類風濕關節(jié)炎急性期護理個案一、案例背景與評估（一）一般資料患者女性，52歲，農(nóng)民，因“多關節(jié)腫痛伴晨僵1周，加重3天”于2025年10月15日入院。患者既往體健，無高血壓、糖尿病、冠心病等慢性病史，無手術(shù)外傷史，無藥物過敏史。否認家族性風濕病病史。入院時神志清楚，精神萎靡，表情痛苦，呈被動體位。（二）主訴與現(xiàn)病史患者1周前無明顯誘因出現(xiàn)雙手掌指關節(jié)、近端指間關節(jié)腫脹疼痛，伴晨僵，晨僵持續(xù)時間約1.5小時，活動后稍有緩解。自行口服“布洛芬緩釋膠囊”（0.3g/次，2次/日），癥狀無明顯改善。3天前上述關節(jié)腫痛加重，累及雙腕、雙肘、雙膝及雙踝關節(jié)，活動受限，夜間因疼痛難以入眠，遂來我院就診。門診查血常規(guī)：白細胞計數(shù)9.8×10?/L，中性粒細胞百分比68.2%，血紅蛋白125g/L，血小板計數(shù)320×10?/L；血沉（ESR）85mm/h；C反應蛋白（CRP）62mg/L；類風濕因子（RF）1280IU/ml；抗環(huán)瓜氨酸肽抗體（抗CCP）陽性（＞200U/ml）；雙手X線片示：雙手掌指關節(jié)、近端指間關節(jié)間隙變窄，關節(jié)面模糊，可見骨質(zhì)疏松。門診以“類風濕關節(jié)炎急性期”收入我科。（三）身體評估體溫37.8℃，脈搏92次/分，呼吸20次/分，血壓125/80mmHg，體重55kg，身高160-，BMI21.5kg/m2。全身皮膚黏膜無黃染、皮疹及出血點。淺表淋巴結(jié)未觸及腫大。頭顱五官無畸形，鞏膜無黃染，結(jié)膜無充血，雙側(cè)瞳孔等大等圓，直徑約3mm，對光反射靈敏。耳鼻咽喉未見異常。頸軟，無抵抗，頸靜脈無怒張，氣管居中，甲狀腺未觸及腫大。胸廓對稱，呼吸平穩(wěn)，雙肺呼吸音清，未聞及干濕性啰音。心前區(qū)無隆起，心尖搏動位于第五肋間左鎖骨中線內(nèi)0.5-，未觸及震顫，心界不大，心率92次/分，律齊，各瓣膜聽診區(qū)未聞及病理性雜音。腹平軟，無壓痛、反跳痛，肝脾肋下未觸及，移動性濁音陰性，腸鳴音正常，4次/分。脊柱生理曲度存在，無畸形及壓痛。關節(jié)專科評估：雙手掌指關節(jié)（MCP）2-5腫脹，壓痛（+++），活動度受限，握拳困難；近端指間關節(jié)（P-）2-5腫脹，壓痛（+++），被動活動時疼痛加劇；雙腕關節(jié)腫脹，壓痛（++），活動范圍：掌屈30°，背伸15°，橈偏5°，尺偏5°；雙肘關節(jié)腫脹，壓痛（++），活動范圍：屈曲90°，伸直-10°；雙膝關節(jié)腫脹，浮髕試驗（+），壓痛（++），活動范圍：屈曲100°，伸直0°；雙踝關節(jié)腫脹，壓痛（++），活動受限。雙側(cè)指端血液循環(huán)良好，感覺正常。（四）心理社會評估患者為農(nóng)民，文化程度小學，家庭經(jīng)濟條件一般，家中有老伴及一子一女，子女均在外打工?；颊咂綍r性格開朗，但此次發(fā)病后因關節(jié)劇烈疼痛、活動受限，擔心疾病預后及給家庭帶來負擔，出現(xiàn)焦慮、煩躁情緒，夜間入睡困難，對治療缺乏信心，多次向家屬及護士詢問“這個病能不能治好”“以后會不會癱了”。家屬對患者關心體貼，但對類風濕關節(jié)炎疾病知識了解較少，希望得到專業(yè)的護理指導。（五）輔助檢查結(jié)果1.血液檢查：血常規(guī)：白細胞計數(shù)9.8×10?/L（參考值4-10×10?/L），中性粒細胞百分比68.2%（參考值50-70%），血紅蛋白125g/L（參考值110-150g/L），血小板計數(shù)320×10?/L（參考值100-300×10?/L）；血沉（ESR）85mm/h（參考值女性0-20mm/h）；C反應蛋白（CRP）62mg/L（參考值0-10mg/L）；類風濕因子（RF）1280IU/ml（參考值0-30IU/ml）；抗環(huán)瓜氨酸肽抗體（抗CCP）＞200U/ml（參考值0-5U/ml）；抗核抗體（ANA）陰性；抗雙鏈DNA抗體（ds-DNA）陰性；補體C30.95g/L（參考值0.9-1.8g/L），補體C40.25g/L（參考值0.1-0.4g/L）；肝腎功能：谷丙轉(zhuǎn)氨酶（ALT）35U/L（參考值0-40U/L），谷草轉(zhuǎn)氨酶（AST）30U/L（參考值0-40U/L），肌酐（Cr）75μmol/L（參考值44-133μmol/L），尿素氮（BUN）5.2mmol/L（參考值2.9-8.2mmol/L）；電解質(zhì)：血鉀3.8mmol/L，血鈉1xmmol/L，血氯102mmol/L，均在正常范圍。2.影像學檢查：雙手X線片（2025年10月15日）：雙手掌指關節(jié)、近端指間關節(jié)間隙變窄，關節(jié)面模糊，關節(jié)邊緣可見骨質(zhì)增生，周圍軟組織腫脹，可見骨質(zhì)疏松表現(xiàn)；雙膝關節(jié)X線片：關節(jié)間隙輕度變窄，關節(jié)面骨質(zhì)增生，關節(jié)腔內(nèi)可見少量積液；胸部X線片：雙肺紋理清晰，心影大小形態(tài)正常，膈面光滑，肋膈角銳利。3.其他檢查：心電圖：竇性心律，大致正常心電圖；尿常規(guī)：尿蛋白（-），尿糖（-），尿白細胞（-），尿紅細胞（-）。二、護理計劃與目標（一）護理診斷1.慢性疼痛：與類風濕關節(jié)炎急性期關節(jié)滑膜炎癥、關節(jié)腫脹有關。2.軀體活動障礙：與關節(jié)腫痛、活動受限有關。3.體溫過高：與關節(jié)炎癥反應有關。4.焦慮：與疼痛劇烈、擔心疾病預后及家庭負擔有關。5.知識缺乏：與患者及家屬對類風濕關節(jié)炎疾病知識、治療及護理方法不了解有關。6.有皮膚完整性受損的風險：與長期臥床、關節(jié)活動受限導致*局部皮膚受壓有關。（二）護理目標1.患者關節(jié)疼痛評分降至3分以下（采用NRS疼痛評分法），晨僵時間縮短至30分鐘以內(nèi)。2.患者關節(jié)腫脹減輕，關節(jié)活動度逐漸改善，能夠完成簡單的日常生活活動，如穿衣、進食、洗漱等。3.患者體溫恢復至正常范圍（36.3-37.2℃）。4.患者焦慮情緒緩解，睡眠質(zhì)量改善，能夠積極配合治療與護理。5.患者及家屬能夠說出類風濕關節(jié)炎的病因、臨床表現(xiàn)、治療原則及自我護理方法。6.患者皮膚保持完整，無壓瘡發(fā)生。（三）護理措施計劃針對以上護理診斷及目標，制定詳細的護理措施計劃，包括病情觀察、疼痛護理、關節(jié)護理、體溫護理、心理護理、健康教育、皮膚護理等方面，確保各項護理措施落實到位，達到預期護理目標。三、護理過程與干預措施（一）病情觀察入院后給予患者一級護理，密切觀察病情變化。每4小時測量體溫、脈搏、呼吸、血壓一次，并記錄于體溫單上。密切觀察關節(jié)腫痛的部位、程度、活動度變化，每日進行關節(jié)專科評估，采用關節(jié)腫脹x、壓痛x進行量化評分。觀察晨僵的持續(xù)時間及緩解情況，每日晨起詢問患者晨僵感受并記錄。監(jiān)測血常規(guī)、血沉、C反應蛋白等炎癥指標的變化，及時了解病情活動情況。觀察患者有無胸悶、氣促、咳嗽等肺部受累表現(xiàn)，有無心悸、胸痛等心臟受累癥狀，定期復查心電圖、胸部X線片。觀察藥物治療的不良反應，如非甾體抗炎藥可能引起的胃腸道不適、肝腎功能損害，免疫抑制劑可能引起的骨髓抑制、感染等。10月16日，患者體溫37.5℃，較入院時下降0.3℃，關節(jié)腫脹x由入院時的12分降至10分，壓痛x由15分降至12分，晨僵時間約1小時。復查血常規(guī)：白細胞計數(shù)9.5×10?/L，血小板計數(shù)310×10?/L；血沉78mm/h，C反應蛋白55mg/L，炎癥指標略有下降?；颊呷栽V關節(jié)疼痛明顯，NRS評分6分。10月18日，患者體溫恢復正常36.8℃，關節(jié)腫脹x降至8分，壓痛x降至9分，晨僵時間縮短至45分鐘。血沉65mm/h，C反應蛋白42mg/L。10月22日，患者關節(jié)腫脹x5分，壓痛x6分，晨僵時間30分鐘，NRS疼痛評分3分，血沉45mm/h，C反應蛋白25mg/L，各項指標均明顯改善。（二）疼痛護理1.藥物止痛：遵醫(yī)囑給予非甾體抗炎藥塞來昔布膠囊200mg口服，2次/日，告知患者飯后服用，以減少胃腸道刺激。同時遵醫(yī)囑給予甲氨蝶呤片10mg口服，每周1次，柳氮磺吡啶腸溶片1.0g口服，2次/日，告知患者藥物的作用、用法、劑量及可能的不良反應。用藥后密切觀察患者疼痛緩解情況及有無胃腸道不適、頭暈等不良反應。10月16日，患者訴服藥后疼痛略有緩解，NRS評分由7分降至6分，無胃腸道不適。10月18日，遵醫(yī)囑加用潑尼松片10mg口服，1次/日，患者疼痛明顯緩解，NRS評分降至4分。2.物理止痛：給予*局部冷敷，將冰袋用毛巾包裹后敷于腫痛關節(jié)處，每次15-20分鐘，每日3次，以減輕關節(jié)滑膜炎癥和腫脹，緩解疼痛。冷敷時密切觀察皮膚情況，防止凍傷。同時指導患者進行溫水浴，水溫38-40℃，每日1次，每次20-30分鐘，促進血液循環(huán)，緩解肌肉痙攣和疼痛。3.體位護理：協(xié)助患者采取舒適的體位，避免關節(jié)受壓。在患者休息時，在雙手掌指關節(jié)、近端指間關節(jié)處墊軟枕，使關節(jié)處于功能位；膝關節(jié)下方墊軟枕，避免膝關節(jié)過度伸展或屈曲。告知患者避免長時間保持同一姿勢，定時更換體位，每2小時翻身一次。4.放松療法：指導患者進行深呼吸放松訓練，取舒適臥位，閉上眼睛，慢慢地吸氣，使腹部膨脹，然后慢慢地呼氣，重復多次，每次10-15分鐘，每日2次，以緩解緊張情緒，減輕疼痛感受。同時為患者播放舒緩的音樂，轉(zhuǎn)移其注意力，減輕疼痛。（三）關節(jié)護理1.關節(jié)休息與保護：急性期囑患者臥床休息，減少關節(jié)活動，避免關節(jié)負重。告知患者避免用力握拳、提重物、長時間行走等增加關節(jié)負擔的動作。使用輔助器具，如手杖、助行器等，減少下肢關節(jié)的負重。2.關節(jié)功能鍛煉：在關節(jié)腫痛緩解后，指導患者進行適當?shù)年P節(jié)功能鍛煉，以防止關節(jié)僵硬、肌肉萎縮。鍛煉應循序漸進，從被動活動開始，逐漸過渡到主動活動。（1）晨僵護理：每日晨起協(xié)助患者進行溫水泡手、泡腳，水溫38-40℃，每次15-20分鐘，然后協(xié)助患者進行關節(jié)的被動活動，如掌指關節(jié)、近端指間關節(jié)的屈伸、內(nèi)收外展，腕關節(jié)的旋轉(zhuǎn)、屈伸，肘關節(jié)的屈伸，膝關節(jié)的屈伸等，每個關節(jié)活動3-5次，動作輕柔緩慢，避免用力過猛。（2）主動鍛煉：指導患者進行握拳、伸指運動，每日3次，每次10-15分鐘；進行腕關節(jié)的屈伸、旋轉(zhuǎn)運動，每次10-15分鐘；進行肘關節(jié)的屈伸運動，每次10-15分鐘；進行膝關節(jié)的屈伸運動，如直腿抬高、屈膝下蹲等，每日3次，每次10-15分鐘。鍛煉過程中密切觀察患者的反應，如有疼痛加劇應立即停止。3.關節(jié)保暖：告知患者注意關節(jié)保暖，避免受寒、受潮。外出時佩戴手套、護腕、護膝等保暖用品，室內(nèi)溫度保持在22-24℃，濕度保持在50-60%。（四）體溫護理患者入院時體溫37.8℃，給予物理降溫，如溫水擦浴，擦浴部位為前額、頸部、腋窩、腹gu溝、四肢等大血管豐富處，每次擦浴時間15-20分鐘，擦浴后及時為患者擦干皮膚，更換干凈衣物，防止受涼。鼓勵患者多飲水，每日飲水量1500-2000ml，以促進散熱。每4小時測量體溫一次，觀察體溫變化。10月17日，患者體溫37.2℃，繼續(xù)給予物理降溫及多飲水。10月18日，患者體溫恢復正常36.8℃，停止物理降溫，改為每日測量體溫2次。（五）心理護理1.建立良好的護患關系：護士主動與患者溝通交流，耐心傾聽患者的訴說，了解其內(nèi)心的焦慮和擔憂，給予關心和安慰。對患者提出的問題耐心解答，用通俗易懂的語言向患者解釋疾病的相關知識、治療方案及預后，增強患者對治療的信心。2.情緒疏導：向患者講解焦慮、煩躁情緒對疾病的不良影響，如加重疼痛、影響睡眠等。指導患者采用積極的應對方式，如聽音樂、看報紙、與家屬聊天等，轉(zhuǎn)移注意力，緩解不良情緒。鼓勵患者家屬多陪伴患者，給予情感支持，讓患者感受到家庭的溫暖。3.睡眠護理：為患者創(chuàng)造安靜、舒適的睡眠環(huán)境，保持室內(nèi)光線柔和、溫度適宜。指導患者養(yǎng)成良好的睡眠習慣，睡前避免飲用濃茶、咖啡等刺激性飲品，避免劇烈運動。睡前可給予溫水泡腳、聽舒緩音樂等，促進睡眠。對于入睡困難的患者，遵醫(yī)囑給予地西泮片2.5mg口服，幫助入睡。經(jīng)過護理，患者睡眠質(zhì)量逐漸改善，從入院時的每晚睡眠3-4小時，改善至10月20日的每晚睡眠6-7小時。（六）健康教育1.疾病知識宣教：采用口頭講解、發(fā)放宣傳手冊、圖片展示等方式，向患者及家屬介紹類風濕關節(jié)炎的病因、臨床表現(xiàn)、診斷標準、治療原則及預后。告知患者類風濕關節(jié)炎是一種慢性自身免疫性疾病，雖然目前無法根治，但通過規(guī)范治療和護理，可以控制病情x，減輕癥狀，提高生活質(zhì)量。2.用藥指導：詳細告知患者及家屬所用藥物的名稱、作用、用法、劑量、療程及不良反應。強調(diào)遵醫(yī)囑服藥的重要性，不可自行增減藥量或停藥。告知患者服用非甾體抗炎藥時應飯后服用，以減少胃腸道刺激；服用甲氨蝶呤期間應定期復查血常規(guī)、肝腎功能；服用潑尼松期間應逐漸減量，不可突然停藥，以免引起病情反跳。3.飲食指導：指導患者進食高蛋白、高維生素、易消化的食物，如瘦肉、雞蛋、牛奶、豆制品、新鮮蔬菜和水果等，以增強機體抵抗力。避免食用辛辣、刺激性食物，如辣椒、花椒、生姜等；避免食用生冷、油膩食物；避免吸煙、飲酒。告知患者保持體重在正常范圍，避免肥胖增加關節(jié)負擔。4.日常生活指導：指導患者注意關節(jié)保暖，避免受寒、受潮；避免長時間保持同一姿勢，定時更換體位；避免過度勞累，保證充足的休息；保持良好的心態(tài)，避免情緒波動。指導患者正確使用輔助器具，如手杖、助行器等；指導患者進行自我關節(jié)護理，如每日晨起溫水泡手泡腳、進行關節(jié)功能鍛煉等。5.定期復查指導：告知患者出院后應定期復查，復查項目包括血常規(guī)、血沉、C反應蛋白、類風濕因子、肝腎功能、關節(jié)X線片等，以便醫(yī)生及時了解病情變化，調(diào)整治療方案。復查時間為出院后1周、1個月、3個月、6個月，以后每6個月復查一次。（七）皮膚護理由于患者關節(jié)活動受限，長期臥床，存在皮膚完整性受損的風險。因此，加強皮膚護理至關重要。保持床單位清潔、干燥、平整，無渣屑。協(xié)助患者每2小時翻身一次，翻身時動作輕柔，避免拖、拉、推等動作，防止皮膚擦傷。對骨隆突部位，如骶尾部、肩胛部、肘部、足跟部等，給予墊氣圈、軟枕，定期按摩*局部皮膚，促進血液循環(huán)，防止壓瘡發(fā)生。每日為患者擦浴，保持皮膚清潔干燥，擦浴時水溫適宜，避免過熱或過冷。觀察皮膚情況，如有紅腫、破損等異常及時處理。經(jīng)過護理，患者住院期間皮膚保持完整，無壓瘡發(fā)生。四、護理反思與改進（一）護理亮點1.病情觀察細致全面：入院后密切觀察患者的生命體征、關節(jié)腫痛情況、晨僵時間及炎癥指標變化，及時發(fā)現(xiàn)病情變化，為醫(yī)生調(diào)整治療方案提供了依據(jù)。例如，在患者服用塞來昔布膠囊后疼痛緩解不明顯時，及時報告醫(yī)生，遵醫(yī)囑加用潑尼松片，使患者疼痛得到明顯緩解。2.疼痛護理多元化：采用藥物止痛、物理止痛、體位護理、放松療法等多種方法相結(jié)合的方式緩解患者疼痛，取得了較好的效果。特別是物理止痛中的冷敷和溫水浴，操作簡單易行，患者易于接受，且無明顯不良反應。3.心理護理個性化：針對患者的焦慮情緒，采取了建立良好護患關系、情緒疏導、睡眠護理等個性化的心理護理措施，緩解了患者的不良情緒，提高了患者的治療依從性。4.健康教育系統(tǒng)化：從疾病知識、用藥指導、飲食指導、日常生活指導到定期復查指導，形成了系統(tǒng)化的健康教育體系，使患者及家屬對類風濕關節(jié)炎有了全面的了解，掌握了自我護理方法，為患者出院后的長期管理奠定了基礎。（二）護理不足1.關節(jié)功能鍛煉的指導不夠個性化：在關節(jié)功能鍛煉過程中，雖然制定了總體的鍛煉計劃，但針對患者不同關節(jié)的受累情況和恢復程度，個性化的鍛煉方案不夠完善。例如，對于膝關節(jié)腫脹明顯的患者，在鍛煉強度和時間的把握上還可以更加精準。2.對患者家屬的健康教育不夠深入：雖然對患者及家屬進行了健康教育，但對家屬的培訓重點不夠突出，家屬在患者出院后的照護能力還有待提高。例如，家屬對患者關節(jié)功能鍛煉的協(xié)助方法掌握不夠熟練