關于2025年年醫(yī)療機構依法執(zhí)業(yè)自查報告2025年，為進一步加強醫(yī)療機構依法執(zhí)業(yè)管理，規(guī)范醫(yī)療服務行為，保障醫(yī)療質量和醫(yī)療安全，維護人民群眾健康權益，我院依據相關法律法規(guī)和政策要求，認真組織開展了全面深入的依法執(zhí)業(yè)自查工作?，F(xiàn)將自查情況詳細報告如下：一、自查工作基本情況為確保自查工作取得實效，我院高度重視，成立了以院長為組長，各相關職能科室負責人和臨床科室主任為成員的依法執(zhí)業(yè)自查工作領導小組。領導小組下設辦公室，負責自查工作的組織協(xié)調、督促指導和資料收集整理等工作。制定了詳細的自查工作方案，明確了自查范圍、內容、方法和步驟，確保自查工作有序進行。自查工作采用科室自查與醫(yī)院抽查相結合、全面檢查與重點檢查相結合的方式。各科室首先進行了全面自查，對本科室依法執(zhí)業(yè)情況進行了認真梳理和總結，查找存在的問題和不足，并形成了自查報告。在此基礎上，醫(yī)院自查工作領導小組對各科室的自查情況進行了抽查，重點檢查了醫(yī)療質量安全、醫(yī)療文書書寫、藥事管理、院感防控等方面的工作。同時，對醫(yī)院近年來的投訴、糾紛、醫(yī)療事故等情況進行了分析，查找可能存在的依法執(zhí)業(yè)風險點。二、依法執(zhí)業(yè)情況（一）執(zhí)業(yè)登記與診療科目醫(yī)院嚴格按照《醫(yī)療機構管理條例》及其實施細則的規(guī)定，依法進行執(zhí)業(yè)登記，取得了《醫(yī)療機構執(zhí)業(yè)許可證》，并按照核準登記的診療科目開展診療活動。診療科目設置合理，符合醫(yī)院的功能定位和發(fā)展規(guī)劃。定期對診療科目進行梳理和評估，根據醫(yī)院實際情況和患者需求，及時調整和新增診療科目，并按規(guī)定辦理相關手續(xù)。目前，醫(yī)院的診療科目涵蓋了內科、外科、婦產科、兒科、眼科、口腔科、皮膚科、中醫(yī)科等多個專業(yè)領域，能夠為患者提供較為全面的醫(yī)療服務。（二）人員資質與執(zhí)業(yè)行為1.人員資質：醫(yī)院現(xiàn)有衛(wèi)生技術人員[X]名，其中醫(yī)師[X]名，護士[X]名，醫(yī)技人員[X]名。所有衛(wèi)生技術人員均具備相應的執(zhí)業(yè)資格證書，且注冊在本醫(yī)療機構。定期對衛(wèi)生技術人員的執(zhí)業(yè)資格進行審核和校驗，確保其執(zhí)業(yè)資格合法有效。加強對新進人員的資質審查，嚴格把關，杜絕不具備執(zhí)業(yè)資格的人員從事診療活動。2.執(zhí)業(yè)行為：嚴格執(zhí)行醫(yī)師定期考核制度，加強對醫(yī)師執(zhí)業(yè)行為的監(jiān)督和管理。醫(yī)師在執(zhí)業(yè)過程中，嚴格遵守醫(yī)療衛(wèi)生管理法律、法規(guī)、規(guī)章和診療護理規(guī)范、常規(guī)，依法執(zhí)業(yè)，規(guī)范行醫(yī)。嚴格執(zhí)行首診負責制、三級醫(yī)師查房制度、疑難病例討論制度、會診制度等核心醫(yī)療制度，確保醫(yī)療質量和醫(yī)療安全。加強對護士執(zhí)業(yè)行為的管理，護士嚴格按照《護士條例》的規(guī)定進行執(zhí)業(yè)，認真執(zhí)行查對制度和醫(yī)囑執(zhí)行制度，確保護理工作的準確性和安全性。（三）醫(yī)療技術臨床應用管理1.制度建設：建立健全了醫(yī)療技術臨床應用管理制度，制定了《醫(yī)療技術臨床應用管理辦法》《新技術、新項目準入管理制度》等相關制度，明確了醫(yī)療技術臨床應用的管理流程和審批權限。成立了醫(yī)療技術臨床應用管理委員會，負責對醫(yī)療技術臨床應用進行評估、審核和監(jiān)管。2.技術準入：嚴格執(zhí)行醫(yī)療技術臨床應用準入制度，對開展的醫(yī)療技術進行分類管理。對于限制類醫(yī)療技術，按照規(guī)定向省級衛(wèi)生行政部門進行備案，并嚴格按照備案要求開展臨床應用。對于新技術、新項目，嚴格進行論證和評估，經醫(yī)院醫(yī)療技術臨床應用管理委員會審核通過后，方可開展臨床應用。同時，加強對醫(yī)療技術臨床應用的監(jiān)測和評估，及時發(fā)現(xiàn)和處理技術應用過程中出現(xiàn)的問題。3.人員培訓：加強對醫(yī)療技術相關人員的培訓和考核，確保其具備相應的技術能力和水平。定期組織開展醫(yī)療技術培訓和學術交流活動，邀請專家進行授課和指導，不斷提高醫(yī)務人員的技術水平和業(yè)務能力。（四）醫(yī)療質量與安全管理1.質量控制體系：建立了完善的醫(yī)療質量控制體系，成立了醫(yī)療質量管理委員會、藥事管理與藥物治療學委員會、醫(yī)院感染管理委員會等多個質量控制組織，負責對醫(yī)療質量、藥事管理、醫(yī)院感染等方面的工作進行監(jiān)督和管理。制定了各科室、各專業(yè)的質量控制指標和考核標準，定期對醫(yī)療質量進行檢查和評估，及時發(fā)現(xiàn)和解決存在的問題。2.醫(yī)療安全管理：加強醫(yī)療安全管理，建立了醫(yī)療安全事件報告制度和預警機制。對醫(yī)療糾紛、醫(yī)療事故等醫(yī)療安全事件進行及時報告和處理，分析事件原因，總結經驗教訓，采取針對性的防范措施，防止類似事件的再次發(fā)生。加強對重點科室、重點環(huán)節(jié)的醫(yī)療安全管理，如手術室、重癥監(jiān)護室、急診科等，嚴格執(zhí)行相關操作規(guī)程和管理制度，確保醫(yī)療安全。3.醫(yī)療文書管理：重視醫(yī)療文書書寫質量，制定了《醫(yī)療文書書寫規(guī)范》和《醫(yī)療文書管理制度》，加強對醫(yī)療文書書寫的培訓和指導。定期對醫(yī)療文書進行檢查和評比，對書寫質量高的醫(yī)療文書進行表彰和獎勵，對存在問題的醫(yī)療文書進行整改和處罰。通過不斷加強醫(yī)療文書管理，提高了醫(yī)療文書的書寫質量和規(guī)范性。（五）藥事管理1.制度建設：建立健全了藥事管理制度，制定了《藥品采購管理制度》《藥品儲存管理制度》《藥品調配管理制度》《藥品不良反應監(jiān)測制度》等相關制度，明確了藥事管理的工作流程和各部門的職責。成立了藥事管理與藥物治療學委員會，負責對醫(yī)院藥事管理工作進行指導、監(jiān)督和管理。2.藥品采購與供應：嚴格執(zhí)行藥品集中采購制度，按照規(guī)定從合法的藥品生產企業(yè)或藥品經營企業(yè)采購藥品。加強對藥品采購渠道的管理，確保藥品質量安全。建立了藥品庫存管理制度，合理控制藥品庫存數量，保證藥品的及時供應。定期對藥品進行盤點和質量檢查，及時處理過期、變質藥品。3.藥品使用管理：加強對藥品使用的管理，嚴格執(zhí)行處方審核制度和醫(yī)囑執(zhí)行制度。醫(yī)師開具處方時，嚴格按照《處方管理辦法》的規(guī)定進行開具，確保處方的合理性和規(guī)范性。藥師在調配處方時，認真審核處方內容，對不合理處方及時與醫(yī)師溝通，確?；颊哂盟幇踩?。加強對藥品不良反應的監(jiān)測和報告，及時發(fā)現(xiàn)和處理藥品不良反應事件。（六）醫(yī)院感染管理1.制度建設：建立健全了醫(yī)院感染管理制度，制定了《醫(yī)院感染管理辦法》《消毒隔離制度》《醫(yī)院感染監(jiān)測制度》等相關制度，明確了醫(yī)院感染管理的工作流程和各部門的職責。成立了醫(yī)院感染管理委員會，負責對醫(yī)院感染管理工作進行指導、監(jiān)督和管理。2.消毒隔離：加強對消毒隔離工作的管理，嚴格執(zhí)行消毒技術規(guī)范和操作規(guī)程。定期對消毒設備和消毒劑進行檢查和維護，確保消毒效果。加強對重點部門和重點區(qū)域的消毒隔離管理，如手術室、產房、重癥監(jiān)護室等，嚴格執(zhí)行相關消毒隔離制度，防止醫(yī)院感染的發(fā)生。3.醫(yī)療廢物管理：嚴格按照《醫(yī)療廢物管理條例》的規(guī)定，對醫(yī)療廢物進行分類收集、包裝、暫存和轉運。建立了醫(yī)療廢物管理制度和登記臺賬，確保醫(yī)療廢物的來源可追溯、去向可查詢。加強對醫(yī)療廢物收集、轉運人員的培訓和管理，提高其環(huán)保意識和操作技能。（七）醫(yī)療廣告管理嚴格遵守《醫(yī)療廣告管理辦法》的規(guī)定，加強對醫(yī)療廣告的管理。未擅自發(fā)布醫(yī)療廣告，如需發(fā)布醫(yī)療廣告，嚴格按照規(guī)定向衛(wèi)生行政部門和工商行政管理部門申請審批，并按照審批內容進行發(fā)布。醫(yī)療廣告內容真實、合法、健康，不含有虛假、夸大、誤導等內容，不涉及醫(yī)療技術、診療方法、疾病名稱、藥物等方面的宣傳。三、存在的問題與不足（一）依法執(zhí)業(yè)意識有待進一步提高部分醫(yī)務人員對醫(yī)療衛(wèi)生管理法律法規(guī)和規(guī)章的學習不夠深入，依法執(zhí)業(yè)意識淡薄，存在一些不規(guī)范的執(zhí)業(yè)行為。例如，個別醫(yī)師在診療過程中，未嚴格按照診療規(guī)范進行操作；個別護士在護理工作中，未認真執(zhí)行查對制度等。（二）醫(yī)療技術臨床應用管理有待進一步加強雖然醫(yī)院建立了醫(yī)療技術臨床應用管理制度，但在實際執(zhí)行過程中，仍存在一些不足之處。例如，對部分醫(yī)療技術的評估和監(jiān)測不夠及時、全面；對新技術、新項目的跟蹤和管理不夠到位等。（三）醫(yī)療文書書寫質量有待進一步提高部分醫(yī)務人員對醫(yī)療文書書寫的重要性認識不足，醫(yī)療文書書寫存在一些問題。例如，病歷書寫不及時、不完整、不規(guī)范；醫(yī)囑開具不嚴謹、不清晰等。（四）醫(yī)院感染防控工作有待進一步完善醫(yī)院感染防控工作雖然取得了一定的成績，但仍存在一些薄弱環(huán)節(jié)。例如，部分醫(yī)務人員對醫(yī)院感染防控知識的掌握不夠扎實，消毒隔離措施執(zhí)行不夠嚴格；醫(yī)療廢物管理存在一些漏洞等。四、整改措施與下一步工作計劃（一）加強法律法規(guī)培訓，提高依法執(zhí)業(yè)意識1.定期組織醫(yī)務人員開展法律法規(guī)培訓，邀請專家進行授課，系統(tǒng)學習醫(yī)療衛(wèi)生管理法律法規(guī)和規(guī)章，提高醫(yī)務人員的法律素養(yǎng)和依法執(zhí)業(yè)意識。2.加強對醫(yī)務人員的職業(yè)道德教育，引導醫(yī)務人員樹立正確的價值觀和職業(yè)操守，自覺遵守法律法規(guī)和診療規(guī)范。3.建立健全依法執(zhí)業(yè)考核機制，將依法執(zhí)業(yè)情況納入醫(yī)務人員績效考核體系，對違法違規(guī)執(zhí)業(yè)的醫(yī)務人員進行嚴肅處理。（二）強化醫(yī)療技術臨床應用管理1.進一步完善醫(yī)療技術臨床應用管理制度，加強對醫(yī)療技術臨床應用的評估、審核和監(jiān)管。建立健全醫(yī)療技術臨床應用監(jiān)測和評估體系，定期對醫(yī)療技術的安全性、有效性和質量控制情況進行評估和分析。2.加強對新技術、新項目的跟蹤和管理，建立新技術、新項目檔案，定期對其開展情況進行評估和總結。對存在安全隱患或效果不佳的新技術、新項目，及時停止開展。3.加強對醫(yī)療技術相關人員的培訓和考核，提高其技術能力和水平。定期組織開展醫(yī)療技術培訓和學術交流活動，不斷更新醫(yī)務人員的知識和技能。（三）提高醫(yī)療文書書寫質量1.加強對醫(yī)務人員的醫(yī)療文書書寫培訓，組織學習《醫(yī)療文書書寫規(guī)范》和《病歷書寫基本規(guī)范》，提高醫(yī)務人員的書寫能力和水平。2.建立健全醫(yī)療文書質量控制體系，定期對醫(yī)療文書進行檢查和評比。對書寫質量高的醫(yī)療文書進行表彰和獎勵，對存在問題的醫(yī)療文書進行整改和處罰。3.加強對醫(yī)療文書書寫的信息化管理，推廣使用電子病歷系統(tǒng)，提高醫(yī)療文書書寫的效率和規(guī)范性。（四）完善醫(yī)院感染防控工作1.加強對醫(yī)務人員的醫(yī)院感染防控知識培訓，定期組織開展醫(yī)院感染防控知識講座和技能培訓，提高醫(yī)務人員的防控意識和操作技能。2.進一步完善醫(yī)院感染防控管理制度，加強對消毒隔離、醫(yī)療廢物管理等工作的監(jiān)督和檢查。建立健全醫(yī)院感染監(jiān)測和預警機制，及時發(fā)現(xiàn)和處理醫(yī)院感染事件。3.加大對醫(yī)院感染防控工作的投入，改善醫(yī)院感染防控設施和條件。配備必要的消毒設備和防護用品，