個月分別到醫(yī)院復(fù)查血壓、血糖、血脂、肝腎功能及心電圖等，如有不適及時就診。2.用藥依從性強化：責(zé)任護士再次強調(diào)用藥依從性的重要性，鼓勵患者家屬x患者服藥，幫助患者建立良好的用藥習(xí)慣。為患者留下科室聯(lián)系電化，方便患者及家屬咨詢用藥相關(guān)問題。3.滿意度調(diào)查：責(zé)任護士向患者及家屬發(fā)放滿意度調(diào)查問卷，了解患者對護理工作的滿意度，針對患者提出的意見和建議，及時進行改進。患者及家屬對護理工作表示滿意。四、護理反思與改進（一）護理亮點1.個性化護理方案：針對患者的具體病情和用藥情況，制定了個性化的護理方案，包括用藥護理、病情觀察、健康指導(dǎo)和心理護理等，確保護理措施的針對性和有效性。2.多維度用藥宣教：采用多種方式向患者及家屬進行用藥宣教，如口頭講解、發(fā)放宣傳手冊、示范操作等，使患者及家屬能夠充分了解藥物知識，提高用藥依從性。3.密切病情監(jiān)測：在護理過程中，密切監(jiān)測患者的生命體征、癥狀變化及實驗室檢查結(jié)果，及時發(fā)現(xiàn)病情變化和藥物不良反應(yīng)，為醫(yī)生調(diào)整治療方案提供了可靠依據(jù)。4.良好的護患溝通：加強與患者及家屬的溝通交流，了解患者的心理狀態(tài)和需求，給予患者心理支持和安慰，建立了良好的護患關(guān)系，提高了患者的滿意度。（二）護理不足1.對患者潛在藥物相互作用的預(yù)判不足：患者同時服用多種藥物，雖然在護理過程中觀察到了患者未出現(xiàn)明顯的藥物不良反應(yīng)，但在護理計劃制定階段，對藥物之間可能存在的潛在相互作用的預(yù)判不夠全面，未能提前采取更有針對性的預(yù)防措施。2.健康指導(dǎo)的深度和廣度有待加強：雖然對患者及家屬進行了健康指導(dǎo)，但在指導(dǎo)過程中，對一些細(xì)節(jié)問題的講解不夠深入，如飲食中具體食物的選擇和