狼瘡性腎炎激素沖擊的護(hù)理個(gè)案一、案例背景與評(píng)估（一）患者基本信息患者張某，女性，42歲，因“面部紅斑反復(fù)發(fā)作5年，雙下肢水腫1月，加重伴尿量減少3天”于2025年8月15日入院?；颊?年前無明顯誘因出現(xiàn)面部蝶形紅斑，伴脫發(fā)、口腔潰瘍，在當(dāng)?shù)蒯t(yī)院就診，查抗核抗體（ANA）1:1000陽性，抗雙鏈DNA（ds-DNA）抗體陽性，補(bǔ)體C30.6g/L，診斷為“系統(tǒng)性紅斑狼瘡”，予潑尼松40mg/d口服治療，癥狀緩解后逐漸減量至10mg/d維持。1月前患者自行停藥后出現(xiàn)雙下肢對(duì)稱性凹陷性水腫，伴乏力、食欲減退，未予重視。3天前水腫加重，蔓延至腰背部，尿量減少至約400ml/d，尿色深黃，伴胸悶、氣促，遂來我院就診，門診以“系統(tǒng)性紅斑狼瘡，狼瘡性腎炎”收入腎內(nèi)科。（二）入院時(shí)評(píng)估1.一般情況：體溫36.8℃，脈搏88次/分，呼吸20次/分，血壓150/95mmHg，體重65kg，身高160-，體重x（BMI）25.4kg/m2。神志清楚，精神萎靡，慢性病容，面部可見蝶形紅斑，無脫屑及破潰。全身皮膚黏膜無黃染、出血點(diǎn)，淺表淋巴結(jié)未觸及腫大。2.呼吸系統(tǒng)：胸廓對(duì)稱，呼吸平穩(wěn)，雙肺呼吸音清，未聞及干濕性啰音。3.循環(huán)系統(tǒng)：心前區(qū)無隆起，心尖搏動(dòng)位于第五肋間左鎖骨中線內(nèi)0.5-，未觸及震顫，心率88次/分，律齊，各瓣膜聽診區(qū)未聞及病理性雜音。4.消化系統(tǒng)：腹平軟，無壓痛、反跳痛，肝脾肋下未觸及，移動(dòng)性濁音陰性，腸鳴音正常，4次/分。5.泌尿系統(tǒng)：雙腎區(qū)無叩擊痛，雙下肢重度凹陷性水腫，按壓3秒后恢復(fù)。6.神經(jīng)系統(tǒng)：生理反射存在，病理反射未引出，無頭痛、頭暈，無肢體麻木及抽搐。（三）輔助檢查結(jié)果1.血常規(guī)：白細(xì)胞計(jì)數(shù)（WBC）3.2×10?/L，中性粒細(xì)胞比例（NEUT%）65%，淋巴細(xì)胞比例（LYMPH%）28%，紅細(xì)胞計(jì)數(shù)（RBC）3.0×1012/L，血紅蛋白（Hb）92g/L，血小板計(jì)數(shù)（PLT）120×10?/L。2.尿常規(guī)：尿蛋白（++++），尿紅細(xì)胞（+++），尿白細(xì)胞（+），尿比重1.025，尿糖陰性，尿酮體陰性。24小時(shí)尿蛋白定量6.8g/24h。3.腎功能：血肌酐（Scr）285μmol/L，血尿素氮（BUN）12.5mmol/L，估算腎小球?yàn)V過率（eGFR）25ml/min·1.73m2。4.電解質(zhì)：血鉀4.8mmol/L，血鈉132mmol/L，血氯98mmol/L，血鈣2.0mmol/L，血磷1.6mmol/L。5.肝功能：谷丙轉(zhuǎn)氨酶（ALT）45U/L，谷草轉(zhuǎn)氨酶（AST）38U/L，總蛋白（TP）52g/L，白蛋白（ALB）22g/L，球蛋白（GLB）30g/L，總膽紅素（TBIL）15μmol/L。6.免疫學(xué)檢查：ANA1:1600陽性（均質(zhì)型），抗ds-DNA抗體580IU/ml（正常參考值＜100IU/ml），抗Sm抗體陽性，抗核小體抗體陽性，補(bǔ)體C30.35g/L（正常參考值0.9-1.8g/L），補(bǔ)體C40.08g/L（正常參考值0.1-0.4g/L），血沉（ESR）65mm/h，C反應(yīng)蛋白（CRP）18mg/L。7.凝血功能：凝血酶原時(shí)間（PT）12.5秒，活化部分凝血活酶時(shí)間（APTT）35秒，纖維蛋白原（FIB）4.5g/L，D-二聚體0.8mg/L。8.影像學(xué)檢查：雙腎B超示雙腎大小正常，實(shí)質(zhì)回聲增強(qiáng)，皮髓質(zhì)分界欠清晰。胸部X線片示心影大小正常，雙肺紋理清晰，未見明顯實(shí)變影。（四）初步診斷1.系統(tǒng)性紅斑狼瘡（活動(dòng)期）2.狼瘡性腎炎（IV型，活動(dòng)期）3.慢性腎臟病3期4.低蛋白血癥5.輕度貧血二、護(hù)理計(jì)劃與目標(biāo)（一）護(hù)理診斷1.體液過多與腎小球?yàn)V過率下降導(dǎo)致水鈉潴留有關(guān)。2.皮膚完整性受損的風(fēng)險(xiǎn)與面部紅斑、水腫、激素治療導(dǎo)致皮膚變薄有關(guān)。3.感染的風(fēng)險(xiǎn)與激素沖擊治療抑制免疫功能、白細(xì)胞減少有關(guān)。4.營養(yǎng)失調(diào)：低于機(jī)體需要量與大量蛋白尿?qū)е碌鞍讈G失、食欲減退有關(guān)。5.焦慮與疾病反復(fù)發(fā)作、擔(dān)心治療效果及預(yù)后有關(guān)。6.知識(shí)缺乏與對(duì)狼瘡性腎炎疾病知識(shí)、激素治療的副作用及自我護(hù)理知識(shí)不了解有關(guān)。7.潛在并發(fā)癥：高血壓腦病、心力衰竭、電解質(zhì)紊亂、消化道出血。（二）護(hù)理目標(biāo)1.短期目標(biāo)（入院1-7天）（1）患者水腫減輕，每日尿量維持在1000-1500ml，體重下降2-3kg，血壓控制在130/80mmHg以下。（2）面部紅斑無加重，皮膚無破損、感染。（3）無感染征象，體溫維持在36.5-37.5℃，血常規(guī)白細(xì)胞計(jì)數(shù)穩(wěn)定或升高。（4）患者食欲改善，能攝入足夠的蛋白質(zhì)和熱量，白蛋白水平較入院時(shí)有所上升。（5）患者焦慮情緒緩解，能主動(dòng)與醫(yī)護(hù)人員溝通病情。（6）患者及家屬了解狼瘡性腎炎的基本知識(shí)及激素治療的注意事項(xiàng)。（7）無并發(fā)癥發(fā)生。2.長(zhǎng)期目標(biāo)（住院期間至出院）（1）患者水腫基本消退，尿量恢復(fù)正常，血壓穩(wěn)定在正常范圍。（2）皮膚完整性保持良好，面部紅斑逐漸減輕。（3）全程無感染發(fā)生?；颊郀I養(yǎng)狀況改善，白蛋白水平恢復(fù)至30g/L以上，貧血糾正。（5）患者焦慮情緒消失，積極配合治療和護(hù)理。（6）患者及家屬掌握自我護(hù)理知識(shí)和技能，能正確進(jìn)行家庭護(hù)理和病情監(jiān)測(cè)。（7）患者病情得到控制，腎功能穩(wěn)定或改善，順利出院并按時(shí)隨訪。（三）護(hù)理計(jì)劃1.體液過多護(hù)理：臥床休息，抬高雙下肢；嚴(yán)格記錄24小時(shí)出入量，每日測(cè)量體重、血壓；遵醫(yī)囑使用利尿劑，觀察利尿效果及不良反應(yīng)；給予低鹽（＜3g/d）飲食，限制液體攝入。2.皮膚護(hù)理：保持皮膚清潔干燥，避免搔抓、摩擦面部紅斑；使用溫和的潔面產(chǎn)品和護(hù)膚品，避免陽光直射；觀察皮膚狀況，及時(shí)發(fā)現(xiàn)皮膚破損和感染跡象。3.感染預(yù)防：保持病室環(huán)境清潔，定期通風(fēng)消毒；嚴(yán)格執(zhí)行無菌操作技術(shù)；密切觀察體溫、血常規(guī)等感染指標(biāo)；指導(dǎo)患者注意個(gè)人衛(wèi)生，預(yù)防呼吸道、泌尿道、皮膚等部位感染。4.營養(yǎng)支持：給予高蛋白（1.0-1.2g/kg·d）、高熱量、易消化飲食；必要時(shí)遵醫(yī)囑靜脈輸注白蛋白；監(jiān)測(cè)患者營養(yǎng)指標(biāo)，及時(shí)調(diào)整飲食方案。5.心理護(hù)理：與患者建立良好的護(hù)患關(guān)系，耐心傾聽患者的訴求；向患者介紹疾病治療成功案例，增強(qiáng)患者信心；鼓勵(lì)家屬給予患者心理支持。6.健康教育：向患者及家屬講解狼瘡性腎炎的病因、臨床表現(xiàn)、治療方案及預(yù)后；告知激素治療的作用、副作用及應(yīng)對(duì)措施；指導(dǎo)患者自我監(jiān)測(cè)病情的方法，如觀察尿量、水腫、皮膚狀況等。7.并發(fā)癥觀察與護(hù)理：密切監(jiān)測(cè)血壓、心率、呼吸、意識(shí)等生命體征；定期復(fù)查電解質(zhì)、腎功能、凝血功能等指標(biāo)；觀察有無頭痛、嘔吐、胸悶、氣促、黑便等并發(fā)癥征象，及時(shí)發(fā)現(xiàn)并處理。三、護(hù)理過程與干預(yù)措施（一）激素沖擊治療前護(hù)理患者入院后完善相關(guān)檢查，明確診斷為狼瘡性腎炎IV型活動(dòng)期，醫(yī)生決定給予甲潑尼龍琥珀酸鈉500mg靜脈滴注沖擊治療，連續(xù)3天，之后改為甲潑尼龍40mg/d口服維持。在激素沖擊治療前，我們進(jìn)行了以下護(hù)理干預(yù)：1.病情評(píng)估：再次詳細(xì)評(píng)估患者的生命體征、水腫程度、皮膚狀況、精神狀態(tài)等，記錄患者的體重、尿量、血壓等基礎(chǔ)數(shù)據(jù)，為治療后效果評(píng)估提供依據(jù)。患者入院時(shí)血壓150/95mmHg，體重65kg，尿量400ml/d，雙下肢重度水腫，面部蝶形紅斑明顯。2.心理護(hù)理：患者對(duì)激素沖擊治療了解較少，擔(dān)心治療效果和副作用，表現(xiàn)出明顯的焦慮情緒。我們主動(dòng)與患者溝通，向其詳細(xì)解釋激素沖擊治療的目的、方法、預(yù)期效果及可能出現(xiàn)的副作用，如失眠、情緒波動(dòng)、血糖升高、消化道不適等，并告知會(huì)采取相應(yīng)的措施預(yù)防和處理這些副作用。同時(shí)，向患者介紹了類似病情患者的治療成功案例，增強(qiáng)了患者的治療信心。經(jīng)過溝通，患者焦慮情緒有所緩解，表示愿意配合治療。3.用藥準(zhǔn)備：嚴(yán)格遵醫(yī)囑準(zhǔn)備甲潑尼龍琥珀酸鈉注射液，核對(duì)藥物名稱、劑量、有效期等，確保用藥安全。準(zhǔn)備好搶救藥品和器材，如抗過敏藥物、升壓藥、心電監(jiān)護(hù)儀等，以防發(fā)生藥物過敏等不良反應(yīng)。4.飲食指導(dǎo)：告知患者激素沖擊治療期間可能會(huì)出現(xiàn)水鈉潴留，應(yīng)嚴(yán)格遵守低鹽飲食，每日食鹽攝入量控制在3g以下，避免食用腌制食品、咸菜等。同時(shí)，增加蛋白質(zhì)的攝入，如雞蛋、牛奶、瘦肉等，以補(bǔ)充因大量蛋白尿丟失的蛋白質(zhì)。（二）激素沖擊治療期間護(hù)理在激素沖擊治療的3天內(nèi)，我們密切觀察患者的病情變化，實(shí)施了以下護(hù)理干預(yù)：1.用藥護(hù)理：甲潑尼龍琥珀酸鈉500mg加入0.9%氯化鈉注射液250ml中靜脈滴注，滴注時(shí)間控制在1-2小時(shí)，避免滴注速度過快引起不良反應(yīng)。滴注過程中密切觀察患者的反應(yīng)，如有無心慌、胸悶、頭暈、皮疹等，一旦出現(xiàn)異常立即停止滴注，并報(bào)告醫(yī)生進(jìn)行處理。3天的沖擊治療過程中，患者未出現(xiàn)明顯的藥物不良反應(yīng)。2.生命體征監(jiān)測(cè)：每4小時(shí)測(cè)量患者的體溫、脈搏、呼吸、血壓一次，并記錄在體溫單上?；颊咧委煹谝惶煅獕航抵?40/85mmHg，第二天降至135/80mmHg，第三天穩(wěn)定在130/80mmHg左右，血壓控制良好。體溫維持在36.5-37.2℃，無發(fā)熱現(xiàn)象。3.尿量和體重監(jiān)測(cè)：嚴(yán)格記錄24小時(shí)出入量，每日晨起空腹測(cè)量體重。治療第一天患者尿量增至800ml，體重64kg；第二天尿量1200ml，體重63kg；第三天尿量1500ml，體重62kg，水腫較入院時(shí)明顯減輕，雙下肢水腫由重度轉(zhuǎn)為中度。4.皮膚護(hù)理：每日觀察患者面部紅斑的變化，保持面部清潔，指導(dǎo)患者使用溫和的潔面乳洗臉，避免使用刺激性化妝品。囑咐患者避免陽光直射，外出時(shí)佩戴帽子、口罩等。治療期間患者面部紅斑無加重，皮膚無破損。5.血糖監(jiān)測(cè)：激素治療可能會(huì)導(dǎo)致血糖升高，每日監(jiān)測(cè)患者空腹及餐后2小時(shí)血糖。治療第一天空腹血糖5.6mmol/L，餐后2小時(shí)血糖7.2mmol/L；第二天空腹血糖5.8mmol/L，餐后2小時(shí)血糖7.5mmol/L；第三天空腹血糖6.0mmol/L，餐后2小時(shí)血糖7.8mmol/L，血糖在正常范圍內(nèi)輕度升高，未給予特殊處理，囑咐患者控制甜食的攝入。6.消化道護(hù)理：激素可能會(huì)刺激胃腸道黏膜，引起消化道不適，遵醫(yī)囑給予奧美拉唑腸溶膠囊20mg口服，每日一次，保護(hù)胃黏膜。告知患者進(jìn)食易消化的食物，避免辛辣、刺激性食物。治療期間患者未出現(xiàn)腹痛、腹脹、惡心、嘔吐等消化道癥狀。（三）激素沖擊治療后護(hù)理激素沖擊治療結(jié)束后，患者改為甲潑尼龍40mg/d口服治療，我們繼續(xù)加強(qiáng)護(hù)理，促進(jìn)患者病情恢復(fù)：1.病情觀察：密切觀察患者的水腫情況、尿量、血壓、皮膚狀況等。治療結(jié)束后第2天，患者雙下肢水腫轉(zhuǎn)為輕度，尿量維持在1500-1800ml/d，體重61kg；第5天水腫基本消退，尿量正常，體重60kg，血壓穩(wěn)定在125/75mmHg左右。面部紅斑逐漸變淡，精神狀態(tài)明顯改善。2.用藥護(hù)理：指導(dǎo)患者正確服用甲潑尼龍，告知患者應(yīng)在早晨7-8點(diǎn)服用，以減少對(duì)腎上腺皮質(zhì)功能的抑制。嚴(yán)格遵醫(yī)囑服藥，不可自行增減劑量或停藥。觀察患者服藥后的反應(yīng)，如有無失眠、情緒波動(dòng)等。患者服藥后出現(xiàn)輕微失眠，我們指導(dǎo)患者睡前避免飲用濃茶、咖啡，保持病室安靜，必要時(shí)遵醫(yī)囑給予鎮(zhèn)靜催眠藥物，患者失眠癥狀得到改善。3.感染預(yù)防：激素治療會(huì)抑制患者的免疫功能，增加感染的風(fēng)險(xiǎn)。我們加強(qiáng)了病室環(huán)境管理，每日開窗通風(fēng)2次，每次30分鐘，定期對(duì)病室進(jìn)行空氣消毒。指導(dǎo)患者注意個(gè)人衛(wèi)生，勤洗手，保持口腔清潔，每日早晚刷牙，飯后漱口。密切觀察患者的體溫、血常規(guī)等指標(biāo)，治療結(jié)束后第3天復(fù)查血常規(guī)，WBC4.5×10?/L，較入院時(shí)有所升高?；颊咦≡浩陂g未發(fā)生感染。4.營養(yǎng)支持：患者大量蛋白尿，白蛋白水平較低，繼續(xù)給予高蛋白飲食，每日蛋白質(zhì)攝入量約60-70g。同時(shí)，保證熱量的攝入，多吃新鮮的蔬菜水果，補(bǔ)充維生素和礦物質(zhì)。治療結(jié)束后第7天復(fù)查肝功能，白蛋白升至28g/L，較入院時(shí)明顯上升。5.貧血護(hù)理：患者入院時(shí)存在輕度貧血，血紅蛋白92g/L。指導(dǎo)患者多食用含鐵豐富的食物，如動(dòng)物肝臟、瘦肉、菠菜等。遵醫(yī)囑給予琥珀酸亞鐵片0.2g口服，每日三次，同時(shí)服用維生素C片0.1g，促進(jìn)鐵的吸收。治療結(jié)束后第10天復(fù)查血常規(guī)，血紅蛋白升至105g/L，貧血得到糾正。6.并發(fā)癥觀察：密切觀察患者有無高血壓腦病、心力衰竭、電解質(zhì)紊亂等并發(fā)癥的征象。定期復(fù)查電解質(zhì)、腎功能等指標(biāo)，治療結(jié)束后第5天復(fù)查電解質(zhì)，血鉀4.5mmol/L，血鈉135mmol/L，血氯100mmol/L，電解質(zhì)正常。復(fù)查腎功能，Scr220μmol/L，BUN9.5mmol/L，腎功能較入院時(shí)有所改善。（四）健康教育與出院指導(dǎo)患者病情穩(wěn)定后，我們對(duì)其進(jìn)行了系統(tǒng)的健康教育，并做好出院指導(dǎo)：1.疾病知識(shí)教育：向患者及家屬詳細(xì)講解系統(tǒng)性紅斑狼瘡和狼瘡性腎炎的病因、臨床表現(xiàn)、治療原則及預(yù)后，告知患者疾病容易反復(fù)發(fā)作，需要長(zhǎng)期治療和隨訪。2.用藥指導(dǎo)：強(qiáng)調(diào)遵醫(yī)囑服藥的重要性，不可自行增減劑量或停藥。告知患者甲潑尼龍的副作用，如向心性肥胖、血糖升高、骨質(zhì)疏松、消化道出血等，指導(dǎo)患者如何觀察和應(yīng)對(duì)這些副作用。如出現(xiàn)胃部不適，及時(shí)告知醫(yī)生；定期監(jiān)測(cè)血糖、血壓；注意預(yù)防跌倒，避免劇烈運(yùn)動(dòng)，防止骨折。同時(shí)，告知患者其他輔助用藥的用法、劑量和注意事項(xiàng)。3.飲食指導(dǎo)：給予低鹽、低脂、高蛋白、高熱量飲食，避免食用辛辣、刺激性食物及光敏性食物，如芹菜、香菜、無花果等。戒煙戒酒，保持飲食規(guī)律。4.皮膚護(hù)理指導(dǎo)：保持皮膚清潔干燥，避免搔抓、摩擦皮膚；避免陽光直射，外出時(shí)佩戴帽子、口罩、墨鏡，穿長(zhǎng)袖衣物；使用溫和的護(hù)膚品，避免使用刺激性化妝品。5.休息與活動(dòng)指導(dǎo)：保證充足的睡眠，避免勞累。病情穩(wěn)定后可適當(dāng)進(jìn)行輕度活動(dòng)，如散步、太極拳等，但避免劇烈運(yùn)動(dòng)和重體力勞動(dòng)。6.病情監(jiān)測(cè)指導(dǎo)：指導(dǎo)患者自我監(jiān)測(cè)病情，如觀察尿量、水腫、皮膚紅斑、口腔潰瘍等情況；定期測(cè)量血壓、體重；注意有無發(fā)熱、乏力、關(guān)節(jié)疼痛等癥狀。如出現(xiàn)異常，及時(shí)就醫(yī)。7.隨訪指導(dǎo)：告知患者出院后定期隨訪的重要性，隨訪時(shí)間為出院后1周、2周、1個(gè)月、3個(gè)月，之后每3-6個(gè)月隨訪一次。隨訪項(xiàng)目包括血常規(guī)、尿常規(guī)、24小時(shí)尿蛋白定量、腎功能、電解質(zhì)、免疫學(xué)指標(biāo)等。四、護(hù)理反思與改進(jìn)（一）護(hù)理亮點(diǎn)1.病情觀察細(xì)致：在整個(gè)護(hù)理過程中，我們密切觀察患者的病情變化，包括生命體征、尿量、體重、水腫程度、皮膚狀況、實(shí)驗(yàn)室檢查指標(biāo)等，及時(shí)發(fā)現(xiàn)病情變化并報(bào)告醫(yī)生，為治療方案的調(diào)整提供了依據(jù)。例如，在激素沖擊治療期間，我們及時(shí)發(fā)現(xiàn)患者血糖輕度升高，通過飲食指導(dǎo)控制了血糖水平，避免了血糖進(jìn)一步升高。2.心理護(hù)理到位：患者入院時(shí)存在明顯的焦慮情緒，我們通過與患者溝通交流，向其介紹疾病知識(shí)和治療成功案例，緩解了患者的焦慮情緒，增強(qiáng)了患者的治療信心，使患者能夠積極配合治療和護(hù)理。3.感染預(yù)防有效：激素治療會(huì)抑制患者的免疫功能，增加感染的風(fēng)險(xiǎn)。我們加強(qiáng)了病室環(huán)境管理和患者個(gè)人衛(wèi)生指導(dǎo)，密切觀察感染指標(biāo)，患者住院期間未發(fā)生感染，保證了治療的順利進(jìn)行。4.健康教育全面：我們對(duì)患者進(jìn)行了系統(tǒng)的健康教育，包括疾病知識(shí)、用藥指導(dǎo)、飲食指導(dǎo)、皮膚護(hù)理、休息與活動(dòng)指導(dǎo)、病情監(jiān)測(cè)指導(dǎo)和隨訪指導(dǎo)等，使患者及家屬掌握了自我護(hù)理知識(shí)和技能，為患者出院后的家庭護(hù)理和病情管理奠定了基礎(chǔ)。（二）護(hù)理不足1.多學(xué)科協(xié)作不夠：狼瘡性腎炎患者的治療和護(hù)理需要多學(xué)科的協(xié)作，如腎內(nèi)科、風(fēng)濕免疫科、營養(yǎng)師、心理醫(yī)生等。在本次護(hù)理過程中，雖然我們與醫(yī)生進(jìn)行了密切的溝通，但與營養(yǎng)師和心理醫(yī)生的協(xié)作不夠，未能及時(shí)請(qǐng)營養(yǎng)師為患者制定個(gè)性化的飲食方案，也未能請(qǐng)心理醫(yī)生對(duì)患者進(jìn)行專業(yè)的心理評(píng)估和干預(yù)。2.患者教育深度不足：雖然我們對(duì)患者進(jìn)行了全面的健康教育，但教育的深度還不夠。例如，在激素副作用的應(yīng)對(duì)方面，只