2025年病歷書寫規(guī)范與管理制度病歷作為醫(yī)療過程的全面記錄，不僅是臨床實(shí)踐工作的總結(jié)，更是處理醫(yī)療糾紛、進(jìn)行醫(yī)療鑒定、醫(yī)療保險(xiǎn)賠付等的重要依據(jù)。為進(jìn)一步提高病歷書寫質(zhì)量，保障醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全，結(jié)合醫(yī)院實(shí)際情況，特制定。病歷書寫基本規(guī)范內(nèi)容要求病歷內(nèi)容應(yīng)客觀、真實(shí)、準(zhǔn)確、及時(shí)、完整、規(guī)范。醫(yī)師需如實(shí)記錄患者的癥狀、體征、檢查結(jié)果及診療過程，不得虛構(gòu)或篡改數(shù)據(jù)。例如，在記錄患者的癥狀時(shí)，要詳細(xì)描述癥狀的起始時(shí)間、性質(zhì)、程度、緩解或加重因素等。對(duì)于檢查結(jié)果，應(yīng)準(zhǔn)確記錄各項(xiàng)指標(biāo)的具體數(shù)值和檢查時(shí)間。格式要求病歷書寫應(yīng)使用藍(lán)黑墨水、碳素墨水，需復(fù)寫的病歷資料可以使用藍(lán)或黑色油水的圓珠筆。計(jì)算機(jī)打印的病歷應(yīng)當(dāng)符合病歷保存的要求。病歷書寫應(yīng)使用中文，通用的外文縮寫和無(wú)正式中文譯名的癥狀、體征、疾病名稱等可以使用外文。例如，常見的檢查項(xiàng)目如“血常規(guī)”“心電圖”等用中文書寫，而一些特定的藥物名稱如“ATP（三磷酸腺苷）”則可使用外文縮寫。字體與排版病歷書寫應(yīng)字體工整，字跡清晰，表述準(zhǔn)確，語(yǔ)句通順，標(biāo)點(diǎn)正確。排版應(yīng)整齊規(guī)范，按照規(guī)定的格式和順序書寫。例如，住院病歷一般包括住院病案首頁(yè)、入院記錄、病程記錄、會(huì)診記錄、手術(shù)同意書等，每個(gè)部分都有相應(yīng)的格式要求，醫(yī)師需嚴(yán)格按照格式進(jìn)行書寫。各類病歷書寫規(guī)范門（急）診病歷門（急）診病歷內(nèi)容包括門（急）診病歷首頁(yè)（門（急）診手冊(cè)封面）、病歷記錄、化驗(yàn)單（檢驗(yàn)報(bào)告）、醫(yī)學(xué)影像檢查資料等。首診病歷記錄應(yīng)當(dāng)包括就診時(shí)間、科別、主訴、現(xiàn)病史、既往史，陽(yáng)性體征、必要的陰性體征和輔助檢查結(jié)果，診斷及治療意見和醫(yī)師簽名等。復(fù)診病歷記錄應(yīng)當(dāng)重點(diǎn)記錄病情變化和診療效果，對(duì)診斷明確的患者，應(yīng)記錄上次就診后的病情變化、治療反應(yīng)及目前的癥狀和體征。例如，患者因咳嗽、咳痰就診，首診病歷應(yīng)詳細(xì)記錄咳嗽、咳痰的具體情況，如咳嗽的頻率、咳痰的顏色和量等，同時(shí)記錄是否有發(fā)熱、胸痛等伴隨癥狀，以及既往是否有類似發(fā)作史等。復(fù)診時(shí)，重點(diǎn)記錄咳嗽、咳痰癥狀是否緩解，治療藥物的效果等。入院記錄入院記錄是指患者入院后，由經(jīng)治醫(yī)師通過問診、查體、輔助檢查獲得有關(guān)資料，并對(duì)這些資料歸納分析書寫而成的記錄。入院記錄應(yīng)在患者入院后24小時(shí)內(nèi)完成。內(nèi)容包括患者一般情況、主訴、現(xiàn)病史、既往史、個(gè)人史、婚育史、家族史、體格檢查、輔助檢查、初步診斷等?，F(xiàn)病史是入院記錄的核心部分，應(yīng)詳細(xì)描述患者本次疾病的發(fā)生、發(fā)展過程，包括起病情況與患病的時(shí)間、主要癥狀的特點(diǎn)、病因與誘因、病情的發(fā)展與演變、伴隨癥狀、診治經(jīng)過等。例如，對(duì)于一位冠心病患者，現(xiàn)病史應(yīng)詳細(xì)記錄患者胸痛的發(fā)作頻率、程度、持續(xù)時(shí)間、緩解方式等，以及既往的治療情況，如是否服用過硝酸甘油等藥物，服藥后的效果如何等。病程記錄病程記錄是指繼入院記錄之后，對(duì)患者病情和診療過程所進(jìn)行的連續(xù)性記錄。內(nèi)容包括患者的病情變化情況、重要的輔助檢查結(jié)果及臨床意義、上級(jí)醫(yī)師查房意見、會(huì)診意見、醫(yī)師分析討論意見、所采取的診療措施及效果、醫(yī)囑更改及理由、向患者及其近親屬告知的重要事項(xiàng)等。病程記錄應(yīng)及時(shí)、準(zhǔn)確、詳細(xì)，一般情況下，住院患者的病程記錄每天至少記錄1次，病情穩(wěn)定的患者可3天記錄1次；病情危重、變化快的患者應(yīng)隨時(shí)記錄。例如，對(duì)于一位重癥肺炎患者，病程記錄應(yīng)密切關(guān)注患者的體溫、呼吸、心率等生命體征的變化，記錄痰液的顏色、量和性質(zhì)的改變，以及使用抗生素后的治療效果等。同時(shí)，要及時(shí)記錄上級(jí)醫(yī)師的查房意見，如是否需要調(diào)整治療方案等。手術(shù)相關(guān)病歷手術(shù)相關(guān)病歷包括手術(shù)同意書、手術(shù)記錄、術(shù)后首次病程記錄等。手術(shù)同意書是指手術(shù)前，經(jīng)治醫(yī)師向患者告知擬施手術(shù)的相關(guān)情況，并由患者簽署是否同意手術(shù)的醫(yī)學(xué)文書。手術(shù)同意書內(nèi)容包括術(shù)前診斷、手術(shù)名稱、術(shù)中或術(shù)后可能出現(xiàn)的并發(fā)癥、手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)、患者簽署意見并簽名、經(jīng)治醫(yī)師和術(shù)者簽名等。手術(shù)記錄是指手術(shù)者書寫的反映手術(shù)一般情況、手術(shù)經(jīng)過、術(shù)中發(fā)現(xiàn)及處理等情況的特殊記錄，應(yīng)當(dāng)在術(shù)后24小時(shí)內(nèi)完成。術(shù)后首次病程記錄是指參加手術(shù)的醫(yī)師在患者術(shù)后即時(shí)完成的病程記錄，內(nèi)容包括手術(shù)時(shí)間、術(shù)中診斷、麻醉方式、手術(shù)方式、手術(shù)簡(jiǎn)要經(jīng)過、術(shù)后處理措施、術(shù)后應(yīng)當(dāng)特別注意觀察的事項(xiàng)等。例如，在進(jìn)行一臺(tái)胃癌根治術(shù)時(shí)，手術(shù)同意書應(yīng)詳細(xì)向患者及家屬說(shuō)明手術(shù)的必要性、可能出現(xiàn)的出血、感染、吻合口漏等并發(fā)癥；手術(shù)記錄要準(zhǔn)確記錄手術(shù)的步驟、切除的組織范圍等；術(shù)后首次病程記錄要重點(diǎn)關(guān)注患者的生命體征、傷口情況等。病歷管理制度病歷保管醫(yī)院應(yīng)建立專門的病歷檔案室，配備必要的設(shè)施，以確保病歷的安全保存。住院病歷由病案室負(fù)責(zé)保管，門（急）診病歷由患者自行保管或由醫(yī)院統(tǒng)一保管。病歷保存期限按照國(guó)家有關(guān)規(guī)定執(zhí)行，住院病歷保存不少于30年，門（急）診病歷保存不少于15年。病歷檔案室應(yīng)定期對(duì)病歷進(jìn)行整理、歸檔和檢查，防止病歷的丟失、損壞和霉變。例如，病歷檔案室應(yīng)保持適宜的溫度和濕度，定期對(duì)病歷進(jìn)行消毒處理，以延長(zhǎng)病歷的保存時(shí)間。病歷借閱與復(fù)制因醫(yī)療、教學(xué)、科研等需要查閱病歷的，需經(jīng)醫(yī)務(wù)科批準(zhǔn)，并辦理借閱手續(xù)。借閱病歷應(yīng)按時(shí)歸還，不得轉(zhuǎn)借他人。患者本人或其代理人、死亡患者法定繼承人或其代理人有權(quán)復(fù)印或者復(fù)制其門診病歷、住院志、體溫單、醫(yī)囑單、化驗(yàn)單（檢驗(yàn)報(bào)告）、醫(yī)學(xué)影像檢查資料、特殊檢查同意書、手術(shù)同意書、手術(shù)及麻醉記錄單、病理資料、護(hù)理記錄以及國(guó)務(wù)院衛(wèi)生行政部門規(guī)定的其他病歷資料。醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)提供復(fù)印或者復(fù)制服務(wù)，并在復(fù)印或者復(fù)制的病歷資料上加蓋證明印記。復(fù)印或者復(fù)制病歷資料時(shí)，應(yīng)當(dāng)有患者本人或其代理人、死亡患者法定繼承人或其代理人在場(chǎng)。例如，某醫(yī)學(xué)院校的教師因教學(xué)需要查閱某患者的病歷，需向醫(yī)務(wù)科提出申請(qǐng)，經(jīng)批準(zhǔn)后，在規(guī)定的時(shí)間內(nèi)借閱病歷，并在使用完畢后及時(shí)歸還。患者因保險(xiǎn)理賠需要復(fù)印病歷，應(yīng)攜帶有效身份證件到醫(yī)院指定的部門辦理復(fù)印手續(xù)。病歷質(zhì)量控制醫(yī)院應(yīng)成立病歷質(zhì)量控制委員會(huì)，負(fù)責(zé)全院病歷質(zhì)量的管理和監(jiān)督。病歷質(zhì)量控制委員會(huì)定期對(duì)病歷進(jìn)行檢查和評(píng)估，檢查內(nèi)容包括病歷書寫的規(guī)范性、完整性、準(zhǔn)確性等。對(duì)病歷質(zhì)量存在問題的醫(yī)師進(jìn)行反饋和指導(dǎo)，督促其及時(shí)整改。同時(shí)，將病歷質(zhì)量納入醫(yī)師的績(jī)效考核體系，對(duì)病歷書寫優(yōu)秀的醫(yī)師給予獎(jiǎng)勵(lì)，對(duì)病歷質(zhì)量較差的醫(yī)師進(jìn)行處罰。例如，病歷質(zhì)量控制委員會(huì)每月對(duì)各科室的病歷進(jìn)行抽查，按照病歷質(zhì)量評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行評(píng)分，對(duì)評(píng)分較低的病歷進(jìn)行詳細(xì)分析，找出存在的問題，并與相關(guān)醫(yī)師進(jìn)行溝通，要求其限期整改。對(duì)于病歷書寫質(zhì)量長(zhǎng)期不達(dá)標(biāo)的醫(yī)師，扣除其相應(yīng)的績(jī)效獎(jiǎng)金。電子病歷管理隨著信息技術(shù)的發(fā)展，電子病歷在醫(yī)院得到了廣泛應(yīng)用。醫(yī)院應(yīng)建立完善的電子病歷系統(tǒng)，確保電子病歷的安全、穩(wěn)定運(yùn)行。電子病歷系統(tǒng)應(yīng)具備用戶身份識(shí)別、授權(quán)管理、電子簽名等功能，以保證病歷的真實(shí)性和完整性。同時(shí)，要加強(qiáng)對(duì)電子病歷數(shù)據(jù)的備份和存儲(chǔ)管理，防止數(shù)據(jù)丟失。例如，醫(yī)院的電子病歷系統(tǒng)應(yīng)采用加密技術(shù)對(duì)患者的病歷數(shù)據(jù)進(jìn)行加密處理，只有經(jīng)過授權(quán)的人員才能訪問和修改病歷。定期對(duì)電子病歷數(shù)據(jù)進(jìn)行備份，并存儲(chǔ)在不同的物理位置，以防止因自然災(zāi)害等原因?qū)е聰?shù)據(jù)丟失。培訓(xùn)與教育醫(yī)院應(yīng)定期組織醫(yī)師進(jìn)行病歷書寫規(guī)范與管理制度的培訓(xùn)，提高醫(yī)師的病歷書寫水平和質(zhì)量意識(shí)。培訓(xùn)內(nèi)容包括病歷書寫基本規(guī)范、各類病歷的書寫要求、病歷管理制度等。培訓(xùn)方式可以采用集中授課、案例分析、現(xiàn)場(chǎng)指導(dǎo)等多種形式。例如，每季度組織一次病歷書寫規(guī)范培訓(xùn)講座，邀請(qǐng)資深醫(yī)師進(jìn)行授課，通過實(shí)際案例分析，講解病歷書寫中容易出現(xiàn)的問題及解決方法。同時(shí)，在日常工作中，上級(jí)醫(yī)師要加強(qiáng)對(duì)下級(jí)醫(yī)師的病歷書寫指導(dǎo)，及時(shí)糾正其存在的問題。監(jiān)督與考核醫(yī)務(wù)科應(yīng)定期對(duì)各科室的病歷書寫質(zhì)量和病歷管理制度執(zhí)行情況進(jìn)行監(jiān)督檢查。檢查結(jié)果與科室和個(gè)人的績(jī)效考核掛鉤。對(duì)于病歷書寫質(zhì)量高、嚴(yán)格執(zhí)行病歷管理制度的科室和個(gè)人，給予表彰和獎(jiǎng)勵(lì)；對(duì)于病歷書寫質(zhì)量差、違反病歷管理制度的科