2025年衛(wèi)生院自查報(bào)告為進(jìn)一步加強(qiáng)衛(wèi)生院管理，提高醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量，保障醫(yī)療安全，我院嚴(yán)格按照相關(guān)法律法規(guī)和衛(wèi)生健康部門的要求，對(duì)自身的各項(xiàng)工作進(jìn)行了全面、深入的自查?，F(xiàn)將2025年度自查情況報(bào)告如下：一、基本情況我院位于[具體地址]，承擔(dān)著轄區(qū)內(nèi)[X]萬居民的基本醫(yī)療和公共衛(wèi)生服務(wù)任務(wù)。衛(wèi)生院現(xiàn)有職工[X]人，其中專業(yè)技術(shù)人員[X]人，開設(shè)床位[X]張，設(shè)有內(nèi)科、外科、婦產(chǎn)科、兒科、中醫(yī)科、公共衛(wèi)生科等多個(gè)科室。二、自查工作開展情況為確保自查工作取得實(shí)效，我院成立了以院長(zhǎng)為組長(zhǎng)的自查工作領(lǐng)導(dǎo)小組，制定了詳細(xì)的自查方案，明確了自查內(nèi)容、方法和步驟。各科室按照自查方案要求，認(rèn)真開展自查自糾工作，對(duì)發(fā)現(xiàn)的問題及時(shí)進(jìn)行整改。三、自查內(nèi)容及結(jié)果（一）醫(yī)療質(zhì)量管理1.制度執(zhí)行情況：我院嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)療核心制度，如首診負(fù)責(zé)制度、三級(jí)醫(yī)師查房制度、會(huì)診制度、分級(jí)護(hù)理制度等。通過檢查病歷、查房記錄、會(huì)診單等資料，發(fā)現(xiàn)大部分科室能夠較好地執(zhí)行各項(xiàng)制度，但仍存在個(gè)別病歷書寫不規(guī)范、查房記錄不及時(shí)等問題。2.醫(yī)療技術(shù)水平：我院積極引進(jìn)新技術(shù)、新項(xiàng)目，加強(qiáng)醫(yī)務(wù)人員的業(yè)務(wù)培訓(xùn)，不斷提高醫(yī)療技術(shù)水平。目前，我院能夠開展常見疾病的診斷和治療，如內(nèi)科的高血壓、糖尿病等慢性疾病管理，外科的常見手術(shù)，婦產(chǎn)科的順產(chǎn)接生等。但與上級(jí)醫(yī)院相比，我院在疑難病癥的診斷和治療方面仍存在一定差距。3.醫(yī)療安全管理：我院高度重視醫(yī)療安全管理，加強(qiáng)醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估和預(yù)警，制定了醫(yī)療糾紛防范和處理預(yù)案。通過檢查醫(yī)療設(shè)備、藥品管理、輸血安全等方面，發(fā)現(xiàn)我院在醫(yī)療設(shè)備維護(hù)保養(yǎng)、藥品有效期管理等方面存在一些問題，需要進(jìn)一步加強(qiáng)管理。（二）護(hù)理管理1.護(hù)理質(zhì)量：我院加強(qiáng)護(hù)理質(zhì)量管理，嚴(yán)格執(zhí)行護(hù)理操作規(guī)程，定期開展護(hù)理質(zhì)量檢查和評(píng)價(jià)。通過檢查護(hù)理文書、護(hù)理操作技能等方面，發(fā)現(xiàn)大部分護(hù)士能夠熟練掌握護(hù)理操作規(guī)程，但仍存在個(gè)別護(hù)理文書書寫不規(guī)范、護(hù)理操作技能不熟練等問題。2.護(hù)理人員培訓(xùn)：我院定期組織護(hù)理人員參加業(yè)務(wù)培訓(xùn)和技能考核，不斷提高護(hù)理人員的業(yè)務(wù)水平。目前，我院護(hù)理人員的整體素質(zhì)較高，但仍存在部分年輕護(hù)士缺乏臨床經(jīng)驗(yàn)的問題，需要進(jìn)一步加強(qiáng)培訓(xùn)和指導(dǎo)。3.病房管理：我院加強(qiáng)病房管理，保持病房整潔、安靜、舒適。通過檢查病房環(huán)境衛(wèi)生、患者滿意度等方面，發(fā)現(xiàn)我院病房管理工作總體較好，但仍存在個(gè)別病房物品擺放雜亂、患者滿意度不高等問題，需要進(jìn)一步加強(qiáng)管理。（三）醫(yī)院感染管理1.制度執(zhí)行情況：我院嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)院感染管理制度，如消毒隔離制度、手衛(wèi)生制度、醫(yī)療廢物管理制度等。通過檢查消毒記錄、手衛(wèi)生依從性、醫(yī)療廢物處理等方面，發(fā)現(xiàn)大部分科室能夠較好地執(zhí)行各項(xiàng)制度，但仍存在個(gè)別科室消毒不徹底、手衛(wèi)生依從性不高等問題。2.重點(diǎn)部門管理：我院加強(qiáng)重點(diǎn)部門的醫(yī)院感染管理，如手術(shù)室、產(chǎn)房、消毒供應(yīng)中心等。通過檢查重點(diǎn)部門的環(huán)境衛(wèi)生、消毒滅菌效果等方面，發(fā)現(xiàn)我院重點(diǎn)部門的醫(yī)院感染管理工作總體較好，但仍存在個(gè)別重點(diǎn)部門布局不合理、消毒滅菌效果監(jiān)測(cè)不及時(shí)等問題，需要進(jìn)一步加強(qiáng)管理。3.醫(yī)院感染監(jiān)測(cè)：我院定期開展醫(yī)院感染監(jiān)測(cè)工作，及時(shí)發(fā)現(xiàn)和處理醫(yī)院感染病例。通過檢查醫(yī)院感染監(jiān)測(cè)資料，發(fā)現(xiàn)我院醫(yī)院感染發(fā)病率較低，但仍存在個(gè)別醫(yī)院感染病例報(bào)告不及時(shí)的問題，需要進(jìn)一步加強(qiáng)監(jiān)測(cè)和報(bào)告工作。（四）藥事管理1.藥品采購與供應(yīng)：我院嚴(yán)格執(zhí)行藥品采購管理制度，從合法渠道采購藥品，確保藥品質(zhì)量安全。通過檢查藥品采購發(fā)票、藥品驗(yàn)收記錄等方面，發(fā)現(xiàn)我院藥品采購與供應(yīng)工作總體較好，但仍存在個(gè)別藥品采購計(jì)劃不合理、藥品庫存管理不規(guī)范等問題，需要進(jìn)一步加強(qiáng)管理。2.藥品使用管理：我院加強(qiáng)藥品使用管理，嚴(yán)格執(zhí)行藥品處方點(diǎn)評(píng)制度，定期開展藥品不良反應(yīng)監(jiān)測(cè)工作。通過檢查藥品處方、藥品不良反應(yīng)報(bào)告等方面，發(fā)現(xiàn)我院藥品使用管理工作總體較好，但仍存在個(gè)別處方書寫不規(guī)范、藥品不良反應(yīng)報(bào)告不及時(shí)等問題，需要進(jìn)一步加強(qiáng)管理。3.藥房管理：我院加強(qiáng)藥房管理，保持藥房整潔、有序。通過檢查藥房環(huán)境衛(wèi)生、藥品儲(chǔ)存條件等方面，發(fā)現(xiàn)我院藥房管理工作總體較好，但仍存在個(gè)別藥房藥品擺放雜亂、藥品儲(chǔ)存條件不符合要求等問題，需要進(jìn)一步加強(qiáng)管理。（五）公共衛(wèi)生服務(wù)1.基本公共衛(wèi)生服務(wù)項(xiàng)目實(shí)施情況：我院按照國(guó)家基本公共衛(wèi)生服務(wù)規(guī)范要求，認(rèn)真開展居民健康檔案管理、健康教育、預(yù)防接種、孕產(chǎn)婦健康管理、兒童健康管理、老年人健康管理、慢性病患者健康管理、重性精神疾病患者管理等基本公共衛(wèi)生服務(wù)項(xiàng)目。通過檢查基本公共衛(wèi)生服務(wù)項(xiàng)目資料，發(fā)現(xiàn)我院基本公共衛(wèi)生服務(wù)項(xiàng)目實(shí)施情況總體較好，但仍存在個(gè)別項(xiàng)目工作進(jìn)度緩慢、服務(wù)質(zhì)量不高等問題，需要進(jìn)一步加強(qiáng)管理。2.重大公共衛(wèi)生服務(wù)項(xiàng)目實(shí)施情況：我院積極配合上級(jí)衛(wèi)生健康部門開展重大公共衛(wèi)生服務(wù)項(xiàng)目，如農(nóng)村孕產(chǎn)婦住院分娩補(bǔ)助、國(guó)家免疫規(guī)劃疫苗接種等。通過檢查重大公共衛(wèi)生服務(wù)項(xiàng)目資料，發(fā)現(xiàn)我院重大公共衛(wèi)生服務(wù)項(xiàng)目實(shí)施情況總體較好，但仍存在個(gè)別項(xiàng)目宣傳不到位、資金使用不規(guī)范等問題，需要進(jìn)一步加強(qiáng)管理。3.衛(wèi)生應(yīng)急管理：我院加強(qiáng)衛(wèi)生應(yīng)急管理，制定了衛(wèi)生應(yīng)急預(yù)案，建立了衛(wèi)生應(yīng)急隊(duì)伍，定期開展衛(wèi)生應(yīng)急演練。通過檢查衛(wèi)生應(yīng)急物資儲(chǔ)備、衛(wèi)生應(yīng)急演練記錄等方面，發(fā)現(xiàn)我院衛(wèi)生應(yīng)急管理工作總體較好，但仍存在個(gè)別衛(wèi)生應(yīng)急物資儲(chǔ)備不足、衛(wèi)生應(yīng)急演練效果不佳等問題，需要進(jìn)一步加強(qiáng)管理。（六）財(cái)務(wù)管理1.財(cái)務(wù)制度執(zhí)行情況：我院嚴(yán)格執(zhí)行財(cái)務(wù)管理制度，加強(qiáng)財(cái)務(wù)管理和監(jiān)督。通過檢查財(cái)務(wù)憑證、財(cái)務(wù)報(bào)表等方面，發(fā)現(xiàn)我院財(cái)務(wù)制度執(zhí)行情況總體較好，但仍存在個(gè)別財(cái)務(wù)憑證填寫不規(guī)范、財(cái)務(wù)報(bào)表編制不及時(shí)等問題，需要進(jìn)一步加強(qiáng)管理。2.預(yù)算管理：我院加強(qiáng)預(yù)算管理，嚴(yán)格執(zhí)行預(yù)算編制、審批、執(zhí)行和調(diào)整等程序。通過檢查預(yù)算編制資料、預(yù)算執(zhí)行情況等方面，發(fā)現(xiàn)我院預(yù)算管理工作總體較好，但仍存在個(gè)別預(yù)算編制不合理、預(yù)算執(zhí)行進(jìn)度緩慢等問題，需要進(jìn)一步加強(qiáng)管理。3.資產(chǎn)管理：我院加強(qiáng)資產(chǎn)管理，建立了資產(chǎn)管理制度，定期開展資產(chǎn)清查和盤點(diǎn)工作。通過檢查資產(chǎn)清查記錄、資產(chǎn)盤點(diǎn)報(bào)告等方面，發(fā)現(xiàn)我院資產(chǎn)管理工作總體較好，但仍存在個(gè)別資產(chǎn)登記不及時(shí)、資產(chǎn)損壞丟失未及時(shí)處理等問題，需要進(jìn)一步加強(qiáng)管理。四、存在的問題及整改措施（一）存在的問題1.醫(yī)療質(zhì)量管理方面：部分醫(yī)務(wù)人員對(duì)醫(yī)療核心制度的認(rèn)識(shí)不夠深刻，執(zhí)行不夠嚴(yán)格；病歷書寫、查房記錄等醫(yī)療文書存在不規(guī)范現(xiàn)象；疑難病癥的診斷和治療能力有待提高。2.護(hù)理管理方面：個(gè)別護(hù)士的業(yè)務(wù)水平和操作技能有待提高；護(hù)理文書書寫和病房管理存在一些問題；年輕護(hù)士缺乏臨床經(jīng)驗(yàn)。3.醫(yī)院感染管理方面：部分科室對(duì)醫(yī)院感染管理制度的執(zhí)行不夠嚴(yán)格；重點(diǎn)部門的布局和消毒滅菌效果監(jiān)測(cè)存在一些問題；醫(yī)院感染病例報(bào)告不及時(shí)。4.藥事管理方面：藥品采購計(jì)劃和庫存管理不夠合理；處方書寫和藥品不良反應(yīng)報(bào)告存在一些問題；藥房管理存在一些不規(guī)范現(xiàn)象。5.公共衛(wèi)生服務(wù)方面：部分基本公共衛(wèi)生服務(wù)項(xiàng)目工作進(jìn)度緩慢，服務(wù)質(zhì)量不高；重大公共衛(wèi)生服務(wù)項(xiàng)目宣傳不到位，資金使用不規(guī)范；衛(wèi)生應(yīng)急物資儲(chǔ)備不足，演練效果不佳。6.財(cái)務(wù)管理方面：財(cái)務(wù)憑證填寫和報(bào)表編制存在一些不規(guī)范現(xiàn)象；預(yù)算編制和執(zhí)行存在一些問題；資產(chǎn)管理存在一些漏洞。（二）整改措施1.加強(qiáng)醫(yī)療質(zhì)量管理：加強(qiáng)醫(yī)務(wù)人員的培訓(xùn)和教育，提高對(duì)醫(yī)療核心制度的認(rèn)識(shí)和執(zhí)行能力；規(guī)范病歷書寫和查房記錄等醫(yī)療文書；加強(qiáng)與上級(jí)醫(yī)院的合作與交流，提高疑難病癥的診斷和治療能力。2.加強(qiáng)護(hù)理管理：加強(qiáng)護(hù)士的業(yè)務(wù)培訓(xùn)和技能考核，提高護(hù)士的業(yè)務(wù)水平和操作技能；規(guī)范護(hù)理文書書寫和病房管理；加強(qiáng)對(duì)年輕護(hù)士的帶教和指導(dǎo)，提高其臨床經(jīng)驗(yàn)。3.加強(qiáng)醫(yī)院感染管理：加強(qiáng)對(duì)醫(yī)院感染管理制度的宣傳和培訓(xùn)，提高各科室對(duì)醫(yī)院感染管理工作的重視程度；優(yōu)化重點(diǎn)部門的布局，加強(qiáng)消毒滅菌效果監(jiān)測(cè)；建立健全醫(yī)院感染病例報(bào)告制度，及時(shí)報(bào)告醫(yī)院感染病例。4.加強(qiáng)藥事管理：合理制定藥品采購計(jì)劃，加強(qiáng)藥品庫存管理；規(guī)范處方書寫和藥品不良反應(yīng)報(bào)告；加強(qiáng)藥房管理，保持藥房整潔、有序。5.加強(qiáng)公共衛(wèi)生服務(wù)管理：加強(qiáng)對(duì)基本公共衛(wèi)生服務(wù)項(xiàng)目的組織和協(xié)調(diào)，加快工作進(jìn)度，提高服務(wù)質(zhì)量；加大對(duì)重大公共衛(wèi)生服務(wù)項(xiàng)目的宣傳力度，規(guī)范資金使用；增加衛(wèi)生應(yīng)急物資儲(chǔ)備，提高衛(wèi)生應(yīng)急演練效果。6.加強(qiáng)財(cái)務(wù)管理：加強(qiáng)對(duì)財(cái)務(wù)人員的培訓(xùn)和教育，提高財(cái)務(wù)人員的業(yè)務(wù)水平和責(zé)任意識(shí)；規(guī)范財(cái)務(wù)憑證填寫和報(bào)表編制；加強(qiáng)預(yù)算管理，合理編制預(yù)算，嚴(yán)格執(zhí)行預(yù)算；加強(qiáng)資產(chǎn)管理，建立健全資產(chǎn)管理制度，定期開展資產(chǎn)清查和盤點(diǎn)工作。五、下一步工作計(jì)劃（一）持續(xù)加強(qiáng)醫(yī)療質(zhì)量管理1.定期組織醫(yī)務(wù)人員參加業(yè)務(wù)培訓(xùn)和學(xué)術(shù)交流活動(dòng)，不斷更新知識(shí)，提高業(yè)務(wù)水平。2.加強(qiáng)對(duì)醫(yī)療文書的質(zhì)量控制，定期開展病歷點(diǎn)評(píng)和分析，提高病歷書寫質(zhì)量。3.建立健全醫(yī)療質(zhì)量考核機(jī)制，將醫(yī)療質(zhì)量與醫(yī)務(wù)人員的績(jī)效考核掛鉤，充分調(diào)動(dòng)醫(yī)務(wù)人員的積極性和主動(dòng)性。（二）進(jìn)一步提高護(hù)理服務(wù)水平1.加強(qiáng)護(hù)理人員的職業(yè)道德教育，提高護(hù)理人員的服務(wù)意識(shí)和責(zé)任感。2.開展護(hù)理技能競(jìng)賽和服務(wù)明星評(píng)選活動(dòng)，激發(fā)護(hù)理人員的工作熱情和創(chuàng)新精神。3.加強(qiáng)與患者的溝通和交流，了解患者的需求和意見，及時(shí)改進(jìn)護(hù)理服務(wù)。（三）強(qiáng)化醫(yī)院感染管理1.加大對(duì)醫(yī)院感染管理工作的投入，改善醫(yī)院感染防控設(shè)施和條件。2.加強(qiáng)對(duì)醫(yī)院感染監(jiān)測(cè)數(shù)據(jù)的分析和利用，及時(shí)發(fā)現(xiàn)醫(yī)院感染隱患，采取有效的防控措施。3.定期組織醫(yī)院感染管理知識(shí)培訓(xùn)和考核，提高醫(yī)務(wù)人員的醫(yī)院感染防控意識(shí)和能力。（四）規(guī)范藥事管理工作1.加強(qiáng)與藥品供應(yīng)商的合作與溝通，確保藥品的質(zhì)量和供應(yīng)。2.進(jìn)一步完善藥品處方點(diǎn)評(píng)制度，加強(qiáng)對(duì)不合理用藥的干預(yù)和管理。3.加強(qiáng)對(duì)藥房工作人員的培訓(xùn)和管理，提高藥房的服務(wù)質(zhì)量和工作效率。（五）提升公共衛(wèi)生服務(wù)質(zhì)量1.加大對(duì)基本公共衛(wèi)生服務(wù)項(xiàng)目的宣傳力度，提高居民的知曉率和參與率。2.加強(qiáng)對(duì)公共衛(wèi)生服務(wù)人員的培訓(xùn)和考核，提高公共衛(wèi)生服務(wù)的專業(yè)水平和服務(wù)質(zhì)量。3.積極探索公共衛(wèi)生服務(wù)的新模式和新方法，不斷滿足居民的健康需求。（六）加強(qiáng)財(cái)務(wù)管理和監(jiān)督1.建立健全財(cái)務(wù)管理制度，加強(qiáng)對(duì)財(cái)務(wù)收支的管理和監(jiān)督。2.加強(qiáng)對(duì)預(yù)算執(zhí)行情況的跟蹤和分析，及